docPolityka Zdrowotna - Krajowy Instytut Ubezpieczeń
download 
Reklamacja Transkrypt
Polityka Zdrowotna - Krajowy Instytut Ubezpieczeń
Polityka Zdrowotna Tom II grudzień 2004 Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia < 72345682 > I część konferencji Miedzeszyn, 29-30.06.2004 II część konferencji Augustów, 16-17.09.2004 Cykl czterech konferencji: POWODZENIE REFORMY SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE - WARUNKI KONIECZNE UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI KRAJOWY INSTYTUT UBEZPIECZEŃ Cykl czterech konferencji pod patronatem J. M. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. n. med. Andrzeja Lewińskiego Część I 29-30 czerwca 2004 Finansowanie świadczeń. Rola procedur i standardów medycznych w konstrukcji koszyka świadczeń. HOTEL BOSS - Miedzeszyn Cześć III 29-30 listopada 2004 Status, rola i miejsce świadczeniodawców na rynku ochrony zdrowia – obecnie i w przyszłości. PAŁAC LUBOMIRSKICH (sale Business Centre Club) Pl. Żelaznej Bramy 10 - Warszawa Część II 16-17 września 2004 Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia. HOTEL WARSZAWA - Augustów Cześć IV 20-21 stycznia 2005 Racjonalne gospodarowanie lekami. HOTEL LITWOR - Zakopane Szczegółowe informacje na temat konferencji znajdują się na stronie: www.kiu.pl i www.umed.lodz.pl Organizacja konferencji Elżbieta Jarmusz tel. (48)(22) 628 99 30, 0501 727 108 [email protected] Marta Fryszer tel. (48)(22) 628 99 26, 0501 727 105 [email protected] III część konferencji Dane teleadresowe Krajowy Instytut Ubezpieczeń ul. E. Plater 9/11, 00-669 Warszawa fax: (48)(22) 628 99 31 strona internetowa: www.kiu.pl - 29-30 listopada 2004 PAŁAC LUBOMIRSKICH W WARSZAWIE Polityka Zdrowotna Tom II grudzień 2004 Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia Adresy do korespondencji: 1) 00–669 Warszawa, ul. E. Plater 9/11 III p., tel. (022) 628 99 30, fax. (022) 628 99 31, e-mail: [email protected] 2) 90–131 Łódź, ul. Lindley’a 6 © Copyrihgt by Instytut Polityki Ochrony Zdrowia, Warszawa 2004 Adresy Wydawcy: 1) 00–669 Warszawa, ul. E. Plater 9/11 III p., tel. (022) 628 99 30, fax. (022) 628 99 31, e-mail: [email protected] 2) 90–131 Łódź, ul. Lindley’a 6 Wydawnictwo: Krajowy Instytut Ubezpieczeń 00-669 Warszawa, ul. Emilii Plater 9/11 tel.: (22) 628 99 30; fax.: (22) 628 99 31 e-mail: [email protected]; www.kiu.pl ISBN 83-918642-0-0 Druk i oprawa: MWM Zakład Poligraficzny 05-077 Wesoła / Stara Miłosna ul. Gościniec 132 tel. (22) 773 19 47; fax (22) 733 29 17 Projekt graficzny oraz skład DTP: Krzysztof Krawczyk Redakcja techniczna: E. Jarmusz, A. Barcikowska, A. Zmysłowska Nakład do 5000 egz. 4 Spis treści Słowo wstępne - o potrzebie ubezpieczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia .... Romuald Holly, Andrzej Lewiński 7 Ubezpieczenia w polityce zdrowotnej i systemie ochrony zdrowia .......................................... Romuald Holly 9 Uwarunkowania zastosowania rozwiązań ubezpieczeniowych w polityce zdrowotnej ................. Tadeusz Szumlicz, Barbara Więckowska 13 Ubezpieczenie zdrowotne w świetle przyjętej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych .................................................................................... Wiktor Masłowski 21 Główne bariery rozwoju ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce .................................................. Ryszard Pukała 25 Metody oceny stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych ............................................................. Paweł Goryński, Bogdan Wojtyniak 31 Zróżnicowanie wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia ................................... Alina Baran 41 Model portfela ubezpieczeń zdrowotnych .......................................................................... Grzegorz Brenda 51 Kształtowanie produktu ubezpieczenia zdrowotnego ............................................................ Krzysztof Łyskawa, Magdalena Osak 55 Rozwój produktów ubezpieczeniowych w zakresie ochrony zdrowia w Europie i w Polsce ........... Xenia Kruszewska 63 Komercyjne, uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne, chorobowe, wypadkowe i medyczne w Unii Europejskiej i innych, wybranych krajach ..................................................................... Jacek Michalak 67 Przygotowanie zakładów lecznictwa uzdrowiskowego do współpracy z krajowymi i zagranicznymi ubezpieczycielami w aspekcie kontraktowania świadczeń zdrowotnych .............................. Krystyna Radecka 73 Model ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej – case study ....... Adam H. Pustelnik 77 Rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce oraz sprawowany nad nim nadzór .......... Robert Stachura 85 Nadzór nad prywatnymi ubezpieczeniami chorobowymi ....................................................... Marcin Kawiński 89 ANEKS - tezy wystąpień konferencyjnych .......................................................................... 93 Zasady konstrukcji produktu ubezpieczenia zdrowotnego ................................................. Andrzej Sośnierz 95 Ubezpieczenia wzajemne w systemie ochrony zdrowia ..................................................... Krzysztof Kuszewski 97 Założenia ubezpieczeń pielęgnacyjnych ......................................................................... Andrzej Koronkiewicz 99 Model dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia ............ Romuald Holly 101 AN ATTEMPT TO THE RATIONALIZATION OF THE POLISH HEALTH POLICY (RESUME OF THE „HEALTH POLICY”, VOLUMES № 1 AND № 2)........................................................................................... Jacek Michalak 105 Nasi autorzy .................................................................................................................. 112 Polityka Zdrowotna grudzień 2/2004 5 Contents Introduction – About the need for health insurance in the Polish health care system ................ Romuald Holly, Andrzej Lewiński 7 Insurance in health policy and in the health care system ...................................................... Romuald Holly 9 Circumstances for implementation of insurance solutions in health policy ............................... Tadeusz Szumlicz, Barbara Więckowska 13 An attempt to define the basket of medical services in the Act on health care services financed from public funds ........................................................................................................... Wiktor Masłowski 21 The main barriers for development of health insurance in Poland .......................................... Ryszard Pukała 25 Methods for assessment of health condition and health needs .............................................. Paweł Goryński, Bogdan Wojtyniak 31 Differentiation of households expenses on health care ......................................................... Alina Baran 41 The model of health insurance portfolio ............................................................................ Grzegorz Brenda 51 Formation of health insurance product ............................................................................... Krzysztof Łyskawa, Magdalena Osak 55 Development of insurance products in health care in Europe and Poland ................................ Xenia Kruszewska 63 Commercial, supplementary health, sickness, accident and medical insurance in the European Union and other, selected countries ................................................................................... Jacek Michalak 67 Preparation of health resorts for cooperation with national and foreign insurers in health services ... Krystyna Radecka 73 Model of insuring the Public Health Care Unit – case study ................................................... Adam H. Pustelnik 77 Market of private health insurance in Poland and conducted supervision ................................. Robert Stachura 85 Supervision over private sickness insurance ....................................................................... Marcin Kawiński 89 ANNEX – summaries of speaches ...................................................................................... 93 Principles for health insurance product formation ............................................................ Andrzej Sośnierz 95 Mutual insurance in the health care system ................................................................... Krzysztof Kuszewski 97 Assumptions for long-term care insurance ..................................................................... Andrzej Koronkiewicz 99 Model of supplemetary health insurance for the Polish health care system ......................... Romuald Holly 101 AN ATTEMPT TO THE RATIONALIZATION OF THE POLISH HEALTH POLICY (RESUME OF THE „HEALTH POLICY”, VOLUMES № 1 AND № 2)............................................................................................ Jacek Michalak 105 Our authors ................................................................................................................... 112 6 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 SŁOWO WSTĘPNE – O POTRZEBIE UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W POLSKIM SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA Romuald Holly, Andrzej Lewiński Drugi tom „Polityki Zdrowotnej” poświęcamy zagadnieniu ubezpieczeń zdrowotnych, które wyodrębniliśmy jako jedną z czterech kluczowych kwestii warunkujących efektywność wprowadzanych zmian w zakresie racjonalizowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Dobroczynny wpływ ubezpieczeń na efektywność każdego systemu ochrony zdrowia uznaje się już za prawdę tak oczywistą, iż poświęcenie tej kwestii ogólnopolskiej konferencji, na której najbardziej autorytatywni specjaliści tezę tę potwierdzają i na różne sposoby uzasadniają, można by uznać za przejaw zbędnej, scjentystycznej maniery. Można by, gdyby nasza polityka zdrowotna umożliwiała już włączenie ubezpieczeń do praktyki ochrony zdrowia. Niestety, rola ubezpieczeń w systemie ochrony zdrowia wciąż nie jest dostatecznie jednoznaczna... Co gorsza, okazuje się, że brak nam nawet racjonalnych przesłanek i argumentów, by postulaty nasze właściwie formułować i zasadnie bronić. Czy przede wszystkim potrzebujemy ubezpieczeń uzupełniających, komplementarnych, ponadpodstawowych, ponadstandardowych, o charakterze komercyjnym, wzajemnościowym...? Co naprawdę znaczą te terminy, którymi tak chętnie i tak często szermują politycy, naukowcy, rozmaici eksperci, a nade wszystko – praktycy. A może należałoby przekształcić całą powszechną ochronę zdrowia w system faktycznie, a nie tylko z nazwy, ubezpieczeniowy? Celem naszej konferencji, z której najważniejsze teksty wystąpień zamieszczone zostały w niniejszym tomie, nie było – podobnie zresztą jak i konferencji poprzedniej – ogłoszenie jedynego remedium na problem chronicznych niedostatków naszego systemu ochrony zdrowia. Staraliśmy się raczej problem ten możliwie głęboko i wieloaspektowo zdiagnozować, niż silić się na jego „ostateczne rozwiązanie”. Zaproszeni prelegenci prezentowali nierzadko krańcowo odmienne stanowiska, prowokujące różnorakie niepokoje i wielowątkowe dyskusje. Dzięki temu jednak cel konferencji – odpowiedzi na pytania, jakich ubezpieczeń potrzebujemy, jaką mogą one spełnić rolę w systemie ochrony zdrowia w Polsce, znacznie nam się przybliżyły. Dokonaliśmy w związku z tym przeglądu najważniejszych ryzyk utraty zdrowia, choroby, różnych rodzajów niesprawności oraz przeglądu kryteriów systematyzowania i kwalifikowania tych ryzyk. Rozważaniom tym towarzyszył wątek refleksji nad sposobami efektywnego zarządzania owymi ryzykami, nad metodami skutecznego ich neutralizowania. W tym właśnie kontekście rozważana była rola ubezpieczenia, jako jednego z najbardziej skutecznych instrumentów zarządzania ryzykami zdrowotnymi, a zarazem jednego z najbardziej właściwych sposobów uprawiania polityki zdrowotnej. W ramach prowadzonych debat dokonaliśmy też przeglądu potrzeb i oczekiwań społecznych związanych z ochroną zdrowia – z punktu widzenia różnych metod i procedur pozyskiwania, gromadzenia i opracowywania danych na ten temat. Dzięki temu, konfrontując wyniki analiz systematycznie prowadzonych zarówno przez GUS, jak i ośrodki badania opinii publicznej, próbowaliśmy formułować przewidywania odnośnie do skali i charakteru ryzyk „zdrowotnych”, jak też ryzyk związanych z działalnością służb medycznych. Zastanawialiśmy się przy tym w jaki sposób wygospodarować środki gwarantujące ciągłość i właściwy standard pracy tym służbom, w tym szczególnie szpitalom, a również jak je chronić przed nieuchronną, rosnącą lawiną Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 7 roszczeń. Wprawdzie odsetek pacjentów, doznających uszczerbku na zdrowiu w wyniku pobytu w szpitalach w krajach europejskich pozostaje na mniej więcej stałym poziomie 3-4 %, to jednak tylko na przestrzeni poprzedniego dziesięciolecia, liczba lekarzy, do których skierowane zostały roszczenia, wzrosła 13-krotnie, zaś kwota zasądzanych odszkodowań – prawie 1000 %. Niestety, aktualna oferta usług ubezpieczeniowych, jakie mogłyby świadczyć polskie zakłady ubezpieczeń, okazuje się daleko niewystarczająca w stosunku do obecnych, realnych potrzeb i przewidywanych w najbliższej przyszłości oczekiwań, zarówno pacjentów (świadczeniobiorców) jak i świadczeniodawców tworzących strukturę organizacyjną podmiotów systemu ochrony zdrowia. Okazało się zatem, że włączenie ubezpieczeń do tego systemu nie jest jedynie kwestią dobrej woli ustawodawcy. Utwierdziliśmy się też w przekonaniu, że obecna sytuacja społeczna, polityczna, a nade wszystko ekonomiczna Polski, poniekąd „skazuje” nas na trwanie przy obecnym, opiekuńczo-zaopatrzeniowym systemie ochrony zdrowia. Jest to zatem stanowisko z wyboru negatywnego. Przyjmując je, z tym większą determinacją obstajemy przy tezie o pilnej konieczności racjonalizowania tego systemu poprzez przebudowę jego struktury i wprowadzenie doń mechanizmów istotnie poprawiających jego wydolność. Najprościej i z największym pożytkiem mogłoby to nastąpić właśnie poprzez dołączenie do obecnego systemu opiekuńczo-zaopatrzeniowego modułu ubezpieczeniowego. Tym samym zostałby przekształcony w system o charakterze opiekuńczo-zaopatrzeniowo-ubezpieczeniowym, tj. w taki system, jakie funkcjonują w większości krajów na świecie. Patroni medialni III części konferencji (Pałac Lubomirskich - Warszawa 29-30 listopada 2004) Sponsorzy II części konferencji (Augustów 16-17 września 2004) Romuald Holly, Andrzej Lewiński 8 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 UBEZPIECZENIA W POLITYCE ZDROWOTNEJ I SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA Romuald Holly Zawarte w tytule pytanie w istocie dotyczy fundamentów polskiej polityki zdrowotnej i wynikającego stąd sposobu powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego. Albowiem rola i miejsce ubezpieczeń w polityce zdrowotnej, wynikają z odpowiedzi na pytania nie tylko o charakter tej polityki czy jej sposób uprawiania, ale wręcz o jej imponderabilia, o najgłębszy sens podstawowych wartości, z których się wywodzi i które urzeczywistnia w praktyce życia społecznego. To właśnie owe wartości (zresztą niejednoznaczne już ze swej natury, jak na przykład zbiór kategorii pojęciowych określanych mianem humanistycznych), różnorodnie interpretowane, stają się fundamentem idei, założeń i argumentacji za przyjęciem określonej polityki zdrowotnej i wynikających z niej systemowych rozwiązań powszechnej ochrony zdrowia. Ostra polaryzacja poglądów i stanowisk w tym zakresie od lat stymuluje spory toczone zarówno przez naukowców jak też polityków i ich ekspertów. Co gorsza, spory te i wielowątkowe dyskusje istotnie uwikłane są w niejednoznaczności stosowanych przez adwersarzy terminów i kategorii pojęciowych. W szczególności dotyczy to kategorii pojęciowej, jaką jest ubezpieczenie, najczęściej wykorzystywane przez polityków jako uniwersalny wytrych lub co najmniej nadużywane (prawdopodobnie głównie ze względu na wyraźnie pozytywne w odczuciu społecznym zabarwienie emocjonalne tego terminu). Biorąc pod uwagę najważniejsze cele polityki zdrowotnej, które stanowią o sensie jej uprawiania, zarówno te rekomendowane w opracowaniach WHO, jak też artykułowane na inne sposoby1, można przyjąć, że jej główną powinnością jest organizowanie powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego. Zabezpieczenie, w tym rozumieniu, jest systemem pakietów świadczeń na rzecz poszczególnych grup i kategorii społecznych (środowiskowych, zawodowych, wiekowych...) w przypadku, gdy ich członkowie znajdą się w określonym położeniu (stanie, sytuacji), uznanym przez ustawodawcę, jako uprawniający do owych świadczeń. Ubezpieczenie natomiast