wniosek o pożyczkę - Bank Spółdzielczy w Trzebnicy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnegow ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013
WNIOSEK O POśYCZKĘ
dofinansowaną ze środków Dolnośląskiego Funduszu Powierniczego w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013
miejscowość
data
nazwa Wnioskodawcy
siedziba (adres):
telefony
fax
NIP
e-mail
REGON
Prosimy o udzielenie poŜyczki w wysokości:
złotych
z przeznaczeniem na:
na okres:
miesięcy, w tym:
miesięcy karencji w spłacie kapitału
z wypłatą jej na rachunek:
w banku:
której prawnym zabezpieczeniem będzie:
Oświadczenia Wnioskodawcy:
1. Status przedsiębiorstwa – zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str. 8)
Mikroprzedsiębiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
Średnie przedsiębiorstwo
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnegow ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013
2. Oświadczam, Ŝe w przedmiocie objętym finansowaniem wnioskowaną poŜyczką nie nastąpi nakładanie się dofinansowania
przyznawanego
z
Funduszy
Strukturalnych,
innych
funduszy,
programów,
środków
i instrumentów Unii Europejskiej, a takŜe innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej.
3. Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone
w załączonych dokumentach są prawdziwe oraz, Ŝe zapoznałem się z Regulaminem udzielania poŜyczek dofinansowanych ze
środków Dolnośląskiego Funduszu Powierniczego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa
Dolnośląskiego na lata 2007-2013.
4. WyraŜam
zgodę
na
przetwarzanie
i
udostępnianie
danych
przekazanych
w
niniejszym
wniosku
i załączanych do niego dokumentach dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rozpatrywania wniosku o poŜyczkę i
monitorowania poŜyczki dofinansowanej ze środków Dolnośląskiego Funduszu Powierniczego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz 926 z późn. zmianami);
5. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania
upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami oraz nie jestem w trudnej sytuacji, w rozumieniu Wytycznych
Wspólnoty dotyczących pomocy państwa w celu ratowania restrukturyzacji przedsiębiorstw w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 244/2
z 01.10.2004).
6. Nie ciąŜy na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem
oraz ze wspólnym rynkiem
7. Jestem osobą fizyczną/osobą prawną/ jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną
zarejestrowaną posiadającą siedzibę i/lub prowadzącą działalność gospodarczą na terenie województwa dolnośląskiego,
8. Nie jestem wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania
art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis.
9. UpowaŜniam Bank Spółdzielczy w Trzebnicy do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych
dokumentach.
10. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Trzebnicy z siedzibą w Trzebnicy, przy ul. Prusickiej 1, Ŝe:
1)
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2)
dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Trzebnicy w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i
realizacji umowy o udzielenie kredytu, a takŜe w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych
osobowych;
3)
Bank Spółdzielczy w Trzebnicy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych
przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Trzebnicy będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego
administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających
dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust.
4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4)
przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych;
5)
podanie danych jest dobrowolne.
11. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upowaŜniam Bank Spółdzielczy w Trzebnicy do wystąpienia bezpośrednio lub za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676
Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
12. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Trzebnicy z
siedzibą w Trzebnicy przy ul. Prusickiej 1 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, a dotyczących mnie informacji
oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku skutkującego
podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Trzebnicy czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ 2 lata od dnia otrzymania przez
Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz
innych ustaw.
13. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Trzebnicy w celu reklamy
produktów i usług Banku.
14. UpowaŜniam Bank Spółdzielczy w Trzebnicy do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o
ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i
załączonych dokumentach.
15. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, Ŝe informacje podane w tym
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej
transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich
ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.),
oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do
wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
Data wpływu do BS Trzebnica:
...............................
Wniosek przyjął: ..........................
...................................................................
(pieczęć i podpis Wnioskodawcy)