jest zawsze od skutków powstałych w wyniku określonego, na ogół niepożądanego zdarzenia, sytuacji, stanu. Dzięki ubezpieczeniu otrzymujemy rekompensatę (najczęściej finansową) za poniesione szkody/straty i/ lub świadczenia kompensujące negatywne skutki utraty zdrowia, niepożądanego stanu lub sytuacji, w jakiej znaleźliśmy się. Ubezpieczenie zdrowotne może być zatem istotnym elementem zabezpieczenia. Powstaje tym samym pytanie, jakie winno być to ubezpieczenie, by możliwie najlepiej służyło (stanowiło możliwie skuteczną formę) zabezpieczenia przed ryzykiem choroby, utraty zdrowia, sprawności psychofizycznej i wszystkimi, wynikającymi stąd niepożądanymi skutkami. Jak już wspomniano, rola i miejsce ubezpieczeń w systemie Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 9 ochrony zdrowia w ogromnym stopniu jest pochodną wciąż gorącej dyskusji o imponderabilia i sposób uprawiania polityki zdrowotnej. Czy świadomie, planowo sterować zabezpieczeniem zdrowotnym czy, innymi słowy, zarządzać ryzykami zdrowotnymi wedle kryteriów społeczno-ekonomicznych, a de facto politycznych, czy też rolę stymulatora procesów kompensowania skutków realizowania się ryzyk zdrowotnych pozostawić wolnemu rynkowi. Dylemat ten dotyczy zresztą nie tylko naszego kraju, aczkolwiek chyba tylko w Polsce, tak ważny instrument uprawiania polityki zdrowotnej, jaki stanowią ubezpieczenia, jest wykorzystywany tak marginalnie. Ubezpieczenia zdrowotne są elementem polityki zdrowotnej. Zatem ich los w pełni zależy od polityki zdrowotnej, a konkretnie – był i jest dosłownie „w rękach” polityków. Co z tego wynikało i wynika – każdy widzi. Co gorsza, za pozostawieniem ich wyłącznie w tych rękach przemawiają również niektóre autorytety. Umacnia się tym samym w doktrynie polskiej polityki zdrowotnej dominujący pogląd, że sterowanie ochroną zdrowia (zarządzanie społecznym ryzykiem utraty zdrowia) jest domeną polityki i polityków, zaś naukowcy i eksperci winni ustawiać co najwyżej „kierunkowskazy”, którymi ci politycy winni się kierować. W praktyce jednak owe „kierunkowskazy” zastępuje niczym nie ograniczony przetarg polityczny. W efekcie polityka zdrowotna, nie tylko zresztą w Polsce, stwarza jedynie pozory, że skutecznie kontroluje społeczne ryzyko utraty zdrowia i choroby. Brak efektywnej kontroli wynika głównie z uporczywego ponawiania nieskutecznych prób reformowania niesprawnych z założenia, formalnych, wręcz biurokratycznych mechanizmów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Wiadomo zaś, że jakkolwiek reforma nie przyniesie znaczącej zmiany, tj. nie będzie skuteczna dopóty, dopóki nie zostanie przebudowana struktura całego systemu, choćby przez dołączenie doń nowych modułów istotnie zmie- 10 Polityka Zdrowotna II, niających mechanizmy jego funkcjonowania. Bez wątpienia modułem takim może być właśnie ubezpieczenie. Ubezpieczenie bowiem racjonalizuje i metodycznie usprawnia tę kontrolę, czyni ją bardziej pewną, wiarygodną. Od kilku już lat kilkanaście polskich zakładów ubezpieczeń zapowiada wprowadzenie na rynek ubezpieczeń zdrowotnych (już przed 13 laty próbę taką podjęła łódzka Westa). Były to jednak próby bardzo nieśmiałe, głównie dotyczące ubezpieczeń wypadkowych, jak na przykład – moduły w ubezpieczeniach grupowych i indywidualnych „na życie”, a także (głównie) produkty quasi zdrowotne, gwarantujące wypłatę określonych kwot w przypadku pobytu w szpitalu lub zachorowania na określoną chorobę. Tak więc funkcją dotychczasowych ubezpieczeniowych produktów ochrony zdrowia jest finansowe zadośćuczynienie (limitowane wysokością sumy ubezpieczenia) z powodu choroby, wypadku, pobytu w szpitalu itp. okoliczności, nie zaś ułatwienie dostępu do usługi medycznej o określonej procedurze i standardzie oraz pokrycie jej faktycznych kosztów. Trzeba otwarcie powiedzieć, że praktyki te nie sprzyjały upowszechnianiu idei ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce lub wręcz ideę tę wypaczały. W takiej postaci na pewno nie mogły być traktowane przez jakąkolwiek politykę zdrowotną jako instrument kształtowania systemu ochrony zdrowia, czy nawet istotny element tego systemu. Wiadomo zaś, że ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce dopóty wprowadzić się nie da, dopóki w ustawie i stosownych rozporządzeniach wykonawczych nie określimy koszyka świadczeń na użytek powszechnej opieki zdrowotnej, nie stworzymy sieci obejmującej przynajmniej około 200 szpitali i kilkanaście klinik stosujących te same procedury medyczne i zdolnych do wykonywania świadczeń w standardzie oczekiwanym przez ich potencjalnych pacjentów a zarazem klientów zakładów ubezpieczeń. Zakłady ubezpieczeń wreszcie grudzień 2004 stworzyć muszą ofertę usługową (produktową) znacznie wykraczającą poza dotychczasowe propozycje rekompensat finansowych za pobyt w szpitalu, za utracone zdrowie, życie czy zachorowanie na określoną chorobę. Muszą wychynąć z, marginalnego w istocie, zaułka niszy ubezpieczeń zdrowotnych, zresztą skutecznie już zajętego i okupowanego przez firmy abonamentowe... Muszą wyjść ze zróżnicowaną ofertą świadczeń szpitalnych, rehabilitacyjno-uzdrowiskowych, pielęgnacyjnych. Musi to być wreszcie oferta o charakterze świadczenia niesubstytucyjnego (niekonkurencyjnego w stosunku do „puz”) a uzupełniającego – komplementarnego i suplementarnego. Dopóki taka oferta się nie pojawi, trudno mówić o autentycznych, uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych w Polsce. Takich ubezpieczeń w Polsce po prostu jeszcze nie ma, a czegoś, co jeszcze nie istnieje, nie można od tak po prostu wprowadzić do obecnego systemu ochrony zdrowia. Ubezpieczenia mogą zatem stanowić zarówno ważny, efektywny instrument polityki zdrowotnej, jak też wartość (formułowanej uniwersalnej, etycznej zasady i moralnej powinności), która w zoperacjonalizowanej postaci wyraża się właśnie w idei ubezpieczenia, tj. mechanizmem gwarantowania członkom społeczności stosownej pomocy w przypadku, gdy pomocy takiej potrzebują, pod warunkiem jednak, że członkowie owej społecznej zbiorowości wnoszą wkład, najczęściej finansowy i przeważnie proporcjonalny lub w inny sposób odpowiedni do ryzyka i dzięki temu stają się beneficjantami owej pomocy. Mówiąc o ubezpieczeniach zdrowotnych – w szerokim rozumieniu tego terminu – mamy do czynienia z ubezpieczeniami od skutków tych wszystkich ryzyk, które realizując się, powodują utratę zdrowia (w najszerszym jego rozumieniu). Przyjmując kryteria przedmiotowe i/lub przyczynowe mamy więc do czynienia z takimi ryzykami jak: - ryzyko utraty zdrowia, - ryzyko choroby, - ryzyko uszkodzenia ciała (rozstroju) w wyniku nieszczęśliwego wypadku, - ryzyko utraty sprawności fizycznej i/lub psychicznej (okresowej/ stałej, w wyniku choroby, wypadku, „zużycia materiału”), - czasowej niezdolności do pracy ze względu na stan zdrowia. Z punktu widzenia przedstawionego tutaj kryterium oddzielnie traktować należy tzw. ryzyka i ubezpieczenia medyczne – ubezpieczenia ryzyk infrastruktury ochrony zdrowia: szpitali, lekarzy, pielęgniarek oraz ubezpieczenia „farmakologiczne”. Traktując ubezpieczenia jako instrumenty polityki zdrowotnej, możemy zatem wymienić: • ubezpieczenie zdrowotne, • ubezpieczenie chorobowe, • ubezpieczenie pielęgnacyjne, • ubezpieczenie rekonwalescencyjne, • ubezpieczenie rehabilitacyjne, • ubezpieczenie rentowe, • ubezpieczenie medyczne i farmakologiczne. Biorąc zaś pod uwagę podział ubezpieczeń ze względu na ich charakter: obowiązkowe – dobrowolne, w obydwu przypadkach możemy mówić o ubezpieczeniach: • substytucyjnych – tzw. równoległych, konkurencyjnych w stosunku do „puz”; • komplementarnych – gwarantujących świadczenia, których nie zapewnia (lub zapewnia jedynie częściowo) system powszechnej opieki zdrowotnej; • suplementarnych – gwarantujących szybszy i szerszy dostęp do świadczeń medycznych o określonym standardzie.2 Ubezpieczenia zdrowotne w Polsce (choćby tylko od choroby, wypadku, czy pielęgnacyjne) tworzą potencjalnie ogromny rynek, szacowany – w przypadku dobrze skonstruowanych, szeroko zróżnicowanych ofert oraz sprawnej, rozwiniętej sieci świadczeniodawców – na około 17 mld zł. W perspektywie najbliższych 10 lat kwota ta się zapewne podwoi i może sprawić, że będzie to największy segment polskiego rynku ubezpieczeń komercyjnych. Nie trzeba dowodzić, jak potężny instrument kształtowania ochrony zdrowia w Polsce znajduje się „w zasięgu ręki” polityków decydujących o sposobie funkcjonowania tej ważnej sfery życia publicznego. Jakich zatem ubezpieczeń potrzebujemy, by mogły pełnić swą dobroczynną rolę w polskim systemie ochrony zdrowia? Zdając sobie sprawę z faktu, że współczesny, zaopatrzeniowo – opiekuńczy system ochrony zdrowia w Polsce opiera się na niezwykle kruchym fundamencie, jaki tworzy wielowymiarowy, chwiejny kompromis uwarunkowań kulturowo – społecznych, ideologiczno – politycznych, ekonomiczno – finansowych, medyczno – technologicznych i formalno – prawnych, nie można odpowiedzialnie rekomendować jego przeobrażenia w sposób nadmiernie rewolucyjny. W obecnej sytuacji społeczno-ekonomicznej Polski i wobec bardzo silnych, wspomnianych uwarunkowań (a także sentymentów i resentymentów związanych z nieodległą przeszłością), winniśmy pozostać przy systemie opiekuńczo-zaopatrzeniowym. Jednakże system ten musi być odpowiednio zracjonalizowany, m.in. przez wprowadzenie mechanizmów rynkowych, na przykład takich, jakie wnosi właśnie ubezpieczenie zdrowotne. Przyjmując takie założenia, optymalny a zarazem realny model ubezpieczeń zdrowotnych mógłby stanowić dołączony do systemu opiekuńczo – zaopatrzeniowego moduł ubezpieczeń niesubstytucyjnych, częściowo komplementarnych i po części suplementarnych. W przeciwnym razie nieuchronnie, aczkolwiek znacznie wolniej, rozwijać się będą ubezpieczenia substytucyjne (równoległe i zarazem konkurencyjne) – gorsze, przede wszystkim dla pacjenta, bo droższe, ale też dla obecnego systemu „puz”, będą go bowiem, niezależnie od intencji ich organizatorów, zamiast wspierać, systematycznie de- montować. Warunkiem sine qua non wspomnianej „adopcji” ubezpieczeniowego modułu do obecnego systemu i uczynienia zeń bardziej efektywnego systemu hybrydowego (opiekuńczo – zaopatrzeniowo – ubezpieczeniowego), jest jednakże właściwe rozłożenie ról i kompetencji pomiędzy sferę polityki (decydentów wyłonionych w wyniku demokratycznych procedur) i ustawowo powołanych (wyznaczonych) instytucji, których opinie byłyby, w określonych sprawach i wyznaczonym zakresie, dla polityków wiążące. Przypisy: 1. Najpełniejszą bodaj „inwentaryzacją” tych celów przeprowadzają C. Włodarczyk i S. Poździoch w: Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 31-33. 2. Przedstawiony podział ubezpieczeń stosują E. Mossialas i S. Thomson z European Observatory on Health Systems and Policies w ostatnio publikowanej książce „Voluntary health insurance in the European Union” WHO, Brussels 2004, p. 16. Wykorzystane źródła: 1. Golinowska S., „Decyzje potrzebne natychmiast”, Rzeczpospolita, 82 (6865), 5/8/2004. 2. Holly R., Lewiński A., „O potrzebie racjonalnej polityki zdrowotnej”, Polityka Zdrowotna, t. I, wrzesień 2004, s. 7-8. 3. Holly R., „Racjonalna polityka zdrowotna a procedury i standardy medyczne w systemie ochrony zdrowia”, Polityka Zdrowotna, t. I, wrzesień 2004, s. 9-14. 4. Mossialas E., Thomson S., Voluntary health insurance in the European Union, WHO, Brussels 2004. 5. Sadowski A., „Zabieranie światła”, Rzeczpospolita, 262 (6945), 8/11/2004. 6. Samuelson P. A., Nordhaus W. D., Ekonomia, tom I, PWN, Warszawa 1995. 7. Surmacz W., „Rak zdrowego rozsądku”, Puls Biznesu, 22/10/2004. 8. Włodarczyk C., Poździoch S., Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 11 12 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 UWARUNKOWANIA ZASTOSOWANIA ROZWIĄZAŃ UBEZPIECZENIOWYCH W POLITYCE ZDROWOTNEJ Tadeusz Szumlicz, Barbara Więckowska Jedną z form zarządzania ryzykiem choroby jest metoda ubezpieczenia1, za którą kryje się jednak swoisty, konkretny ciąg zdarzeń (schemat 1), często niedostrzegany, a w odniesieniu do praktycznych rozwiązań w dziedzinie zdrowia wręcz lekceważony. uświadomienie sobie różnic modelowych ma duże znaczenie (nie tylko teoretyczne) dla organizacji i funkcjonowania systemu zabezpieczenia społecznego, zwłaszcza gdy chodzi o przyjęcie konsekwentnego i klarownego finansowania danego systemu4. Schemat 1. Schemat ideowy ubezpieczenia Źródło: T. Szumlicz, Społeczne aspekty ubezpieczenia – próba wyznaczenia zakre- • zasada ubezpieczeniowa – fundusze ubezpieczeniowe, • zasada opiekuńcza – fundusze charytatywne. To, że zasada zaopatrzeniowa oznacza finansowanie podatkowe, nie budzi raczej zastrzeżeń6. Na ogół z g a dzamy się też, iż zasada u b e z pieczeniowa oznacza finanso- su problemowego, w: A. Rączaszek (red.) Społeczno-ekonomiczne uwarunkowania ubezpieczeń społecznych, AE Katowice, Katowice 1997 (porównaj s. 15 i 16). W polityce zdrowotnej rozwiązania ubezpieczeniowe mogą wystąpić w bazowej części systemu zabezpieczenia zdrowotnego oraz w tzw. doubezpieczeniu. System zabezpieczenia społecznego to całokształt przedsięwzięć podejmowanych przez państwo umożliwiających (rodzinnym) gospodarstwom domowym osiągnięcie preferowanego poziomu bezpieczeństwa socjalnego2. Uczestnictwo w zorganizowanym przez państwo, tak rozumianym systemie zabezpieczenia społecznego, może mieć charakter afiliacji lub obowiązku (część bazowa zabezpieczenia) oraz wynikać z zastosowanych zachęt (część dodatkowa zabezpieczenia). W konstruowaniu systemu zabezpieczenia społecznego należy odróżniać modelowe zasady (metody i techniki) konstrukcji i realizacji tego zabezpieczenia: zaopatrzeniową, ubezpieczeniową i opiekuńczą. Każda z tych zasad ma swoją genezę i inną przydatność praktyczną3. Jednakże Zasady zabezpieczenia społecznego powinno się odróżniać stosując dwa kryteria: źródło finansowania oraz charakter (tytuł do) uprawnienia5. System zabezpieczenia społecznego może być oparty na trzech głównych źródłach finansowania i funduszach: • podatki – fundusze budżetowe, • składki – fundusze ubezpieczeniowe, • darowizny – fundusze charytatywne. Zatem rodzaj funduszy, z jakich jest finansowany system zabezpieczenia społecznego, wynika z przyjętej zasady (metody i techniki) zabezpieczenia społecznego: • zasada zaopatrzeniowa – fundusze budżetowe, Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 13 wanie składkowe. Niestety, zbyt często można się spotykać z traktowaniem podatku celowego jako składki, a więc jesteśmy skłonni uznawać za ubezpieczeniowe te rozwiązania, w których de facto występują fundusze parapodatkowe7 . Zasadę opiekuńczą8 w ujęciu modelowym powinno się z kolei konsekwentnie wiązać z finansowaniem systemu zabezpieczenia społecznego z darowizn. Darowizna powinna być wtedy traktowana jako wsparcie finansowe systemu podlegające ustalonym preferencjom społecznym, na przykład w postaci ulg i zwolnień podatkowych. Taka bardzo istotna propozycja modyfikująca i uściślająca rozumowanie dotyczące finansowania zabezpieczenia społecznego może być uznana za kontrowersyjną. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że w systemie zabezpieczenia społecznego mogą się pojawiać znaczne środki charytatywne, w których zapośredniczaniu między udzielającymi a potrzebującymi wsparcia uczestniczą instytucje publiczne i organizacje pozarządowe, zwłaszcza fundacje. Co szczególnie warto zauważyć, wielkość zgromadzonych środków charytatywnych może być podstawą ubiegania się przez organizacje pożytku publicznego o środki budżetowe (centralne i lokalne)9. 14 Polityka Zdrowotna II, Zapośredniczanie polega oczywiście nie tylko na gromadzeniu, lecz także celowym wydatkowaniu tak pozyskanych środków. Różnice modelowe w zasadach zabezpieczenia społecznego dotyczą jednocześnie cha-rakteru (tytułu) uprawnień podmiotowych do świadczeń. Znowu warto dokonać wyraźniejszego odróżnienia, albowiem konsekwentnie rozumując, to reguła finansowania powinna decydować o sposobie uzyskiwania uprawnień do danych świadczeń. A zatem, uprawnienie dotyczące zasady zaopatrzeniowej ma niewątpliwie status obywatelski (płacę podatki)10. Uprawnienie dotyczące zasady ubezpieczeniowej powinno wynikać z członkostwa w ubezpieczeniowej (a nie obywatelskiej czy lokalnej) wspólnocie ryzyka (płacę składki). Natomiast „uprawnienie” dotyczące zasady opiekuńczej należy traktować tylko jako możliwość uzyskania niezbędnego wsparcia (w mojej sytuacji mogę liczyć na darowiznę). Należy tutaj podkreślić, że jest to jedynie ujęcie modelowe. W praktyce nie istnieje bowiem żaden system zabezpieczenia, który funkcjonowałby w oparciu o jedną tylko zasadę. Każdy system zabezpieczenia społecznego (w tym zdrowotnego) jest pewną wynikową (kombinacją) trzech opisanych grudzień 2004 Schemat 1. Konstrukcja systemu zabezpieczenia zdrowotnego Źródło: opracowanie własne. zasad konstrukcji i realizacji zabezpieczenia (schemat 1), z dominacją jednej z nich (ta dominacja ogranicza się praktycznie do dwóch zasad – zaopatrzeniowej i ubezpieczeniowej). Bazowa część systemu zabezpieczenia społecznego (z afiliacją lub obowiązkiem uczestniczenia w systemie) ma na celu zapewnienie obywatelom jedynie podstawowego standardu bezpieczeństwa socjalnego. O wyższy poziom zabezpieczenia powinno zadbać same zainteresowane (rodzinne) gospodarstwo domowe11. W ramach części bazowej systemu zabezpieczenia społecznego mamy do czynienia z sytuacją, w której relatywnie obniża się oferowany przez państwo (podstawowy) standard bezpieczeństwa socjalnego. Równocześnie stale rośnie pożądany przez (rodzinne) gospodarstwo domowe poziom bezpieczeństwa12. Pole powstałe pomiędzy zmienionym a pożądanym standardem zabezpieczenia (schemat 2) staje się przestrzenią decyzyjną gospodarstwa domowego dla zarządzania ryzykami społecznymi (w tym ryzykiem choroby). W przestrzeni tej zatem, jako wynik procesu decyzyjnego dotyczącego ryzyka choroby, może być zastosowana metoda ubezpieczenia. Doubezpieczenie do bazowej części systemu zabezpieczenia społecznego – ubezpieczenie dobrowolne, z którego z własnej inicjatywy korzystają gospodarstwa domowe – będzie postrzegane jako część sy- Schemat 2. Schemat powstawania pola dla dodatkowych (dobrowolnych) ubezpieczeń chorobowych Źródło: T. Szumlicz, O systemie zabezpieczenia …, wyd. cyt., s. 126. stemu zabezpieczenia zdrowotnego, jedynie wówczas, gdy towarzyszyć mu będą zachęty (bodźce) ze strony państwa (np. w postaci zwolnień i ulg podatkowych)13. Zatem można mieć do czynienia z sytuacją, gdy doubezpieczenie, jako metoda zarządzania ryzykiem choroby, będzie poza lub w ramach systemu zabezpieczenia zdrowotnego (schemat 3). „Najbardziej” ubezpieczeniowy system zarządzania ryzykiem w polityce zdrowotnej prezentuje schemat 4. Należy przy tym podkreślić, że doubezpieczenie występuje również w sytuacjach, gdy dominującą zasadą zastosowaną w bazowym systemie zabezpieczenia zdrowotnego nie jest zasada ubezpieczeniowa. Doubezpieczenie należy zawsze traktować jako zastosowanie ubezpieczenia do (w celu) podwyższenia standardu bezpieczeństwa socjalnego ponad standard przyjęty w bazowej części systemu zabezpieczenia zdrowotnego. W dalszych rozważaniach przej- dziemy do wyjaśnienia typów powiązań między bazowym zabezpieczeniem zdrowotnym a doubezpieczeniem. Można wyróżnić trzy modelowe typy powiązań, a zatem – dobrowolnych ubezpieczeń chorobowych: • ubezpieczenia substytucyjne – są to ubezpieczenia umożliwiające rezygnację z uczestnictwa w bazowym systemie zabezpieczenia zdrowotnego rozszerzające standardowy zakres ochrony zapewnianej w tym systemie, • ubezpieczenia komplementarne – są to ubezpieczenia uzupełniające standardowy zakres ochrony zapewnianej w ramach bazowego zabezpieczenia zdrowotnego (np. ubezpieczenie kosztów specjalistycznych procedur, ubezpieczenie konieczności dopłat do świadczeń zdrowotnych), • ubezpieczenia suplementarne – są to ubezpieczenia rozszerzające standardowy zakres ochrony zapewnianej w ramach bazowego systemu zabezpieczenia zdrowot- Schemat 3. Umiejscowienie doubezpieczenia w systemie ochrony zdrowia Źródło: opracowanie własne. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 15 ubezpieczeń substytucyjnych i komplementarnych. Równocześnie można wyobrazić sobie sytuację, kiedy każdy z typów doubezpieczenia pozostaje poza systemem zabezpieczenia zdrowotnego. Przykładowe umiejscowienia danych typów doubezpieczenia prezentuje schemat 5. Na tle powyższych rozważań szczególne znaczenie ma kategoria składki jako źródła finansowania i determinanty zastosowań rozwiązań ubezpieczeniowych w systemie ochrony zdrowia. Rozważania dotyczą od modeli i metodologii obliczania składek w ubezpieczenia chorobowych. Przyjmuje się, że w każdym systemie ubezpieczeń chorobowych istnieją dwa istotne kryteria obliczania składek15: • wymiar czasu, odnoszący się do Schemat 4. „Najbardziej” ubezpieczeniowy system ochrony zdrowia Źródło: opracowanie własne. nego, ale bez możliwości rezygnacji z uczestnictwa w tym systemie (ubezpieczenia określane jako „podwójna ochrona”, pojawiające się one w związku z ograniczeniem dostępu do świadczeń zdrowotnych lub niską ich jakością w systemie bazowym). Analizując te trzy, wyżej opisane, typy ubezpieczeń chorobowych można stwierdzić, że zachęty (bodźce) ze strony państwa – a tym samym objęcie doubezpieczenia systemem zabezpieczenia zdrowotnego – mogą być udzielane jedynie w przypadku okresów rozliczania składek i świadczeń, • wymiar ryzyka, odnoszący się do podstawy obliczania składki. Pod względem wymiaru czasu wyróżnia się trzy zasadnicze modele obliczania składki16: • model bieżącego finansowania świadczeń – opierający się na założeniu, że składki płacone przez ubezpieczonych w danym roku są wykorzystywane do finansowania świadczeń w tym samym okresie (ponieważ koszty opieki zdrowotnej rosną wraz z wiekiem pacjentów, model ten zakłada, że część składek płaconych przez osoby młodsze finansuje koszty leczenia osób starszych), • model bieżącego finansowania świadczeń w grupach wiekowych – opierający się na założeniu, że składki płacone w danym roku przez ubezpieczonych z danej grupy wiekowej są wykorzystywane do finansowania świadczeń właśnie dla tej grupy wiekowej (ponieważ koszty opieki zdrowotnej rosną wraz z wiekiem pacjentów, to też składki rosną wraz Schemat 5. Umiejscowienie typów doubezpieczenia w systemie ochrony zdrowia Źródło: opracowanie własne. 16 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 z wiekiem ubezpieczonych), • model finansowania kapitałowego – polegający na rozłożeniu rozliczenia finansowego w czasie, opiera się na założeniu, że składki płacone przez ludzi młodych służą sfinansowaniu świadczeń udzielanych im na bieżąco, ale równocześnie – dają pewne „oszczędności”, które będą przeznaczone na sfinansowanie wyższych kosztów świadczeń udzielanych im w okresie późniejszym. Z kolei, pod względem wymiaru ryzyka można wyróżnić cztery modele obliczania składek17: • model obliczania składki od dochodu – bierze pod uwagę dochody (wynagrodzenia) ubezpieczonego (składka wynosi określony – ustalony liniowo – procent podstawy jej wymiaru), co – przy braku powiązania z indywidualnym ryzykiem zdrowotnym i jednakowym dla wszystkich standardowym koszyku świadczeń – prowadzi do jakby „podwójnego” solidaryzmu konsumentów usług, uwzględniającego zróżnicowanie zarówno ich sytuacji materialnej, jak też ryzyka choroby, • model obliczania składki zryczałtowanej – opierający się na założeniu, że każda osoba ubezpieczona, za taki sam standardowy pakiet świadczeń, płaci taką samą składkę, oszacowaną na podstawie stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych danej społeczności. Model ten realizuje zasadę solidaryzmu w zakresie ryzyka choroby, ponieważ prowadzi do redystrybucji kosztów ochrony ubezpieczeniowej pomiędzy mniej i bardziej korzystającymi ze świadczeń, • model obliczania składki na podstawie jednorazowej oceny ryzyka – opierający się na założeniu, że każda osoba płaci składkę odzwierciedlającą jej ryzyko choroby (osoby o potencjalnie wyższym ryzyku płacą wyższą składkę, a osoby o niższym ryzyku – niższą składkę), przy czym oceny ryzyka dokonuje się tylko raz w trakcie obowiązywania umowy, bez możliwości późniejszej zmiany (podniesienia) wysokości składki • model obliczania składki na podstawie wielokrotnej oceny ryzyka – opierający się na założeniu, że każda osoba płaci składkę odzwierciedlającą jej aktualne ryzyko choroby, dlatego oceny ryzyka dokonuje się wielokrotnie, w regularnych odstępach czasowych w trakcie obowiązywania umowy, z możliwością zmiany wysokości składki w sytuacji podwyższonego ryzyka. Po przeanalizowaniu przedstawionych ujęć modelowych, jedno zdanie ogólnego komentarza narzuca się do razu: powyższe modele obliczania składek są opisywane w kolejności od najmniej do najbardziej „ubezpieczeniowego”. Niewątpliwie bowiem najbardziej ubezpieczeniowy jest model finansowania kapitałowego z obliczaniem składki na podstawie (jednorazowej albo wielokrotnej) oceny ryzyka. Za najmniej ubezpieczeniowy należy natomiast uznać model bieżącego finansowania świadczeń z obliczaniem składki od dochodu. Wtedy właściwie przestajemy mieć do czynienia z finansowaniem składkowym, które przybiera formę podatku celowego. Problem polega jednak na tym, że rozwiązania „mniej ubezpieczeniowe” są często rozwiązaniami spotykanymi w powszechnych (publicznych) systemach zabezpieczenia społecznego w odniesieniu do ryzyka choroby. Tradycyjne „zadanie aktuarialne” bazuje na procesie wielostanowym, ponieważ zakłada się, że, w każdym punkcie czasowym, osoba może przebywać tylko w jednym ze zdefiniowanych stanów (np. stan [żywy, zdrowy, bezrobotny, żonaty lub stan[żywy, chory, zatrudniony, kawaler]). To przebywanie w stanie lub zmiana stanów ponosi za sobą pewne finansowe konsekwencje. Zadaniem aktuariusza jest właśnie oszacowanie tych konsekwencji poprzez estymację wartości oczekiwanej przyszłych przepływów finansowych (czyli wpływających składek i wypłacanych świadczeń)18. Narzędziem matematycznym stosowanym do obliczania składek w ubezpieczeniach chorobowych może być wielostanowy łańcuch Markova. Narzędzie to może być użyte zarówno w przypadku, kiedy warunkiem wypłaty świadczenia jest zmiana stanu ubezpieczonego, w pewnym przedziale czasowym, jak również kiedy, w określonym punkcie czasowym, ubezpieczony znajduje się w danym stanie19. Niech X(t) oznacza stan, w jakim przebywa osoba w czasie (w wieku) t≥020. Wówczas proces stochastyczny będzie określony jako:{X(t), t≥0}. Zakładając ponadto skończoną liczbę stanów, w jakich może znajdować się osoba (numerowanych od 1,2,..,k), proces ten będzie w przestrzeni {1,2,...,k}. Tak zdefiniowany proces będzie określony ciągłym w czasie łańcuchem Markova jeżeli spełniony zostanie następujący warunek21: dla wszystkich s,t≥0 oraz i, j, x(u)є{1,2,…,k} spełniona jest zależność: Warunek ten można zinterpretować w następujący sposób: prawdopodobieństwo zdarzenia, że osoba w wieku s+t będzie przebywać w stanie j zależy jedynie od tego w jakim stanie przebywała w czasie s tj. przyszłość procesu po czasie s jest niezależna od historii procesu do czasu s. Założenie to, w przypadku ubezpieczeń, wydaje się być uzasadnione, ponieważ w chwili objęcia osoby ochroną ubezpieczeniową, jej cała historia (ryzyko choroby, ryzyko finansowe, ryzyko sposobu spędzania wolnego czasu) zostaje, za pomocą procesu underwritingu, skompresowana do jednej wartości22 – ryzyka wnoszonego do wspólnoty ryzyka. Zatem funkcja prawdopodobieństwa przejścia pomiędzy stanami może być zdefiniowana następująco23: gdzie: pi,j(s,s+t) - prawdopodobieństwo, że osoba w czasie s, przebywająca w sta- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 17 nie i, w czasie s+t będzie w stanie j. Dlatego też suma prawdopodobieństw przejść pomiędzy wszystkimi stanami stanowi zdarzenie pełne: Schemat 6. Prezentacja ubezpieczenia chorobowego za pomocą łańcucha Markova Z kolei, w celu określenia prawdopodobieństwa przejścia ze stanu i do stanu j w czasie od s do s+t+u, należy rozważyć wszystkie możliwe kombinacje dotarcia ze stanu i do stanu j. Prawdopodobieństwo to można określić za pomocą formuły24: Przykładowo, łańcuch Markova dla ubezpieczenia obejmującego ochroną leczenie kardiologiczne tj. konsultacje medyczne, 24-godzinne monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego, EKG spoczynkowe, EKG wysiłkowe, badanie serca (echo serca), będzie składał się z 6 stanów – w ciągu roku osoba może być zdrowa25, może skorzystać z konsultacji lekarskiej albo ze specjalistycznych badań (schemat 6). Jeżeli jako pz przyjmiemy prawdopodobieństwo korzystania z porady kardiologicznej, to z prawdopodobieństwem 1 - pz z tej porady nie skorzystamy, pozostaniemy zdrowi. Analiza komplikuje się trochę, w przypadku rozważania stanu „konsultacja lekarska” – z tego stanu można: • wrócić do stanu „zdrowy” (z prawdopodobieństwem p1), • być skierowanym na 24-godzinne monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego (z prawdopodobieństwem p2), • być skierowanym na EKG spoczynkowe (z prawdopodobieństwem p3), • być skierowanym na EKG wysiłkowe (z prawdopodobieństwem p4), • być skierowanym na badanie serca (echo serca) (z prawdopodobieństwem p5), • albo pozostać w stanie „konsultacja lekarska” (z prawdopodobień- 18 Polityka Zdrowotna II, Źródło: opracowanie własne. stwem 1– p1 – p2 – p3 – p4 – p5)26. W przypadku, gdy nie byłoby możliwości przejścia pomiędzy poszczególnymi badaniami tj. warunki ubezpieczenia przewidywałyby, że każde badanie specjalistyczne osobno wymagałoby skierowania lekarskiego, wówczas łańcuch Markowa wyglądałby tak jak na schemacie 7. Przeprowadzone powyżej rozwa- Schemat 7. Ubezpieczenia chorobowe bez możliwości przejścia pomiędzy poszczególnymi badaniami Źródło: opracowanie własne. grudzień 2004 żania wydają się dobrze przedstawiać, na czym polega problem „prawdziwego” zastosowania metody ubezpieczenia w polityce zdrowotnej. Być może nadejdą niedługo takie czasy, że za nazwą „ubezpieczenie chorobowe” będzie krył się cały ciąg zdarzeń swoistych dla tej metody zarządzania ryzykiem, a nie tylko „składatek” i fundusze parapodatkowe udające finansowanie o charakterze ubezpieczeniowym. 10 11 12 13 Przypisy: 1 • • • • • 2 3 4 5 6 7 8 9 Zarządzać ryzykiem choroby można również wykorzystują inne metody takie jak: unikanie ryzyka, zatrzymanie ryzyka, kontrola ryzyka, transfer ryzyka (w tym [za/u]bezpieczenie), repartycja ryzyka. Por. E. Kowalewski, Ryzyko w działalności człowieka i możliwości jego ograniczenia, w: Ubezpieczenia gospodarcze, pod red. T. Sangowskiego, Poltext, Waraszawa 1998, s.18-23. Por: Leksykon polityki społecznej, B. RyszKowalczyk (red.), Oficyna Wydawnicza ASPRA-JR, Warszawa 2001, s. 239-241 oraz T. Szumlicz, O systemie zabezpieczenia społecznego – podobnie i inaczej, w: J. Auleytner, O roztropną politykę społeczną, Polskie Towarzystwo Polityki Społecznej, Warszawa 2002, s. 121. J. Piotrowski, Zabezpieczenie społeczne. Problematyka i metody, KiW, Warszawa, s.165. Trudno się natomiast zgodzić z kategorycznym poglądem dyskredytującym wręcz takie podejścia do zabezpieczenia społecznego. Zob. J. Jończyk, Prawo zabezpieczenia społecznego. Ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, bezrobocie i pomoc społeczna, Kantor Wydawniczy Zakamycze, Kraków 2001, s. 57. T. Szumlicz, O systemie zabezpieczenia …, wyd. cyt., s. 124-125. T. Szumlicz, Funkcje ubezpieczenia w polityce społecznej, w: L. Frąckiewicz (red.), Organizacja i finansowanie ubezpieczeń zdrowotnych, Akademia Ekonomiczna w Katowicach, Katowice 1996, s. 12; szerzej: T. Szumlicz, O systemie zabezpieczenia …, wyd. cyt., s. 124-125. Por. jednak J. Jończyk, Prawo zabezpieczenia społecznego…, op. cit., s. 57–58. Powstało nawet na takie źródło gromadzenia funduszu trafne określenie: „składatek”. Zob. T. Szumlicz, O systemie zabezpieczenia …, wyd. cyt., s. 125. Nie należy tej zasady utożsamiać z pomocą społeczną. Ustawa z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, Dz. U. 2003 nr 96, poz. 873 nie zawiera 14 15 16 17 18 19 • • • • • niestety rozwiązań, które by konsekwentnie (i jednoznacznie) wiązały środki prywatne (charytatywne) i publiczne (budżetowe) we wsparciu finansowym systemu zabezpieczenia społecznego. Tak rozumiane uprawnienie bywa rozszerzane na tak zwanego rezydenta. T. Szumlicz, O systemie zabezpieczenia …, wyd. cyt., s. 126. Należy tutaj jednak podkreślić, że w odniesieniu do ryzyka choroby istnieje poważna trudność w zdefiniowaniu i mierzeniu tych poziomów. Należy zdawać sobie sprawę z tego, że poziom bezpieczeństwa pożądany przez gospodarstwo domowe może być niższy, równy bądź wyższy od standardu preferowanego w ramach systemu zabezpieczenia społecznego. Por. E. Mossialos, S. Thomson (ed.), Voluntary health insurance in the European Union, Report prepared for the Directorate General for Employment and Social Affairs of the European Commission, luty 2002, s.46. Por. J. Wasem, Ramy analizy skutków przepisu dopuszczającego opcję wyjścia z systemu publicznego ubezpieczenia zdrowotnego, Projekt Banku Światowego 2000, s. 4-9 oraz T. Szumlicz, Zdrowie społeczne, w: L. Frąckiewicz, A. Rączaszek (red.), Kapitał społeczny, AE Katowice, Katowice 2004 (w druku). Por. J. Wasem, Ramy analizy skutków …, wyd. cyt., s. 5-6. W wyliczeniu tym nie jest uwzględniony model “pośredni”, ponieważ kombinacja modeli nie została uznana za model odrębny. Natomiast z modelu obliczania składki w zależności od ryzyka choroby wyróżnione zostały dwa różniące się ujęcia modelowe: model składki od jednorazowej oceny ryzyka oraz model składki od wielokrotnej oceny ryzyka (zob. T. Szumlicz, Zdrowie społeczne …, wyd. cyt. oraz por. J. Wasem, Ramy analizy skutków …, wyd. cyt., s. 6-7. Więcej na temat metodologii obliczania składek netto w ubezpieczeniach osobowych: B. Więckowska, Wykorzystanie łańcucha Markova w ubezpieczeniach osobowych, „Studia i Prace”, Kolegium EkonomicznoSpołeczne SGH, z. 4 (w druku). Wypłaty świadczenia zdefiniowane w powyższy sposób można odnaleźć w wielu produktach jak np.: ubezpieczenie na wypadek śmierci (łącznie z ubezpieczeniem różnicującym wysokość świadczenia w zależności od przyczyny zgonu), ubezpieczenie rentowe, ubezpieczenie na wypadek uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania, ubezpieczenie opieki długoterminowej dla osób niedołężnych (ang. Long-term care insurance). 20 W niektórych pozycjach literatury ubezpieczeniowej jako X(t) przyjmuje się stan polisy w chwili t (Modele aktuarialne, red. W. Ostasiewicz, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej im. Oskara Langego we Wrocławiu, Wrocław 2000, s. 80). 21 S. Haberman, E. Pitacco, Actuarial Models for Disability Insurance, Chapman&Hall/ CRC, New York, 1999, s. 13. 22 Skompresowanie to polega na ocenie czy ryzyko wnoszone do wspólnoty ryzyka jest ryzykiem standardowe, czy też nie; a jeżeli jest to ryzyko niestandardowe (ponadstandardowe) to o ile procent przekracza ono średnie ryzyko w populacji osób ubezpieczonych. 23 B.L. Jones, Actuarial calculations using a Markov model, Transactions of society of actuaries, 1994, vol. 46, Society of Actuaries, Illinois 1994, s. 233. 24 Ten wzór jest znany jako równanie Chapmana-Kolmogorova (B.L. Jones, op. cit., s. 233). 25 Należy tutaj podkreślić, że termin „zdrowa” stosowany jest w znaczeniu osoby nie wymagającej leczenia kardiologicznego. 26 Zgodnie ze wcześniejszą tezą mówiącą, że „suma prawdopodobieństw przejść pomiędzy wszystkimi stanami stanowi zdarzenie pełne”. Ponieważ pozostanie w stanie konsultacja lekarska jest ostatnią z „możliwości”, prawdopodobieństwo tego zdarzenia można określić jako różnicę pomiędzy zdarzeniem pełnym a prawdopodobieństwami przejścia do pozostałych stanów. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 19 20 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ŚWIETLE PRZYJĘTEJ USTAWY O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Wiktor Masłowski Potrzeba reformowania systemu ochrony zdrowia wyrażana jest w opiniach praktycznie wszystkich społeczności Europy, a jej szczególny dynamizm i chęć szybkiego wyrównania poziomu z krajami wysoko rozwiniętymi obserwuje się w państwach dawnego bloku wschodniego. Podstawowym niedomaganiem każdego systemu ochrony zdrowia jest niezadowalający poziom finansowania i stałe poszukiwanie nowych rozwiązań organizacyjnych pozwalających na podnoszenie jakości usług i racjonalizację kosztów. Polska zintensyfikowała swe zainteresowania w zakresie reformowania ochrony zdrowia podczas prac przy “okrągłym stole”, czego efektem było określenie kierunków zmian w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej. Wówczas pojawiły się pierwsze propozycje zmiany budżetowego modelu finansowania na ubezpieczeniowy. Program reformowania ochrony zdrowia został przyjęty przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej w listopadzie 1990 roku w materiale “Kierunki Zmian w Organizacji i Finansowaniu Opieki Zdrowotnej”. Następne lata przyniosły liczne modyfikacje dokumentu, utrzymując wszakże wytyczone kierunki zmian oraz cele. Kolejne rządy przyjmowały szereg projektów funkcjonowania ubezpieczeń zdrowotnych przygotowanych przez znanych decydentów i polityków a wielu z nich pełniło czy pełni najwyższe funkcje publiczne. Ostatecznie dopiero 6 lutego 1997 roku przyjęto ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która doczekała się ponad 150 poprawek w istotny sposób zmieniających większość przyjętych uregulowań, w tym także zmniejszono wysokość procentową składki z 10% do 7,55% (nowelizacja z lipca 1998 roku). Od 1 stycznia 1999 roku zaczęła obowiązywać ustawa i zostało wprowadzone powszechne ubezpieczenie zdrowotne, zaburzenia w funkcjonowaniu systemu spowodowały krytykę zarówno wśród pacjentów jak i świadczeniodawców. Po zmianie rządu, 23 stycznia 2003 r. została przyjęta ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, która zaczęła obowiązywać od 1 kwietnia 2003 roku. Powyższą ustawę Trybunał Konstytucyjny uznał za niezgodną z Konstytucją. Obowiązująca aktualnie ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych została przyjęta 27 sierpnia 2004 roku i weszła w życie 1 października 2004 roku. Powyższa ustawa w sposób znaczący odchodzi od pierwotnej ustawy z 1997 roku, nie wypełniając podstawowych kryteriów i zasad funkcjonowania ubezpieczenia, nadając praktycznie systemowi finansowania swoistego charakteru zabezpieczenia społecznego a nie ubezpieczenia zdrowotnego. W art. 1 ustawa inaczej określa zakres regulacji niż było to w dotychczas obowiązujących, gdzie regulacja dotyczyła powszechnego ubezpieczenia, natomiast w aktualnej ustawie określa się warun- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 21 ki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W art. 1 jedynie z pkt. 4 wynika, że ustawa określa zasady powszechnego - obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wykonaniu tego zapisu poświęcono w ustawie dział IV “Zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu”, którego rozdział 1 “Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego” określa: osoby podlegające ubezpieczeniu, spełnienie obowiązku ubezpieczenia się, kiedy wygasa prawo do świadczeń, możliwość i zasady ubezpieczenia dobrowolnego. Rozdział 2 “Składki na ubezpieczenia zdrowotne” określa: składki, wymiar, podstawa wymiaru - ustalanie, kto odprowadza, obowiązek sprawozdania, koszt poboru składki. Dział IV stanowi ograniczone wykonanie pkt. 4 art. 1 ustawy, pomijając zasady funkcjonowania ubezpieczenia zdrowotnego, jego miejsca w systemie ubezpieczeń, konkurencyjności i możliwości funkcjonowania ubezpieczeń dodatkowych poza standardowych. Ustrój ubezpieczenia zdrowotnego w sposób powierzchowny reguluje jedynie art. 65 ustawy, określając, że jest ono oparte w szczególności na zasadach równego traktowania oraz solidarności społecznej i zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń pomijając w tym uprawnieniu świadczeniobiorcę. Powyższe brzmienie art. 65 w pkt. 2 nie wypełnia w sposób należyty obligatoryjnego zapisu ust. 1 art. 2 ustawy jak również nie realizuje w sposób zadowalający ust. 1 i 2 art. 68 Konstytucji RP. Ustawa wprowadza obok ubezpieczonego nową terminologię “świadczeniobiorcy”, który nie jest definiowany w art. 5 stanowiącym tzw. “słowniczek” i którego należy definiować zgodnie z art. 2 ustawy. Z powyższych przepisów wynika, iż pojęcie świadczeniobiorcy jest pojęciem szerszym od pojęcia ubezpieczonego – obejmuje nie tylko „ubezpieczonych”, ale również osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na 22 Polityka Zdrowotna II, terytorium RP, które spełniają kryterium dochodowe określone w ustawie o pomocy społecznej. Zgodnie z art. 2 ustawy świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie. W tym ujęciu, w kontekście dalszych zapisów ustawy, podstawowym problemem jest identyfikacja osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie. Jednym z przykładów niekonsekwencji pojęciowej ustawodawcy, wywołującej uzasadnione wątpliwości interpretacyjne jest art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy w kontekście art. 12 ustawy czy też art. 97 ust. 3 pkt 3 ustawy. Ten ostatni, wprost ustanawia dodatkową, obok wymienionych wyżej, grupę osób uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mówi się bowiem o „(…) świadczeniobiorcach innych niż ubezpieczeni spełniający kryterium dochodowe, o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej (...)” W konsekwencji powstaje nie tylko pytanie komu należą się świadczenia ale również - co bardziej dotkliwe – kto ma za te świadczenia zapłacić - Minister Zdrowia czy może Narodowy Fundusz Zdrowia (pkt 6 art. 116 ustawy). Ustawodawca poszerzając bowiem krąg podmiotowy osób uprawnionych, błądząc w niejasności terminologicznej, nieostrych zakresach pojęciowych, przyznając wprawdzie świadczeniobiorcy (szerszemu niż w poprzedniej ustawie kręgowi podmiotów) poszczególne prawa takie jak np.: • prawo do świadczeń - art. 15, • niezwłoczne świadczenie opieki zdrowotnej w stanach nagłych art. 19, • ustalenia kolejności udzielania świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszenia - art. 20, • prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej - art. 28, • prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych grudzień 2004 świadczeń specjalistycznych - art. 29 • prawo wyboru szpitala - art. 30 nie doprecyzował jednocześnie źródeł finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. Na marginesie, nie jest zrozumiały fakt “pozbawienia” świadczeniobiorcy prawa do równego dostępu do świadczeń, które to dla odmiany zapewnia się ubezpieczonemu w art. 65 pkt. 2 ustawy (chyba zawiodła tu technika “przeklejania” z ustawy do ustawy). Art. 3 nadaje również status ubezpieczonego osobom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa EFTA, którzy w dalszych zapisach określany jest jako osoba uprawniona, co w świetle powyższych treści dodatkowo gmatwa system, ponadto trudno nazwać kogoś ubezpieczonym, jeżeli nie wypełnia on fundamentalnych zasad systemu ubezpieczeniowego tzn. nie płaci składki. Fakt ten dodatkowo umacnia pogląd, że omawiana ustawa odeszła do systemu ubezpieczeniowego na korzyść swoistego rodzaju zabezpieczenia społecznego. Do podstawowego zarzutu wobec ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 roku należało brak określenia zakresu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Trybunału (…) „uniemożliwia to stworzenie katalogu i standaryzację usług medycznych, ani obywatele ani podmioty świadczące usługi zdrowotne nie wiedzą jakie świadczenia przysługują z tytułu opłacanej składki”(…). Przyjęta ustawa konsumuje powyższy zarzut ustanawiając tzw. „koszyk negatywny” w formie załącznika do ustawy, czyniąc go mało elastycznym gdzie każda zmiana będzie wymagała trybu ustawowego. W myśl sentencji wyroku TK z tytułu opłacanej składki obywatelowi przysługują zatem świadczenia wszystkie poza załącznikiem do ustawy, to jak należy traktować limitowanie tego co przysługuje? I czy tak skonstruowany załącznik pozwala na uaktywnienie się ubezpieczeń pozastandardowych? Podstawą kształtowania polskiego rynku ubezpieczeniowego jest uchwalona przez Sejm w dniu 28 lipca 1990 roku ustawa o działalności ubezpieczeniowej, która wprowadziła nowoczesną organizację rynku ubezpieczeniowego: zasadę wolnej konkurencji i zasadę jednakowego traktowania wszystkich działających podmiotów. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nawet w dalekiej perspektywie nie wskazuje możliwości realizacji tych fundamentalnych zasad działalności ubezpieczeniowej odchodząc od systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Kluczowymi elementami funkcjonowania systemu ubezpieczeniowego są: • finansowanie ze składek jego uczestników, • różnicowanie składek na ocenie ryzyka wg. założonego kryterium (terytorialnego, zawodowego, wieku, branżowego itp.), • opieranie się na świadomości wspólnoty ryzyka, • niezależność od państwa poza: o funkcjami regulacyjno-prawnymi, o funkcjami nadzorczo-kontrolnymi. Wymienione powyżej elementarne zasady obowiązywały już w modelu Bismarckowskim funkcjonując do dziś w systemie niemieckim, gdzie chociażby składka różnicowana jest w zależności od wieku. Ze wszystkich trzech ustaw formujących ubezpieczenie zdrowotne, ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych praktycznie nie ma już nic wspólnego z klasycznym ubezpieczniem. System składki nie jest różnicowany w zależności od wieku czy stanu zdrowia, oparty jest na solidaryzmie a nie na ocenie ryzyka. Wszystkie te fakty zobowiązują nas do zadania sobie fundamentalnego pytania – czy jest to zatem system ZUS bis? Czy funkcję Narodowego Funduszu Zdrowia może pełnić ZUS? Jeżeli obiektywnie spojrzymy na rzeczywistość funkcjonowania Na- rodowego Funduszu Zdrowia, to system ten nie stanowi nic innego jak wydzielone działy zdrowia funkcjonujące niegdyś przy Wojewodzie połączone w odrębną strukturę z centralą. Inny problem stanowi możliwość funkcjonowania ubezpieczeń dodatkowych niezależnie od tego, czy mamy system ubezpieczenia zdrowotnego, czy zabezpieczenia społecznego – budżet. Wydaje się, że fundamentem ich zaistnienia w szerokim zakresie jest rzetelnie i czytelnie określony krąg podmiotów uprawnionych, żródła finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ale również jasno sformułowany zakres świadczeń tzw. „koszyk”. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 23 24 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 GŁÓWNE BARIERY ROZWOJU UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W POLSCE Ryszard Pukała Powszechny charakter systemu ochrony zdrowia pozostał już tylko w nazwie. Składki zdrowotne, które co miesiąc wpływają do Narodowego Funduszu Zdrowia nie zapewniają nam odpowiedniego poziomu opieki medycznej. Dostęp do najlepszych specjalistów, gabinety lekarskie wyposażone w najwyższej klasy sprzęt, brak kolejek, brak konieczności „załatwiania” – to wizja służby zdrowia, którą miała nam zapewnić oczekiwana reforma z 1999 roku, ale w obecnej kondycji finansowej nie ma ona żadnych szans na realizację. Należy jednak zaznaczyć, że nie ma na świecie ani jednego państwa, w którym byłby doskonały system ochrony zdrowia. Stany Zjednoczone mają najdroższy system opieki zdrowotnej (14 % PKB), a jednocześnie prawie ¼ społeczeństwa nie jest objęte żadną formą ubezpieczenia zdrowotnego. W Polsce zaś wydaje się na ochronę zdrowia tylko ok. 6 % PKB i dążymy do zapewnienia opieki wszystkim mieszkańcom kraju. Jakie powinno być więc źródło finansowania? Wykres nr 1. Struktura finansowania ochrony zdrowia w Polsce (w %) Źródło: Swissmed S.A. Trudno jest oszacować dokładnie wydatki z poszczególnych źródeł. O ile dane o wydatkach z Narodowego Funduszu Zdrowia są dostępne, o tyle wydatki budżetowe, wydatki w „szarej strefie” czy też wydatki pacjentów na usługi medyczne i farmaceutyki nie są dokładnie określone. W ocenie ekspertów1 w ciągu najbliższych pięciu lat rynek ochrony Wykres nr 2. Liczba obywateli, którzy mają dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne (% populacji) Wartość rynku ochrony zdrowia w Polsce Wartość rynku związanego ze świadczeniem usług medycznych w Polsce szacowana jest (w 2003 roku) na około 62 mld zł. Wydatki na ochronę zdrowia pochodzą z pięciu podstawowych źródeł: • Narodowy Fundusz Zdrowia, • budżet państwa, • budżety samorządów lokalnych, • opłaty pacjentów na usługi medyczne i farmaceutyki, • „opłaty nieformalne”. Źródło: opracowanie własne oraz dane publikowane w Miesięczniku Ubezpieczeniowym Nr 6, czerwiec 2004 * - tylko polisy ubezpieczeniowe, jeżeli włączymy abonamenty wskaźnik wzrośnie do poziomu 2,5 % Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 25 Wykres nr 3. Zaspokajanie potrzeb zdrowotnych w 2003r. porównaniu do 2000r. Źródło: CBOS zdrowia może wzrosnąć nawet o 20 mld zł. Taka sytuacja może nastąpić tylko w wyniku głębokich przemian strukturalnych. Zmiana sposobu organizacji Narodowego Funduszu Zdrowia na inny nie spowoduje, że w systemie pojawi się więcej środków finansowych. Może już najwyższy czas, aby przyznać, że w ramach posiadanego budżetu można zapewnić tylko część świadczeń, a za pozostałe pacjent musi jednak zapłacić. Powinniśmy budować nowy system ochrony zdrowia oparty na wzorcach europejskich i opierający się na obowiązkowym systemie publicznym, oraz dobrowolnym systemie komercyjnym, będącym uzupełnieniem publicznego. W Europie Zachodniej są kraje, w których nawet ponad 80 % społeczeństwa korzysta z dodatkowych ubezpieczeń – wykres nr 2. Kraje te zapewniają oprócz standardowych usług medycznych także dostęp bez kolejki do specjalistów, opiekę ordynatora, podwyższony standard w przypadku pobytu w szpitalu i wiele innych usług. Udział procentowy wydatków na ochronę zdrowia w PKB w Polsce będzie rósł, podobnie jak to się dzieje w większości krajów OECD. Zmieniały się będą natomiast składowe. Nastąpi spadek wydatków publicznych na ochronę zdrowia, co jest zgodne z tendencjami w krajach wysokorozwiniętych (tendencja ta w tych krajach widoczna jest już od lat 80 – tych ubiegłego stulecia). Spadkowi nakładów publicznych niewątpliwie musi towarzyszyć wzrastający udział wydatków prywatnych. Przyjmuje się, że w pierwszej fazie (lata 2004 – 2005) będzie on pokrywany z własnej kieszeni pacjenta, a od roku 2006 z Wykres nr 4. Struktura osób korzystających z usług medycznych Źródło: Diagnoza społeczna 2003 26 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Interesująca jest ocena zainteresowania polskiego społeczeństwa uzdrowieniem systemu? Badania opinii publicznej prowadzone przez CBOS, poświęcone służbie zdrowia wykazują, że większość Polaków bardzo krytycznie ocenia zmiany w niej zachodzące – wykres nr 3. Prowadzone obecnie prace nad ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym są swoistą grą polityczną, pozbawioną rzetelnych analiz i dążenia do rzeczywistej naprawy systemu, a skierowaną w kierunku szerokiego wydźwięku społecznego. Należy założyć, iż w 2005 roku funkcjonować będziemy w warunkach pogłębiającej się zapaści publicznego systemu ochrony zdrowia, braku środków na leczenie i wynagrodzenia dla personelu medycznego, bankrutujących szpitali i wzmożonej emigracji zarobkowej lekarzy i pielęgniarek do krajów Europy Zachodniej. W tej pesymistycznej wizji brakuje niestety dobra pacjenta. A przecież to system powinien być dla niego, a nie on dla systemu. Wydaje się, że bez określenia minimalnego zakresu i standardu świadczeń gwarantowanych przez publiczny system ochrony zdrowia i wprowadzenia równoległego systemu ubezpieczeń komercyjnych, oferujących usługi ponadstandardowe, sytuacja nie ulegnie zasadniczej zmianie. Tym bardziej, że ostanie badania opinii publicznej wskazują, że aż 23 % społeczeństwa deklaruje gotowość wykupienia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego (badanie przeprowadzone w marcu 2004 roku przez IPSOS2), a gotowość współpłacenia za usługi medyczne deklaruje prawie 70 % Polaków (badanie PENTOR3 z 30 czerwca 2004). Jest więc przyzwolenie społeczne na radykalne kroki. Należy więc jak najszybciej podjąć niezbędne działania mające na celu zmianę obecnego systemu. Zwłaszcza, że jest to proces długofalowy i każdy miesiąc zwłoki tyl- ko pogłębia kryzys. Już dzisiaj ponad milion4 Polaków we własnym zakresie organizuje sobie ochronę zdrowia swojego i swojej rodziny. Osoby te korzystają z usług quasi ubezpieczeniowych (abonamentów), polis ubezpieczeniowych czy też każdorazowo płacą za wizytę lekarską. Osoby te płacą też (częstokroć bardzo wysokie) składki do NFZ. Opłata za świadczenia medyczne ponoszona jest więc dwukrotnie – raz w systemie powszechnym, drugi raz – w ramach usług dodatkowych. Bariery rozwoju komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w większości krajów świata są produktami elitarnymi. Trudno się więc spodziewać, że w Polsce będzie inaczej. Analizy prowadzone przez różne zespoły eksperckie5 wskazują, że mogłoby z nich korzystać około 15 % społeczeństwa. Doświadczenia innych krajów pokazują, iż pewna część społeczeństwa, pomimo, że spełnia warunki korzystania z prywatnych polis medycznych, pozostaje jednak w systemie publicznym. Należy założyć, iż w naszym kraju będzie podobnie. Najistotniejsza jest „głębokość” zmian wprowadzonych do obecnego systemu. Od tego, bowiem zależy czy będą to tylko zmiany kosmetyczne, czy też zostaną wprowadzone nowe rozwiązania dopuszczające w szerokim stopniu możliwość korzystania z komercyjnych ubezpieczeń uzupełniających. stytucyjnego, stwierdzające niezgodność Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z Konstytucją, nałożyło jednocześnie na ustawodawcę obowiązek określenia zakresu świadczeń medycznych dostępnych w ramach składki zdrowotnej. Obowiązek do chwili obecnej nie został spełniony. Jednoznaczne określenie „co się należy”, a za co trzeba dodatkowo zapłacić wymusza czytelne reguły gry na rynku usług zdrowotnych pomiędzy systemem publicznym i prywatnym, oraz umożliwia zagospodarowanie przez ubezpieczycieli powstałych w wyniku takiego podziału nisz. 2. Brak dostatecznej ilości placówek medycznych, działających na zasadach rynkowych, zapewniających odpowiedni standard usług. Jak pokazuje praktyka prywatni operatorzy medyczni mogący zapewnić odpowiedni standard usług zdrowotnych funkcjonują w przeważającej mierze na terenie dużych aglomeracji miejskich (przykład – Warszawa, Trójmiasto, Poznań itp.), czyli tam gdzie istnieje duże zapotrzebowanie na takie usługi, a rozpoczęcie działalności jest obarczone relatywnie niskim ryzykiem bankructwa. Diametralnie inna sytuacja ma miejsce na terenie małych miast, miasteczek nie wspominając już o gminach i wioskach. Tak funkcjonują tylko jedno - lub kilkoosobowe zespoły lekarskie świadczące usługi pierwszego kontaktu i brak jest innych, dobrze zaopatrzonych w sprzęt diagnostyczny centrów medycznych. Sytuacja taka powoduje, że obecna oferta komercyjnych ubezpieczycieli nie ma charakteru ogólnopolskiego, a skupia się głównie na obszarach dużych miast. 3. Bardzo słabe przygotowanie publicznych operatorów medycznych do świadczenia usług, które wymagają wysokiej jakości i standardu obsługi, terminowości i jasno określonych cen świadczeń. Co utrudnia rozwój sektora ubezpieczeń zdrowotnych? 1. Brak prawnie określonego gwarantowanego zakresu świadczeń medycznych (tzw. „koszyka świadczeń medycznych”) obsługiwanych przez publiczną służbę zdrowia. Orzeczenie Trybunału Kon- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 27 Publiczne placówki służby zdrowia, jako podmioty zależne od swojego głównego płatnika usług, czyli NFZ, nie podejmują szerokich działań mających na celu rozbudowę swojej infrastruktury czy też wdrożenia odpowiednich standardów, które spowodowały by pozyskanie innych źródeł finansowania. W większości przypadków nie dysponują odpowiednimi środkami finansowymi. Determinantem takiego zachowania jest także sytuacja ochrony zdrowia w naszym kraju i brak jasno określonych perspektyw jej rozwoju na przyszłość. 4. Brak danych statystycznych pozwalających ubezpieczycielom dokładne określenie ryzyka i precyzyjną kalkulację składki. Rynek komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych jest „w powijakach”. Kilkuletnie doświadczenia wybranych ubezpieczycieli w zakresie oferowania produktów zdrowotnych nie pozwalają na wykorzystanie swoich danych statystycznych w celach aktuarialnych, gdyż są niepełne. Dopiero lata doświadczeń pozwolą zgromadzić dane, które będą wymierną bazą dla określenia zagrożeń związanych z oferowaniem ubezpieczeń zdrowotnych za rzetelnie skalkulowaną składkę. 5. Quasi ubezpieczenia. Na początku lat 90 – tych wykształcił się w naszym kraju system quasi ubezpieczeń zdrowotnych. Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi, pracodawca zobowiązany jest pokrywać za swoich pracowników koszty medycyny pracy. Szacuje się, że objętych tym obowiązkiem jest ok. 98 tys. pracodawców, zatrudniających około 4,6 mln osób. Część podmiotów, oprócz zapewnienia badań medycyny pracy, wykupuje swoim pracownikom tzw. 28 Polityka Zdrowotna II, ”abonamenty”, które zapewniają szeroką opiekę medyczną w znaczący sposób wykraczającą poza obowiązek ustawowy. Konstrukcja abonamentu zakłada przejęcie całości ryzyka związanego z ochroną zdrowia pacjenta przez operatora medycznego świadczącego usługi na rzecz pracodawcy. A to przecież nic innego, jak działalność ubezpieczeniowa, jednak nie podlegająca przy tym pod jurysdykcję nadzoru ubezpieczeniowego i nie przestrzegająca postanowień ustawy ubezpieczeniowej. Na początku 2004 roku weszły w życie nowe regulacje podatkowe dotyczące głównie pracodawców kupujących dla swych pracowników „abonamenty” uprawniające do świadczeń medycznych. Do niedawna - w praktyce - wydatki na zakup „abonamentu” w pełni zaliczane były do kosztów uzyskania przychodu. Obecnie, zgodnie z ustawią o podatku dochodowym od osób prawnych kosztem uzyskania przychodów nie mogą być wydatki związane z finansowaniem świadczeń zdrowotnych przez pracodawcę, za wyjątkiem poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych, do których ponoszenia zobowiązują pracodawcę przepisy kodeksu pracy oraz innych ustaw (art. 16 ust. 1 pkt. 65 ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych ). W ten sposób prawodawca wykluczył możliwość zaliczania do kosztów uzyskania przychodu zakupu jakichkolwiek usług medycznych poza świadczeniami z zakresu medycyny pracy. Nie są też kosztami uzyskania przychodu wydatki ponoszone na leczenie członków rodziny pracownika. Pomimo wprowadzenia nowych uregulowań sytuacja na rynku prywatnych usług zdrowotnych nie uległa zmianie. A przecież w samej tylko Warsza- grudzień 2004 wie rynek usług abonamentowych oceniany jest na około 1 mld złotych. Istotnym jest, iż osoby korzystająca z abonamentu odciążają system publicznej służby zdrowia, pozostawiając jednocześnie w nim swoje składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Sytuacja taka jest bardzo korzystna dla Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Finansów. Może właśnie w tym należy, przynajmniej częściowo, upatrywać braku reakcji stosownych organów na nierówne traktowanie podmiotów oferujących usługi quasi ubezpieczeniowe i ubezpieczeniowe. 6. Niskie dochody gospodarstw domowych. Wszyscy znamy powyższy problem i musimy mieć świadomość, że znaczna część obywateli naszego kraju dokonując wyboru, na jakie bieżące potrzeby przeznaczyć posiadane środki finansowe, ochronę zdrowia pozostawia na jednym z odległych miejsc. 7. Przyzwyczajenie pacjentów – płatność za wizytę. Mając za plecami „bezpłatną” służbę zdrowia, która rozwiąże problemy zdrowotne w nagłym przypadku, znaczna część społeczeństwa świadomie podejmuje decyzję, iż wyasygnuje niezbędne środki finansowe dopiero w przypadku zachorowania. Sytuacji tej sprzyja obecne ustawodawstwo, które zapewnia praktycznie wszystkie usługi zdrowotne w ramach systemu publicznego. 8. Korupcja. Wielość „szarej strefy” nie jest znana. Badania opinii publicznej wskazują, że wielu pacjentów korzystających z usług publicznej służby zdrowia spotkało się z propozycjami „pomocy” w leczeniu, głównie szpitalnym. Określenie jasnych i czytelnych zasad funkcjonowania publicznego i prywatnego systemu ochrony zdrowia w znacznym stopniu wyeliminuje te praktyki. Korzyści odniesie zaś pacjent. Nie przesądzając ostatecznych rezultatów dyskusji nad modelem publicznej służby zdrowia wydaje się, że prywatne ubezpieczenia zdrowotne zostaną uznane za istotne ogniwo systemu opieki zdrowotnej. Przekonanie to oparte jest na następujących przesłankach: • pakiet bezpłatnych, gwarantowanych przez system publiczny usług zdrowotnych zostanie jeszcze bardziej ograniczony lub co najmniej lepiej określony niż do tej pory, co będzie wymagać opłat za usługi lub dopłat do świadczeń uzyskiwanych w placówkach publicznej służby zdrowia, • w dającej się przewidzieć perspektywie dostęp do teoretycznie bez- płatnych lub częściowo odpłatnych świadczeń w systemie publicznym nadal będzie utrudniony, a jakość usług będzie pozostawiać wiele do życzenia (złe rozmieszczenie placówek świadczących usługi specjalistyczne, biurokratyczne skostnienie aparatu administracyjnego, nieefektywna i nieudolnie naśladująca “reguły rynkowe” dystrybucja środków finansowych). Wspólnym mianownikiem dla obydwu przesłanek jest przede wszystkim niewystarczająca ilość środków uzyskiwanych ze składek płaconych w ramach powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. Niedostateczna pula pieniędzy na ochronę zdrowia w konfrontacji z obiektywnymi czynnikami wzrostu kosztów leczenia (starzenie się społeczeństwa, rozwój technologii, szeroki pakiet świadczeń gwarantowanych) jest podstawową przyczyną załamania systemu publicznej służby zdrowia. Przypisy: 1 2 3 4 5 6 PASM Sp. z o.o., Oferta dla inwestorów, 2004. Badanie przeprowadzono między 5 a 9 marca 2004 roku na ogólnopolskiej reprezentatywnej losowo-kwotowej próbie 1000 Polaków w wieku 15 i więcej lat. PENTOR, Polacy o współpłaceniu za służbę zdrowia. Jeden czy kilka poglądów? V Ogólnopolski Kongres Badania Rynku i Opinii, 21 – 22 października 2004. Szacunki własne W 2000 roku Bank Światowy przedstawił dane mówiące o tym, że w 2010 roku 15 % społeczeństwa polskiego wykupi dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne. Ustawa o podatku dochodowym od osób prawnych z dnia 15 lutego 1992, z późniejszymi zmianami, Dz.U.00.54.654 j.t. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 29 30 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 METODY OCENY STANU ZDROWIA I POTRZEB ZDROWOTNYCH Paweł Goryński, Bogdan Wojtyniak Wprowadzenie Zdrowie jest pojęciem trudnym do zdefiniowania i jego ocena (pomiar) jest w praktyce dokonywana w oparciu o różne dostępne mierzalne wskaźniki. Pojęcie zdrowia może odnosić się do poszczególnych jednostek i do całej populacji, z których się ona składa, przy czym metodologia oceny stanu zdrowia w obu przypadkach jest odmienna. Nie zawsze możliwa jest ocena stanu zdrowia populacji (zbiorowości) przez wyliczenie uśrednionych wartości wskaźników (mierników) zdrowia z ocen stanu zdrowia jednostek (indywidualnego) składających się na daną zbiorowość. W ocenie stanu zdrowia stosowane są dwie podstawowe metody: 1. Obiektywna metoda stanu zdrowia, w której wykorzystuje się różne wskaźniki mierzalne np. wyniki badań lekarskich, laboratoryjnych lub innych badań specjalistycznych, występowanie chorób, zgonów; 2. Subiektywna ocena stanu zdrowia, w której wykorzystuje się odpowiednio przygotowane, standardowe kwestionariusze ankietowe. Służą one do oceny różnych aspektów zdrowia (fizycznego, psychicznego i społecznego). Podstawowym w tych kwestionariuszach jest pytanie: “Jak ocenia Pan/Pani swój stan zdrowia?”, z podaniem co najmniej trzech kategorii odpowiedzi. W badaniach populacyjnych stwierdza się istotną, stosunkowo wysoką, korelację między subiektywną oceną stanu zdrowia, a oceną obiektywną. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), w rekomendacjach dotyczących oceny stanu zdrowia populacji zaleca korzystanie z metod kwestionariuszowych1. Są one znacznie tańsze od badań obiektywnych wymagających wysoko wykwalifikowanej kadry i kosztownej a p a ratury diagnostycznej. Dokonywanie subiektywnej oceny stanu zdrowia ma też ograniczenia wynikające z subiektywnego podejścia ludzi do zdrowia. Dokonywanie oceny stanu zdrowia ma nie tylko aspekt poznawczy lecz dostarcza danych dla tworzenia polityki zdrowotnej na różnych poziomach: międzynarodowym, krajowym, wojewódzkim i lokalnym. Polityka zdrowotna jest częścią działań w zakresie zdrowia publicznego. Zdrowie publiczne jest to “zespół działań podejmowanych przez społeczeństwo dla promocji, utrzymania i poprawy zdrowia populacji” (Last, 1988). Jest ono połączeniem nauki i praktyki, w przekonaniu, że droga do poprawy zdrowia wszystkich ludzi prowadzi przez działalność ogólnospołeczną. Programy instytucji związanych ze zdrowiem publicznym kładą nacisk na zapobieganie chorobom i potrzeby zdrowotne całej populacji. Formy działania w tym zakresie zmieniają się wraz z przemianami technologii i potrzeb społecznych, ale cele pozostają zawsze te same. Należą do nich zmniejszenie w populacji: chorobowości i przedwczesnej umieralności, dyskomfortu związanego z chorobą oraz niepełnosprawności. Celem polityki zdrowotnej (która jest częścią polityki społecznej) jest utrzymanie i poprawa zdrowia społeczeństwa. Podstawą do podejmowania działań jest analiza sytuacji zdrowotnej ludności. Wskaźniki stanu zdrowia wykorzystywane są także dla ewaluacji tych działań. Należy zaznaczyć, że w państwach o zdecentralizowanym systemie zarządzania, do którego dąży także Polska, polityka zdrowotna prowadzona jest na Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 31 Ryc. 1. Relacje między potrzebami zdrowotnymi rzeczywistymi, wyrażonymi i zrealizowanymi Źródło: według Pożdziocha, Zdrowie Publiczne, Kraków 2001 wielu poziomach. Na poziomie powiatu lub gminy, obserwować można, w stosunkowo krótkim okresie, konkretne efekty działań, jednak ich ocenę w wymiarze zdrowia dać mogą odpowiednie wskaźniki zmian sytuacji zdrowotnej. Dla prowadzenia racjonalnej polityki zdrowotnej i alokacji środków na ochronę i promocję zdrowia niezbędna jest także znajomość potrzeb zdrowotnych ludności. Potrzeba to ilość usług (świadczeń), która powinna być dostarczona (w odróżnieniu od popytu) (Getzen, 2000). Potrzeby zdrowotne można podzielić na rzeczywiste, wyrażone i zrealizowane. Relacje między nimi przedstawiono na ryc. 1. Pomiar potrzeb rzeczywistych (obiektywnych) może być częściowo dokonany metodami epidemiologicznymi przez ocenę staniu zdrowia i sytuacji demograficznej danej populacji. Potrzeby wyrażone - to oczekiwania (żądania), które stwarzają rosnący popyt na usługi zdrowotne, niemożliwy w praktyce do zaspokojenia, nawet w krajach wysoko rozwiniętych. Pomiaru tych potrzeb (żądań, oczekiwań) można dokonać w badaniach ankietowych. Potrzeby zrealizowane (zaspokojone) - to usługi (świadcze- 32 Polityka Zdrowotna II, nia) wykonane przez system opieki zdrowotnej, zwykle ilościowo i jakościowo nie satysfakcjonujące społeczeństwa. Informacje ilościowe o tych świadczeniach można uzyskać z systemów sprawozdawczych działających w ramach programu badań statystycznych statystyki publicznej. Stan zdrowia determinuje rzeczywiste (obiektywne) potrzeby zdro- wotne, a te z kolei podlegają zmianom w zależności od poziomu świadczeń (usług zdrowotnych). Działania naprawcze, w pewnym ograniczonym stopniu, wpływają na stan zdrowia, który w znacznym stopniu uzależniony jest od ogólnej sytuacji ekonomiczno-społecznej. Sytuacja ta stwarza podstawy dla generowania, adekwatnego do oczekiwań, zakresu i poziomu świadczeń zdrowotnych. Obok czynników ekonomiczno-społecznych na stan zdrowia wpływa także zespół czynników genetycznych, środowiskowych, a przede wszystkim (w ponad 50 %) indywidualny styl życia, co zaznaczono na ryc. 2 w postaci tzw. koła (tortu) Lalonde. Systemy informacyjne służące pomiarowi zdrowia Stan zdrowia jednostki można sobie wyobrazić jako pewne kontinuum (ryc. 3). Na jednym jego krańcu jest faza pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego przez różne stany niedomagań (początkowo nie zdiagnozowanych, następnie rozpoznanych i określonych, o różnym stopniu ciężkości i uciążliwości oraz o różnych konsekwencjach dla sprawności osoby). Na drugim krańcu jest faza całkowitego wyczer- Ryc. 2. Uwarunkowania potrzeb zdrowotnych Źródło: według Pożdziocha, Zdrowie Publiczne, Kraków 2001 grudzień 2004 Ryc. 3. Kontinuum - pełny dobrostan – zgon i systemy informacyjne służące do opisu różnych aspektów zdrowia populacji. Źródło: Health Interview Survey, Badanie stanu zdrowia ludności - Główny Urząd Statystyczny, 1996 pania się zdrowia i w konsekwencji zgon. Stan zdrowia populacji jest pewną sumą stanów jednostkowych i odpowiednie systemy informacyjne powinny dawać możliwość oceny różnych faz zmieniającego się stanu zdrowia jednostkowego. Niestety, istniejące w kraju systemy informacyjne w niewystarczający sposób opisują poszczególne fazy stanu zdrowia jednostek, co stanowi duże utrudnienie dla właściwego monitorowania i oceny stanu zdrowia całej populacji. Na ryc. 3 przedstawiono także, w jakim stopniu poszczególne fazy stanu zdrowia indywidualnego są objęte systemami informacyjnymi funkcjonującymi w Polsce. Ogólnie można stwierdzić, że istnieje niedostatek dobrej informacji o ”lżejszych” zaburzeniach w stanie zdrowia, które: nie wymagają hospitalizacji lub nie powodują zgonu oraz o niektórych chorobach nie objętych specjalnymi rejestrami lub obowiązkową zgłaszalnością. Systemy informacyjne dostarczają danych umożliwiających konstruo- Ryc. 4. Przepływ informacji o stanie zdrowia w systemach informacyjnych w ochronie zdrowia w Polsce wanie przede wszystkim negatywnych wskaźników zdrowia, takich jak: zachorowania, zatrucia, urazy, utrata pełnej sprawności fizycznej lub umysłowej oraz zgony. Wskaźniki te są zazwyczaj prostymi współczynnikami zapadalności (nowe przypadki zachorowań w danym okresie), chorobowości (wszyscy chorujących w danym okresie) i umieralności (natężenie zgonów w danym okresie) (Ryc. 4). Bardzo przydatne w analizie stanu zdrowia są wskaźniki złożone, w tym: średnie dalsze trwanie życia, współczynniki standaryzowane względem wieku czy też potencjalne utracone lata życia. W ostatnich latach wylicza się także wskaźniki syntetyczne stanu zdrowia a zwłaszcza: utracone potencjalne lata życia przeżytego w dobrym zdrowiu oraz średnie dalsze trwanie życia w dobrym zdrowiu. Wskaźniki te łączą informację o natężeniu umieralności w populacji z informacją o rozpowszechnieniu nieterminalnych (nie powodujących zgonu) zaburzeń stanu zdrowia. Są one bardzo przydatne do monitorowania stanu zdrowia populacji i prowadzenia różnych analiz porównawczych. Poniżej omówiono najważniejsze źródła informacji dotyczące sytuacji demograficznej i stanu zdrowia ludności, przedstawiono wskaźniki wykorzystywane w analizie danych pochodzących z tych źródeł oraz podano przykłady ich zastosowań. Sytuacja demograficzna2 • Liczba zachorowań, chorujących, zmarłych wg przyczyn Leczący się po raz pierwszy – leczący się ogółem • Współczynniki rzeczywiste zapadalności, chorobowości, umieralności, śmiertelności • Współczynniki standaryzowane względem wieku • Współczynniki złożone: średnie dalsze trwanie życia średnie dalsze trwanie życia w dobrym zdrowiu utracone potencjalne lata życia utracone potencjalne lata życia przeżytego w zdrowiu Wskazane uwzględnienie płci, wieku, charakteru miejsca zamieszkania, województwa zamieszkania, grupy społecznej Źródło: Health Interview Survey, Badanie stanu zdrowia ludności - Główny Urząd Statystyczny, 1996 Czynnikiem determinującym w znacznym stopniu ilościowy wymiar problemów zdrowotnych każdej populacji jest liczba jej członków. W Polsce badaniem liczby ludności w kraju, województwach, powiatach i gminach zajmuje się Główny Urząd Statystyczny (GUS). Dane te publikowane są w rocznikach demograficznych, statystycznych i w innych wydawnictwach GUS. Są one również dostępne pod adresem internetowym www.stat.gov.pl, jednak aby mieć dostęp do bazy powiatowej i gminnej należy uzyskać takie prawa (za odpowiednią opłatą). Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 33 Ryc. 5. Struktura przyczyn zgonów mężczyzn i kobiet według głównych klas chorób w woj. mazowieckim. Źródło: www.stat.gov.pl GUS przygotowuje również prognozy ludności dla województw i powiatów, które są ważnym elementem przy przewidywaniu przyszłych potrzeb zdrowotnych ludności. Według ostatniej prognozy liczba mieszkańców w Polsce będzie dosyć ustabilizowana, przy minimalnym wzroście w najbliższych 20 latach ludności w miastach i nieznacznym spadku liczby ludności na wsi. Zaznaczą się pewne różnice pomiędzy województwami np. w woj. lubelskim, łódzkim i świętokrzyskim liczba ludności powinna powoli, ale systematycznie zmniejszać się. Mogą występować również różnice pomiędzy podregionami w ramach województw. Do ważnych czynników wpływających na stan zdrowia populacji należą: - Struktura wieku - populacje o większym odsetku osób w starszym wieku charakteryzują się na ogół gorszym stanem zdrowia i większymi potrzebami zdrowotnymi niż populacje młodsze. Istnieją pewne różnice w strukturze wieku mieszkańców poszczególnych województw. Najstarszą populację, tzn. największy odsetek osób w wieku 65 lat i więcej, ma woj. łódzkie (14%), a najmłodszą woj. warmińsko-mazurskie (10%). Występują też bardzo duże różnice w strukturze wieku mieszkańców miast i wsi: np. w woj. podlaskim odsetek osób starszych 34 Polityka Zdrowotna II, wśród mieszkańców wsi (18%) jest blisko dwukrotnie większy niż wśród mieszkańców miast (10%). Przewidywane jest postępujące starzenie się społeczeństwa polskiego. Przyspieszony wzrost udziału osób w wieku poprodukcyjnym wśród ogółu ludności nastąpi po 2010 r. W latach 2000 - 2010 liczba osób w tym wieku zwiększy się o ok. 600 tys., a w latach 2010 - 2015 aż o ok. 1 milion. Jeszcze przed 2020 r. co piąty mieszkaniec Polski będzie w wieku poprodukcyjnym, a problem ten szczególnie da się odczuć w woj. śląskim, opolskim i zachodniopomorskim. - Struktura miejsca zamieszkania danej populacji – mieszkańcy miast i wsi różnią się pod względem występowania problemów zdrowotnych i możliwości zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. W niektórych województwach stwierdza się pewne różnice w strukturze wieku mieszkańców. Dane dotyczące struktury ludności według płci, wieku i miejsca zamieszkania ludności w województwach, powiatach, a nawet gminach są corocznie przygotowywane przez GUS i publikowane lub udostępniane w formie elektronicznej. grudzień 2004 Źródła informacji o stanie zdrowia ludności oraz wskaźniki pochodzące z tych źródeł Dane o zgonach stanowią najstarszą informację o ruchu naturalnym oraz o niedoborze zdrowia ludności Współczynniki umieralności są w wielu krajach najbardziej dostępnymi, wiarygodnymi wskaźnikami stanu zdrowia populacji. Istnieje prawny obowiązek rejestracji zgonów i ich przyczyn. Rejestr zgonów prowadzony jest przez GUS. Podstawowym formularzem jest „Karta statystyczna do karty zgonu” (Pu-M-67). Wypełnia ją lekarz lub inna osoba (np. felczer, położna, pielęgniarka), upoważniona przez lekarza wojewódzkiego do wystawiania kart zgonu. Około 98% kart zgonu jest w Polsce wypełnianych przez lekarzy. W 1997 r. wprowadzono trzy istotne zmiany w systemie rejestru zgonów: od kodowania przyczyn zgonów zaczęto stosować 10 Rewizję Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD-10), kody trzyznakowe zastąpiono bardziej dokładnymi czteroznakowymi, na poziomie wojewódzkim wprowadzono centralny system kodowania przyczyn zgonów. Lekarze wypisujący karty zgonu podają tylko opis słowny przyczyny zgonu, a ocena poprawności orzeczenia i nadanie kodu statystycznego są dokonywane przez przeszkolonych lekarzy orzeczników do spraw kodowania kart zgonów działających przy wojewódzkich ośrodkach zdrowia publicznego . Wypełnione i zakodowane karty zgonu urzędy stanu cywilnego przesyłają do wojewódzkich urzędów statystycznych (WUS), gdzie ich treść jest wprowadzana na nośniki magnetyczne. Ogólnopolska baza danych tworzona jest w ośrodku obliczeniowym GUS w Olsztynie. Podstawowe informacje zawarte w indywidualnych rekordach bazy zawierają m. in.: datę urodzenia i zgonu; płeć, wykształcenie, stan cywilny, kod miejsca zamieszkania (gmina), wyjściową przyczynę zgonu. W przypadku niemowląt dodatkowo rejestruje się: masę urodzeniową ciała, kolejność urodzenia, wiek i poziom wykształcenia matki. Dane o zgonach są wykorzystywane w analizach poziomu, dynamiki i uwarunkowań stanu zdrowia ludności Polski, a więc i potrzeb zdrowotnych, zwłaszcza w odniesieniu do tych chorób, które charakteryzują się stosunkowo wysoką śmiertelnością lub występują często np.: nowotwory złośliwe, choroby układu krążenia, układu trawiennego (choroby wątroby), układu oddechowego, układu moczowego (choroby nerek). Istnieje jednak wiele zastrzeżeń co do jakości danych o przyczynach zgonów. Niektórzy lekarze nie przywiązują dostatecznej wagi do określenia właściwej przyczyny śmierci, zbyt duży jest odsetek zgonów z przyczyn niedokładnie określonych lub nieznanych. Odsetek ten, w 1999 r., wynosił w Polsce 7% (od 3% w woj. śląskim do 15% w woj. podlaskim) i był 5-6-krotnie większy niż w krajach Unii Europejskiej. W analizach umieralności stosowane są różne wskaźniki. Podstawowym jest ogólny, rzeczywisty współczynnik zgonów (umieralności), czyli liczba ogółu zgonów w danym okresie w stosunku do liczby ludności narażonej na ryzyko zgonu w tym okresie (zwykle na 100 tys. osób). Specyficzne współczynniki zgonów uwzględniają wybrane szczegółowe grupy wieku i rozpoznań. Rozpoznania mogą być grupowane tak, aby pokazywać skutki działania konkretnego czynnika sprawczego: np. palenia tytoniu lub nadmiernego picia alkoholu. Rzeczywiste współczynniki zgonów, a nawet bezwzględna liczba zgonów z powodu określonej przyczyny, mogą być użytecznymi wskaźnikami zapotrzebowania na konkretne usługi ochrony zdrowia. Na ryc. 5 przedstawiono udział zgonów z najważniejszych przyczyn w ogólnej liczbie zgonów kobiet i mężczyzn w woj. mazowieckim w 1999 r. Dominują choroby układu krążenia (ponad 50% zgonów kobiet i ponad 40% zgonów mężczyzn). Nowotwory są odpowiedzialne za o połowę zgonów mniej. W analizach umieralności nie- Ryc. 6. Przeciętne trwanie życia mężczyzn i kobiet według województw w 2000 r. Źródło: www.stat.gov.pl mowląt określa się umieralność neonatalną tzn. w okresie pierwszych czterech tygodni życia (0-27 dni, w tym tzw. wczesną w ciągu pierwszego tygodnia 0-6 dni) i postneonatalną tzn. w wieku 28 dni-11 miesięcy życia. Innym wskaźnikiem jest współczynnik umieralności okołoporodowej, czyli liczba martwych urodzeń, wraz ze zgonami w pierwszym tygodniu życia, w stosunku do liczby żywych i martwych urodzeń. Współczynnik ten jest przydatny dla oceny opieki zdrowotnej. Prowadząc analizę umieralności niemowląt w mniejszych po- pulacjach niż wojewódzkie trzeba pamiętać, że ze względu na małą liczbę zgonów, jej współczynniki mogą być obarczone znacznymi wahaniami losowymi. Z tego względu warto jest liczyć również współczynniki dla okresów kilkuletnich np. 2-3-letnich. Innym wskaźnikiem mającym swoje źródło w statystyce zgonów jest przeciętne dalsze trwanie życia. Jest to średnia liczba lat, jaka pozostaje do przeżycia osobie znajdującej się w określonym wieku, przy zachowaniu stwierdzanego w danym czasie poziomu umieralności w kolejnych Ryc. 7 Struktura przyczyn hospitalizacji mężczyzn i kobiet wg głównych klas chorób w woj. mazowieckim w 1999r. (w ujęciu procentowym, bez oddziałów psychiatrycznych) Źródło: www.stat.gov.pl Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 35 przedziałach wieku. Tablice trwania życia wg wieku, płci, miejsca zamieszkania (miasto-wieś) i województwa zamieszkania są systematycznie opracowywane i publikowane przez GUS. Mężczyźni w Polsce żyją przeciętnie o 8,3 roku krócej niż kobiety (w woj. lubelskim i warmińsko-mazurskim różnica ta wynosi 9,4 roku, a w woj. opolskim tylko 7,4 roku). Na ryc. 6 przedstawiono przeciętne trwanie życia wg. województw w 2000 r. Najgorszy stan zdrowia, mierzony wartością tego wskaźnika, mają mieszkańcy woj. łódzkiego. Mężczyźni w tym województwie żyją przeciętnie o 3,4 roku krócej niż w woj. małopolskim, a kobiety żyją o 2 lata krócej niż mieszkanki woj. podlaskiego. Rejestr urodzeń i związane z nim mierniki zdrowia Rejestr urodzeń prowadzony jest przez GUS; podstawowym formularzem jest „Zgłoszenie urodzenia noworodka”(MzK-10). Formularz wypełniany jest przez lekarza lub położną odbierającą poród i przekazywany do właściwego terytorialnie urzędu stanu cywilnego. Po uzupełnieniu danych demograficzno-społecznych rodziców dziecka formularz przesyłany jest do WUS, który po przeprowadzeniu kontroli kompletności przekazuje zbiory na nośnikach elektronicznych do ośrodka obliczeniowego GUS. Indywidualny rekord rejestru urodzeń zawiera m. in. następujące informacje: żywotność – urodzenie żywe lub martwe; datę urodzenia i płeć noworodka; masę i długość urodzeniową noworodka; wielorakość porodu i okres trwania ciąży; miejsce porodu; dane demograficzno-społeczne rodziców. Na podstawie danych z rejestru urodzeń konstruowane są rutynowo dwa wskaźniki: - Odsetek urodzeń żywych wśród ogółu urodzeń, który wykazuje niewielkie zróżnicowanie międzywojewódzkie: - Odsetek noworodków z małą masą urodzeniową ciała (poniżej 2500 g) wśród ogółu żywo urodzonych noworodków (w tej grupie noworodków poziom umieralno- 36 Polityka Zdrowotna II, ści jest ponad dwudziestokrotnie większy niż wśród pozostałych). W 1999 r. częstość urodzeń tych noworodków była najwyższa w woj. zachodniopomorskim (6,9%), śląskim i łódzkim (6,7%), a najniższa w woj. podlaskim (4,7%). Województwa o wysokim udziale noworodków o małej urodzeniowej masie ciała należały również do grupy województw o wysokiej umieralności niemowląt. Wskaźnikiem o dużym znaczeniu społeczno-zdrowotnym jest odsetek noworodków urodzonych przez matki w wieku poniżej 18 lat oraz odsetek urodzeń pozamałżeńskich. Ten ostatni wykazuje bardzo duże zróżnicowanie międzywojewódzkie: w 1999 r. najwyższą wartość osiągnął w woj. zachodniopomorskim (24,7%) i lubuskim (22,5%), a najniższą w woj. podkarpackim (6,4%). Ogólnopolskie badanie chorobowości szpitalnej ogólnej Informacje o przyczynach i częstości hospitalizacji są jednym z ważniejszych danych wykorzystywanych w analizie i ocenie stanu zdrowia populacji. Pewne ograniczenia tych danych wynikają stąd, że hospitalizacja jest uwarunkowana: ciężkością przebiegu choroby, możliwością ustalenia rozpoznania oraz zapewnienia właściwego leczenia poza szpitalem, selekcją przyjęć, związaną z dostępnością łóżek szpitalnych czy też różnymi czynnikami społeczno-ekonomicznymi. Niewątpliwą zaletą informacji o hospitalizacji jest dokładność i trafność diagnozy szpitalnej przewyższająca poprawność diagnostyczną w innych rutynowych systemach wykorzystywanych do oceny stanu zdrowia ludności. Ogólnopolskie Badania Chorobowości Szpitalnej Ogólnej prowadzone są, od 1979 r., przez Zakład Statystyki Medycznej Państwowego Zakładu Higieny (PZH) w Warszawie. Podstawowym formularze, systemu jest „Karta statystyczna szpitalna ogólna” (Mz/Szp-11). Do 1999 r. włącznie, badaniem objęta była 10% losowa próba osób leczonych, wypisanych grudzień 2004 lub zmarłych we wszystkich szpitalach podległych Ministerstwu Zdrowia oraz Ministerstwu Komunikacji, z wyjątkiem leczonych w szpitalach lub na oddziałach psychiatrycznych, którzy są objęci odrębnym badaniem (patrz niżej). Od 2000 r. badanie chorobowości hospitalizowanej ma charakter pełny i obejmuje wszystkich pacjentów leczonych w szpitalach. Pozwoli to na znacznie lepsze wykorzystanie badania zarówno do oceny stanu zdrowia ludności jak i do poszukiwania jego uwarunkowań i przyczyn zróżnicowania. W ramach Badania Chorobowości Szpitalnej Ogólnej zbierane są obecnie następujące dane o leczonych: identyfikator szpitala, tryb przyjęcia i wypisu; daty przyjęcia i wypisu, liczba dni leczenia; rodzaj oddziału; wiek pacjenta, kod miejscowości stałego zamieszkania (gmina); choroba zasadnicza, leczone choroby współwystępujące - trzy najważniejsze; zabiegi operacyjne i procedury; przyczyna zgonu bezpośrednia, wtórna i wyjściowa. Podstawowymi wskaźnikami, konstruowanymi na podstawie danych z badania, są współczynniki chorobowości hospitalizowanej (chorobowości szpitalnej). Są to liczby przypadków hospitalizowanych z powodu poszczególnych chorób w stosunku do liczby ludności. Współczynniki te dotyczą przypadków, a nie osób, co oznacza, że wielokrotne pobyty w szpitalu jednej osoby zwiększają ich wielkość. W ocenie i w monitoringu stanu zdrowia współczynniki te stosowane są przeważnie w postaci standaryzowanej względem wieku, natomiast dla potrzeb bieżącego zarządzania ochroną zdrowia większe znaczenie mają współczynniki rzeczywiste. Z punktu widzenia oceny różnic regionalnych w stanie zdrowia ważne jest branie pod uwagę miejsca zamieszkania hospitalizowanego. Z punktu widzenia organizacji opieki zdrowotnej ważne jest także miejsce położenia szpitala i ocena „przepływu” pacjentów pomiędzy miejscem zamieszkania i miejscem hospitalizacji, który może wskazywać na brak możliwości zaspokojenia potrzeb Ryc. 8. Struktura przyczyn wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej według danych RUM jednego z zespołów opieki zdrowotnej w woj., wielkopolskim w 1999 r. Źródło: Dane Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie. Uwaga: litery przy skrótowych nazwach grup rozpoznań ICD-10 odpowiadają rozdziałom Międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych ICD-10 zdrowotnych w pobliżu miejsca zamieszkania chorych. Struktura przyczyn hospitalizacji wyraźnie różni się od struktury przyczyn zgonów (ryc. 5 i ryc. 7). Najliczniejszą przyczyną hospitalizacji są też choroby układu krążenia, ale ich udział i przewaga nad pozostałymi chorobami są znacznie mniejsze niż wśród przyczyn zgonów. Wśród kobiet, wśród przyczyn hospitalizacji, duży udział chorób układu moczowo-płciowego oraz powikłań ciąży, porodu i połogu będących główną składową grupy „pozostałych przyczyn”. Wśród mężczyzn choroby układów oddechowego i trawiennego są częstszą przyczyną hospitalizacji niż nowotwory. Ogólnopolskie badanie chorobowości szpitalnej psychiatrycznej Specyfika chorób psychicznych spowodowała, że od lat, informacje o hospitalizacji mieszkańców Polski z powodu zaburzeń psychicznych zbierane są w ramach odrębnego Ogólnopolskiego Badania Chorobowości Szpitalnej Psychiatrycznej, prowadzonego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Podstawowym formularzem jest Karta Mz/Szp-11b, która jest wypełniana dla każdego pacjenta leczonego w szpitalu psychiatrycznym lub na oddziale psychiatrycznym w szpitalu ogólnym. Karty te są przesyłane przez szpitale do Instytutu Psychiatrii i Neurologii, gdzie prowadzona jest analiza danych. Informacje uzyskiwane w ramach tego badania obejmują następujące dane: identyfikator szpitala, podstawa prawna przyjęcia; daty przyjęcia i wypisu, liczba dni leczenia, rodzaj oddziału; dane społeczno demograficzne pacjenta w zakresie znacznie szerszym niż w badaniu chorobowości ogólnej; choroba zasadnicza i choroby współwystępujące; dotychczasowa liczba pobytów w szpitalach psychiatrycznych (w całym życiu); przyczyna zgonu wyjściowa. Roczne sprawozdania z tego badania, wraz z omówieniem, prezentowane są w opracowaniu pt. „Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej”. Zawiera ono m.in. następujące dane: współczynniki chorobowości hospitalizowanej, dane o pierwszorazowych pobytach w szpitalu z powodu danej choroby psychicznej, liczba hospitalizowanych osób (a nie tylko przypadków, co pozwala na szacowanie współczynników zapadalności hospitalizowanej i współczynników chorobowości opartych na liczbach osób a nie przypadków). Badanie zgłaszalności do zakładów psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej. Informacje o osobach leczonych w zakładach psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej dotyczą osób leczonych Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 37 w poradniach zdrowia psychicznego (formularz zbiorczy MZ-15), poradniach odwykowych (MZ-16) oraz w poradniach profilaktyki, leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych od środków psychoaktywnych (MZ-17). Dane z tych sprawozdań, w postaci liczb bezwzględnych osób leczonych ogółem i po raz pierwszy oraz współczynników w odniesieniu do liczby ludności (współczynniki rejestrowanej chorobowości i zapadalności) przedstawiane są corocznie w Biuletynie Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Ze względu na fakt, że współczynniki w układzie wojewódzkim nie odnoszą się do miejsca zamieszkania pacjentów a dotyczą położenia zakładu możliwość ich wykorzystania dla ocen zróżnicowania stanu zdrowia jest ograniczona. System rejestracji chorób zakaźnych Rejestracja chorób zakaźnych jest przedmiotem uregulowań prawnych o zasięgu krajowym i międzynarodowym. System rejestracji chorób zakaźnych opiera się na obowiązkowych zgłoszeniach, zgodnie z ustawą o zwalczaniu chorób zakaźnych z dnia 13 listopada.1963 r. Podstawowym formularzem jest „Karta zgłoszenia choroby zakaźnej” (3-90/83-MZ). Informacje o osobach chorych gromadzone są w powiatowych stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Zagregowane dane przekazywane są co dwa tygodnie przez wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne, na formularzach statystycznych MZ-56, do Państwowego Zakładu Higieny. Sprawozdania dotyczące zgłoszonych chorób zakaźnych, przygotowywane w PZH, zawierają liczby osób, które zachorowały na poszczególne choroby w dwutygodniowym okresie sprawozdawczym w całym kraju i w poszczególnych województwach. Sprawozdanie roczne, zamieszczone w biuletynie pt. „Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce” prezentuje, obok liczb zachorowań w danym roku, także współczynniki zapadalności. Dla wybranych chorób zakaźnych, o których informacje agregowane są na odrębnych formularzach (MZ-57) 38 Polityka Zdrowotna II, prezentowane są w biuletynie współczynniki zapadalności wg wieku i płci oraz miejsca zamieszkania (miasto-wieś) i wielkości miasta. Według dotychczasowych ocen system działa sprawnie i z roku na rok jakość i kompletność danych ulega poprawie, aczkolwiek można mieć uzasadnione przypuszczenia, że zgłaszalność niektórych chorób jest niepełna (uległa ona pogorszeniu po wprowadzeniu reformy ochrony zdrowia). Dla niektórych chorób (np. grypa) wprowadza się w okresie epidemicznym dodatkowe zgłoszenia w cyklu tygodniowym, które mają ułatwić prowadzenie działań przeciw epidemicznych. Pomimo malejącego, w ubiegłych kilkudziesięciu latach udziału chorób zakaźnych wśród głównych przyczyn zgonów, choroby zakaźne powinny być nadal monitorowane i analizowane, dotyczy to zwłaszcza tzw. „chorób powracających” Choroby zakaźne, należy uwzględniać przy ocenach potrzeb zdrowotnych tym bardziej, że mimo znanych ogólnych trendów wieloletnich, wykazują one dość duże zróżnicowanie terytorialne, które utrzymuje się w kolejnych latach. Rejestr chorób nowotworowych Rejestracja zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce prowadzona jest od wielu lat przez Centrum Onkologii w Warszawie. Obok Krajowego Rejestru Nowotworów, który gromadzi dane ogólnopolskie, istnieją też regionalne rejestry nowotworów dotyczące poszczególnych województw. Stopień kompletności ogólnopolskich informacji dotyczących zachorowań na nowotwory, według oceny Centrum Onkologii, stale poprawia się; w 1996 r. odsetek niedorejestrowanych przypadków szacowano na 5%. W rejestracji nowotworów stosuje się „Kartę zgłoszenia nowotworu złośliwego” (MZ-N1), wypełnianą przez lekarza, który rozpoznał u pacjenta nowotwór. Karty są przesyłane do regionalnych rejestrów nowotworowych, a następnie zbiory danych, na nośnikach magnetycznych, przekazy- grudzień 2004 wane są do rejestru krajowego. Karta zawiera, obok danych osobowych i społeczno-demograficznych, następujące informacje: data przyjęcia do rejestru; rozpoznanie i jego kod; wyniki badania histologicznego i kod morfologiczny nowotworu; rodzaj leczenia; data, miejsce i przyczyna zgonu. Na podstawie danych z rejestru Centrum Onkologii publikuje corocznie raporty pt. “Nowotwory złośliwe w Polsce”, zawierające liczby bezwzględne, ogólne rzeczywiste i standaryzowane względem wieku współczynniki umieralności dla poszczególnych umiejscowień nowotworów, liczby zgonów i współczynniki umieralności w grupach wieku. Rejestr usług medycznych - RUM Istniejący obecnie w Polsce, w ramach programu badań statystycznych statystyki publicznej, system informacyjny w ochronie zdrowia, ma wiele niedostatków, które już sygnalizowano powyżej. Słabością systemu jest brak rzetelnej informacji o strukturze usług w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej. Sprawozdawczość dokonywana w trybie rocznym i bez uwzględnienia informacji o świadczonych usługach nie stwarza możliwości oceny potrzeb zdrowotnych na podstawowym poziomie opieki zdrowotnej (poz). W ostatnich latach podejmowano próby pozyskiwania dokładnych danych dotyczących działalności lekarzy poz. Do tego celu stworzono system rejestracji usług medycznych RUM, który po eksperymentalnym okresie działalności w gminie Czarnków (dawne woj. pilskie), objął kilka małych miast, a także niektóre dzielnice w dużych miastach (np. w Poznaniu, Warszawie). Obecnie system ten wykorzystywany jest do obsługi sprawozdawczości Kasy Chorych w woj. lubuskim. Niewielka liczba informacji rejestrowana w tym systemie obejmuje także: kod wykonanej usługi, rozpoznanie wg międzynarodowej klasyfikacji ICD-10, dokładne identyfikatory zlecających i udzielających świadczenia, dane personalne pacjen- ta. Dane te zawarte są w książeczkach RUM–u, które wydano znacznej części mieszkańców kraju. Na ryc. 8 przedstawiono strukturę wizyt u lekarzy poz według kategorii rozpoznań ICD-10, w 1999 r., w jednym z zespołów opieki zdrowotnej woj. wielkopolskiego. Najczęstszą grupę stanowią wizyty z powodu choroby układu oddechowego (26% ogółu wizyt u mężczyzn i 20% wizyt kobiet). Drugą grupę przyczyn wizyt u lekarzy stanowią różne czynniki wpływające na stan zdrowia (21% kobiet i 18% mężczyzn). Kolejne przyczyny to choroby układów: trawiennego, krążenia i kostnego oraz urazy, z powodu których mężczyźni zgłaszają się dwukrotnie częściej niż kobiety. Ogółem można powiedzieć, że wg danych z omawianego ZOZ-u przeciętny mieszkaniec terenów zurbanizowanych woj. wielkopolskiego zgłasza się 7 razy w ciągu roku do lekarza pierwszego kontaktu i jest to nieco więcej niż wynika z danych dla całego woj. wielkopolskiego (ok. 5 razy dane GUS 1999). Przedstawione przykłady analizy danych poz na podstawie danych RUM wskazują, że istnieje możliwość wykorzystania tych danych przy ocenie potrzeb zdrowotnych ludności. Ważnym źródłem okresowych informacji o stanie zdrowia społeczeństwa powinno stać się, powtarzane co kilka lat, ogólnopolskie ankietowe badanie stanu zdrowia ludności, które GUS zainicjował w 1996 r. Badanie to dostarczyło niezwykle istotnych danych o stopniu, trwałości i przyczynach niepełnej sprawności osób, ich samopoczuciu psychicznym i fizycznym, o występowaniu początkowych oznak niedomagań zdrowia, korzystaniu ze świadczeń medycznych oraz o zachowaniach zdrowotnych ludności w Polsce. Celowym byłoby skonstruowanie skróconego kwestionariusza, który mógłby być wykorzystywany w badaniach stanu zdrowia ludności na szczeblu lokalnym, a równocześnie zapewniłby porównywalność danych w skali kraju. Badania, z wykorzystaniem takiego kwestionariusza, mogłyby posłużyć kasom chorych do szacowania potrzeb w zakresie opieki zdrowotnej. Podsumowanie 1. Getzen T.E, (2000). Ekonomika zdrowia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2000. 2. Główny Urząd Statystyczny, Stan zdrowia ludności Polski w 1996 r., GUS, Warszawa, 1997 3. Last J.M. (ed.), A Dictionary of Epidemiology, Oxford University Press, 1988. 4. Pożdzioch S., Strategia działania w dziedzinie zdrowia publicznego, W: Czupryna A., Pożdzioch S., Ryś A., Włodarczyk W.C. (red.): Zdrowie publiczne, Wybrane zagadnienia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków, 2000. Przedstawione systemy informacyjne, rutynowo działające w ramach statystyki publicznej, generujące dane dla oceny zdrowia populacji, posiadają znaczne luki ograniczające możliwości dobrego monitorowania i w miarę pełnej oceny stanu zdrowia ludności Polski. Przy rozbudowanej informacji o zgonach i hospitalizacji brak jest informacji o przyczynach wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i u lekarzy specjalistów. Informacje te mogłyby posłużyć do oszacowania zapadalności i chorobowości na wiele chorób, które są rzadko hospitalizowane i zazwyczaj nie prowadzą do zgonu. Brak jest także ogólnokrajowego systemu rejestracji wad wrodzonych oraz informacji mogących posłużyć do konstruowania pozytywnych mierników zdrowia. Przypisy: 1 2 Badania takie przeprowadził w Polsce w 1996 r. Główny Urząd statystyczny (1997) Patrz także: Systemy informacyjne służące pomiarowi zdrowia; w tym tekście. Wykorzystane źródła: Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 39 40 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 ZRÓŻNICOWANIE WYDATKÓW GOSPODARSTW DOMOWYCH NA OCHRONĘ ZDROWIA Alina Baran Wprowadzenie Wydatki na ochronę zdrowia i ich udział w PKB wzrastają prawie we wszystkich krajach, oczywiście w różnych okresach w różnym tempie. Według danych OECD powoli zmienia się struktura wydatków na ochronę zdrowia, w podziale na wydatki publiczne i prywatne. W latach 1970 – 2001 zmniejszał się udział wydatków publicznych w krajach, w których był on bardzo wysoki (powyżej 90%) i przeciwnie rósł w tych krajach, w których w 1970r. wynosił 73,8% i mniej1. (Wykresy 1-7) Polska należy do grupy krajów, w których udział wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych (out-of-pocket payments) w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia wzrósł bardzo znacznie w latach 90. Istotnie wzrósł w okresie transformacji poziom i udział wydatków na ochronę zdrowia w wydatkach gospodarstw domowych na towary i usługi konsumpcyjne. Wydatki gospodarstw domowych na ochronę zdrowia są istotnie zróżnicowane, zarówno w zależności od grupy społecznej gospodarstwa, czyli pomiędzy grupami społecznymi gospodarstw, jak i wewnątrz poszczególnych grup społecznych gospodarstw, w zależności na przykład od poziomu dochodu na głowę w gospodarstwie. Zróżnicowanie owe jest przedmiotem analizy, której wyniki przedstawiono w referacie. Ponadto zwracamy uwagę na zmiany w poziomie i w strukturze wydatków na ochronę zdrowia w gospodarstwach domowych w latach 1999 – 2003, ze szczególnym uwzględnieniem wydatków na leki. Wyniki badań prezentowanych w artykule wykorzystano ostatecznie do oszacowania udziału wy- datków bezpośrednich gospodarstw domowych w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia w 2003r. 1. Podstawowe źródła danych, metodologia badań Do podstawowych źródeł oficjalnych danych (czyli pochodzących z badań statystycznych statystyki publicznej)2 o wydatkach gospodarstw domowych na ochronę zdrowia w Polsce należą: 1) badania budżetów gospodarstw domowych , realizowane corocznie przez Główny Urząd Statystyczny od ponad 40 lat, 2) badania modułowe „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych”, zrealizowane w 1995r. (za 1994r.), w 1998r. (za 1997r.), w 2000r. (za 1999r.), w 2003r. (za 2002/03r.), 1.1 Badania budżetów gospodarstw domowych Badania budżetów gospodarstw domowych prowadzane są metodą reprezentacyjną, dającą podstawy do uogólnienia wyników z badania próby losowej gospodarstw na całą zbiorowość gospodarstw domowych w Polsce. Od 1993r. w badaniu tym stosuje się metodę rotacji miesięcznej gospodarstw, co oznacza , że w ciągu roku podejmują badanie, w każdym miesiącu, inne gospodarstwa.3 Wyniki badań są corocznie publikowane jako średnie miesięczne wydatki na osobę, sklasyfikowane według celów. Od 1998r. do klasyfikacji wydatków stosowana jest w tym badaniu czteropoziomowa klasyfikacja spożycia indywidualnego według celów (COICOP/HBS). Wydatki na ochronę Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 41 zdrowia stanowią jedną z trzynastu podstawowych grup wydatków (formalnie dział (06) wydatków na ochronę zdrowia do 1999r., a obecnie dział wydatków na zdrowie)4. Dalszy podział to grupy wydatków w dziale 06 (np. grupa 06.1) i klasy w poszczególnych grupach (np. 06.1.1 ). Główny Urząd Statystyczny publikuje wydatki w podziale na klasy i grupy w poszczególnych działach. Możliwy jest jednak dalszy poziom dezagregacji wydatków na ochronę zdrowia do klas wydatków, według klasyfikacji zamieszczonej poniżej. Klasyfikacja wydatków na ochronę zdrowia w budżetach gospodarstw domowych w 2003r. w dziale jest następująca5: 06 ZDROWIE 061 – Artykuły medyczno – farmaceutyczne, urządzenia i sprzęt medyczny 061111 Artykuły farmaceutyczne 061211 Pozostałe artykuły medyczne 061311 Urządzenia i sprzęt terapeutyczny 061132 Naprawa urządzeń i sprzętu terapeutycznego 062 Usługi medyczne i medycyny niekonwencjonalnej 062111 Usługi lekarskie 062211 Usługi dentystyczne 062311 Usługi laboratoriów medycznych i pracowni rentgenowskich 062321 Usługi medyczne pomocnicze i medycyny niekonwencjonalnej 062331 Pozostałe usługi związane ze zdrowiem 063 Usługi szpitalne i sanatoryjne 063 111 Usługi szpitalne 063112 Usługi sanatoryjne Wydatki na opiekę zdrowotną mogą występować też w grupie wydatków na opiekę socjalną oraz w grupie wydatków na ubezpieczenia w dziale 12. 12 POZOSTAŁE WYDATKI NA TOWARY I USŁUGI 42 Polityka Zdrowotna II, 123 Opieka socjalna 123 111 Opieka socjalna (z zakwaterowaniem) 123 112 Pozostałe usługi w zakresie opieki socjalnej 124 Ubezpieczenia 124311 Ubezpieczenia chorobowe i powypadkowe Badaniami budżetów objęte są gospodarstwa reprezentujące sześć następujących grup społecznych [Budżety, 2003]: 1. Pracowników - gospodarstwa domowe, których wyłącznym lub głównym (przeważającym) źródłem utrzymania jest dochód z pracy najemnej (w sektorze publicznym lub prywatnym), z wykonywania pracy nakładczej oraz z pracy na podstawie umów agencyjnych; 2. Pracowników użytkujących gospodarstwo rolne - gospodarstwa domowe, których wyłącznym lub głównym (przeważającym) źródłem utrzymania jest łączny dochód z pracy najemnej i użytkowanego gospodarstwa rolnego o powierzchni użytków powyżej 1 ha; 3. Rolników - gospodarstwa domowe, których wyłącznym lub głównym (przeważającym) źródłem utrzymania jest dochód z gospodarstwa rolnego o powierzchni użytków powyżej 1 ha (łącznie z użytkownikami działek do 1 ha użytków rolnych i właścicielami zwierząt gospodarskich nie posiadającymi użytków rolnych jeśli dochód z nich stanowi wyłączne źródło utrzymania); 4. Pracujących na własny rachunek - gospodarstwa domowe, których wyłącznym lub głównym (przeważającym) źródłem utrzymania jest praca na własny rachunek poza rolnictwem lub wykonywanie wolnego zawodu; 5. Emerytów i rencistów - gospodarstwa domowe, których wyłącznym lub głównym (przeważającym) źródłem utrzymania grudzień 2004 jest emerytura lub renta; 6. Utrzymujących się z niezarobkowych źródeł utrzymania - gospodarstwa domowe, których wyłącznym lub głównym (przeważającym) źródłem utrzymania są źródła niezarobkowe inne niż emerytura lub renta, np. zasiłki dla bezrobotnych, zapomogi, alimenty, darowizny, itp. Powyższa klasyfikacja gospodarstw jest identyczna ze stosowaną w badaniach wcześniejszych. Podkreślić jednak należy, że istnieje możliwość ujęcia wydatków emerytów i rencistów oddzielnie, jak również wyodrębnienia w grupie gospodarstw utrzymujących się ze źródeł niezarobkowych dwóch podgrup, mianowicie gospodarstw utrzymujących się ze świadczeń socjalnych i pozostałych gospodarstw. Badania budżetów gospodarstw domowych są także źródłem informacji o dochodach gospodarstw (dochód rozporządzalny, dochód do dyspozycji), co stwarza możliwość analizy wydatków nie tylko ogółem poszczególnych grup społecznych gospodarstw, ale też w zależności od poziomu dochodu w danej grupie społecznej gospodarstw (np. w poszczególnych grupach kwintylowych dochodów). W badaniach tych uwzględnia się też inne cechy gospodarstw domowych, takie jak na przykład: liczba osób w gospodarstwie, liczba osób pracujących. Na podstawie wyników badań budżetów gospodarstw domowych ustala się i publikuje oceny średnich miesięcznych wydatków na zdrowie (wcześniej ochronę zdrowia) przypadających na osobę w gospodarstwie, bezwzględne i względne błędy szacunku owych średnich [Metodyka; 1999]. Stosowana w badaniach budżetów gospodarstw domowych metoda reprezentacyjna, daje podstawy do uogólnienia wyników badanych gospodarstw na całą zbiorowość gospodarstw domowych w Polsce. Stwarza to tym samym możliwość oszacowania wydatków ludności w gospodarstwach domowych na ochronę zdrowia w skali kraju. Jakość wyników badań budżetów gospodarstw domowych obniża wysoki odsetek gospodarstw wylosowanych nie podejmujących badania.6 1.2 Badania modułowe „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych” Badania modułowe „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych” są badaniami cyklicznie realizowanymi, kolejno w 1995r. (za 1994r.), w 1998r. (za 1997r.), w 2000 (za 1999r.), w 2003r. (za 2002 i 2003r.), poświęconymi problemom ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych, w kontekście sytuacji zdrowotnej, cech demograficznych i społecznych członków gospodarstw i sytuacji ekonomicznej gospodarstw7. Tylko wyniki dwóch ostatnich z wymienionych powyżej badań reprezentacyjnych modułowych na temat ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych zostały uogólnione na całą zbiorowość gospodarstw domowych w Polsce trzecie i czwarte badanie w cyklu badań modułowych poświęconych ochronie zdrowia w gospodarstwach domowych. Trzecie badanie modułowe ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych zostało przeprowadzone w styczniu 2000r. na próbie losowej 5616 gospodarstw domowych (17648 osób), a wyniki badania uogólniono na całą zbiorowość gospodarstw domowych w Polsce, poprzez zastosowanie systemu wag, uwzględniającego takie cechy ludności jak: wiek, płeć, miejsce zamieszkania [GUS, 2000]. Celem badania było uzyskanie informacji o korzystaniu z usług opieki zdrowotnej przez ludność w zależności od stanu jej zdrowia, cech demograficznych czy społecznych oraz informacji o poziomie i strukturze wydatków na ochronę zdrowia, w nowych uwarunkowaniach w Polsce w związku z wprowadzo- ną reformą systemu opieki zdrowotnej. W badaniu tym wydatki na ochronę zdrowia sklasyfikowano w dwóch podgrupach, przy czym do pierwszej z nich należały: wydatki na leczenie w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, wydatki na leki i artykuły medyczne oraz pozostałe wydatki na ochronę zdrowia, z wyłączeniem wydatków na leczenie w szpitalach i innych stacjonarnych zakładach opieki zdrowotnej. Te ostatnie z wymienionych wydatków tworzyły odrębną podgrupę. Pierwsza podgrupa wydatków dotyczyła okresu IV kwartału 1999r., druga – całego 1999 roku. Średnie miesięczne wydatki z ostatniego kwartału zostały przeliczone na średnie miesięczne wydatki w całym 1999r. poprzez przeliczenia w których przyjęto odpowiednie założenia odnośnie rozkładu wydatków w okresie roku i uwzględnienie inflacji [Baran A., 2001]. Ostatnie badanie modułowe w tym cyklu, przeprowadzono w 2003 r. na podpróbie gospodarstw domowych uczestniczących w podstawowym badaniu budżetów gospodarstw domowych (4073 gospodarstw domowych) w drugim kwartale. Z tej grupy w badaniu modułowym „ Ochrona zdrowia” uczestniczyło 4016 gospodarstw domowych. Liczba osób w zbadanych gospodarstwach wyniosła 12337. Badanie przeprowadzone zostało metodą wywiadu bezpośredniego, przez ankieterów biorących udział w badaniu budżetów gospodarstw domowych, a wyniki badania zostały uogólnione na całą zbiorowość gospodarstw domowych w Polsce, poprzez zastosowanie odpowiednich wag [GUS, 2003]. Podstawowym celem badania było uzyskanie informacji o korzystaniu przez ludność z usług i świadczeń zdrowotnych, zrealizowanych zarówno w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (PUZ), z podziałem usługodawców (dostawców usług) według sektorów (publiczny, prywatny) jak i świadczeń zrealizowanych poza PUZ, świadczeń zrealizowanych w całości przez usługodawców z sektora prywatnego. Zastosowana w badaniu klasyfikacja świadczeń umożliwia m.in. obserwację „stopnia” włączenia świadczeniodawców niepublicznych w finanse publiczne opieki zdrowotnej. W badaniu tym wyodrębniono następujące grupy usług i wydatków im odpowiadających8: • usługi stacjonarnej opieki medycznej, z wyodrębnieniem usług: szpitali (ogólny, specjalistyczny; psychiatryczny lub inny zakład typu psychiatrycznego), sanatoriów i innych stacjonarnych zakładów opieki zdrowotnej, • porady lekarskie podstawowej opieki zdrowotnej, • porady lekarskie specjalistycznej opieki zdrowotnej, • leczenie stomatologiczne, • pozostałe usługi ambulatoryjne, do których zakwalifikowano m.in. szczepienia czy zmianę opatrunku u pacjenta, • usługi lecznicze w domu pacjenta, • usługi rehabilitacyjne, • pomocnicze usługi opieki zdrowotnej m.in.: - badania laboratoryjne, - diagnostyka obrazowa, - usługi transportowe i pomoc doraźna, - pozostałe usługi pomocnicze np. pielęgnacja pacjenta czy porada psychologiczna. W wydatkach na usługi stacjonarnej opieki zdrowotnej, wyodrębniono m.in. wydatki na dobrowolne wpłaty na rzecz szpitala, opłacone dyżury, zakup leków lub innych artykułów medycznych, na badania analityczne, na dowody wdzięczności dla personelu medycznego (w tym lekarzy). W wydatkach na usługi ambulatoryjnej opieki zdrowotnej wyodrębniono wydatki na opłaty za wizyty i inne usługi (także w publicznej opiece zdrowotnej) oraz inne wydatki (np. na prezenty dla personelu). W badaniu tym zebrano też dane o wydatkach poniesionych na Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 43 zakup leków i artykułów farmaceutycznych (z wyodrębnieniem leków przepisanych przez lekarza i kupionych z własnej inicjatywy) oraz o wydatkach związanych z leczeniem osób spoza gospodarstwa domowego. Ponadto badanie to dostarcza też wiele informacji dotyczących ocen systemu opieki zdrowotnej w Polsce przez gospodarstwa domowe, korzystające z usług opieki zdrowotnej w 2003r. Pojęcia, definicje, klasyfikacje, w zakresie usług oraz wydatków zastosowane w tym badaniu umożliwiają porównania prezentowanych wyników z rezultatami poprzedniego badania. W tym badaniu zastosowano bardziej szczegółowe klasyfikacje usług i wydatków na ochronę zdrowia niż w poprzednich badaniach, w celu wykorzystania wyników tegoż badania do rachunku zdrowia, według metodologii OECD. Badanie modułowe, jako w pełni zintegrowane z podstawowym badaniem budżetów gospodarstw domowych, stwarza możliwość powiązania informacji z podstawowego badania budżetów (grupa społeczna gospodarstwa domowego, ustalona na podstawie głównego lub przeważającego źródła utrzymania), klasa miejscowości zamieszkania, typ gospodarstwa, liczba osób w gospodarstwie, liczba osób pracujących, liczba dzieci, dochód na osobę (grupy kwintylowe) w gospodarstwie z informacjami z badania modułowego o stanie zdrowia członków gospodarstw, ich cechach demograficznych (płeć, wiek) oraz o usługach, świadczeniach zdrowotnych i wydatkach na opiekę zdrowotną. Szczególnie ważne są tutaj powiązania informacji o korzystaniu z opieki zdrowotnej (w sektorze publicznym i prywatnym) ze stanem zdrowia osób badanych i z ich sytuacją materialną oraz oceną stopnia zaspokojenia potrzeb zdrowotnych bądź zidentyfikowanymi w badaniu przyczynami niezaspokojenia tychże potrzeb. 44 Polityka Zdrowotna II, Podkreślić należy, że zastosowana w ostatnich dwóch badaniach modułowych jednoczesna klasyfikacja usług i świadczeń zdrowotnych, realizowanych w ramach powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych i poza nimi, według sektorów dostawców (publiczny, prywatny) umożliwia ocenę „stopnia” włączenia niepublicznych dostawców usług w finansowanie opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Badania modułowe poza tym, że dostarczają znacznie więcej, niż badania budżetów gospodarstw domowych, informacji o korzystaniu z opieki zdrowotnej i wydatkach na ten cel mają też tę zaletę, że stosujemy w nich szczegółowe definicje i klasyfikacje usług i wydatków, umożliwiające zaspokojenie potrzeb informacyjnych szerokiego grona odbiorców danych statystycznych. Na przykład w ostatnim badaniu klasyfikacja wydatków została dostosowana do potrzeb analitycznych rachunku zdrowia, w którym stosuje się klasyfikację wydatków na opiekę zdrowotną, umożliwiającą porównania międzynarodowe wydatków na ochronę zdrowia, jednakowo definiowanych i klasyfikowanych w porównywanych krajach . W badaniach budżetów gospodarstw domowych wprowadzanie zmian jest ograniczone poprzez harmonizację polskiej klasyfikacji rozchodów z klasyfikacją międzynarodową COICOP/HBS. 2. Wyniki badań budżetów gospodarstw domowych i badań modułowych na temat ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych 2.1 Badania budżetów gospodarstw domowych Na podstawie badań budżetów gospodarstw domowych ustalono, że średnie miesięczne wydatki na ochronę zdrowia przypadające na osobę w gospodarstwie domowym w 2003r. wyniosły 30,24 zł. i stanowiły 4,9% ogółu wydatków grudzień 2004 na towary i usługi konsumpcyjne (wobec 4,2% w 1998r.), we wszystkich gospodarstwach, czyli łącznie z tymi gospodarstwami, które w ogóle nie ponosiły w 2003r. wydatków na ochronę zdrowia. Poziom wydatków na ochronę zdrowia znacznie różni się w poszczególnych grupach społecznych gospodarstw. Najwyższe są średnie miesięczne wydatki na ochronę zdrowia przypadające na osobę w gospodarstwach domowych emerytów, które wynosiły w 2003r. 61,91zł (ponad dwukrotnie więcej niż przeciętnie w całej populacji gospodarstw domowych), najniższe w gospodarstwach utrzymujących się ze źródeł niezarobkowych, w których wynosiły średnio 14,52 zł. W gospodarstwach emerytów w 2003r. wydatki na zdrowie stanowiły 8,5% wydatków na towary i usługi konsumpcyjne. W każdej z sześciu podstawowych grup społeczno-ekonomicznych gospodarstw domowych ze wzrostem poziomu dochodu rozporządzalnego9 (na osobę w gospodarstwie) rośnie poziom wydatków na zdrowie. Analizując poziom i zróżnicowanie wydatków na ochronę zdrowia w poszczególnych grupach społecznych gospodarstw, uporządkowanych według dochodu rozporządzalnego obserwujemy wyraźne związki poziomu wydatków na ochronę zdrowia z poziomem dochodu na osobę we wszystkich sześciu grupach społecznych gospodarstw (Tablica 1). Relatywnie najmniejsze zróżnicowanie wydatków na zdrowie w zależności od dochodu występuje w gospodarstwach domowych związanych z rolnictwem, czyli w gospodarstwach rolników i pracowników użytkujących gospodarstwo rolne, gdzie w piątej grupie kwintylowej dochodów (najwyższej) wydatki ludności na zdrowie są około dwukrotnie wyższe niż w pierwszej (najniższej). W pozostałych typach gospodarstw domowych prawie sześciokrotnie wyższy (a w gospodarstwach pracowników nawet ponad sześciokrotnie Tablica 1. Przeciętne miesięczne wydatki gospodarstw domowych (na osobę) na towary i usługi konsumpcyjne, w tym na zdrowie, według źródła utrzymania i grup kwintylowych dochodu rozporządzalnego gospodarstw domowych w 2003r. tego udział leków w wydatkach gospodarstw domowych wzrasta istotnie z roku na rok. W 2003r. średnio emeryci i renciści wydawali na leki już ponad cztery razy więcej niż na usługi medyczne i medycyny niekonwencjonalnej, podczas gdy w 1998r. wydawali oni tylko dwa razy więcej na leki. Obok wydatków na leki, także wydatki na usługi medyczne (poza szpitalnymi) są najwyższe w gospodarstwach emerytów, o 41% wyższe niż ogółem we wszystkich typach gospodarstw domowych. Równocześnie we wszystkich typach gospodarstw domowych obserwuje się prawidłowość polegającą na tym, że ze wzrostem dochodów maleje udział wydatków na leki w wydatkach gospodarstwa na zdrowie. 2.2 Badania modułowe „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych” Źródło: GUS wyższy) jest poziom wydatków na ochronę zdrowia na osobę w piątej grupie kwintylowej dochodów niż w pierwszej (Tablica 1). Zwracamy też uwagę na istotną różnicę w poziomie wydatków (we wszystkich sześciu typach gospodarstw domowych) czwartej i piątej grup kwintylowych dochodów, przy relatywnie znacznie mniejszych różnicach wydatków w przypadkach niższych grup kwintylowych dochodów. W 2003r. łącznie we wszystkich sześciu typach gospodarstw domowych (wyróżnianych według podstawowego źródła utrzymania) średnio 65,7 % wydatków na zdrowie stanowiły wydatki na leki (wobec 51,8% w 1998r.), przy czym najmniejszy odsetek (50%) stanowiły one w gospodarstwach pracujących na własny rachunek (wobec 37,6% w 1998r.), a największy w gospodarstwach emerytów i rencistów (75%) (wobec 60,1% w1998r.). Wydatki na leki wzrastają szybciej (w latach 1999 – 2003 średnio z roku na rok o ok. 10%) niż inne wydatki na zdrowie (w okresie 1999 – 2003 średnio z roku na rok o 5,7%) i dla- Na podstawie wyników badania „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2003r. ustalono, że przeciętne miesięczne wydatki na ochronę zdrowia na głowę w gospodarstwie domowym wyniosły 38,80 zł (wobec 30,89 zł w 1999r.), przy czym wydatki na leki stanowiły 61,9 % tej kwoty (wobec 53,1% w 1999r) (Wykresy 1 i 2). Wydatki na ambulatoryjną opiekę wynosiły 37,92 zł, z czego 23,85 zł (66,1%) przypadało na zakup leków oraz innych artykułów farmaceutycznych. (Tablica 2). Znacznie niższe od wydatków na leki były już kolejne grupy wydatków, mia- Tablica 2. Przeciętne miesięczne wydatki na osobę w gospodarstwie domowym związane z ambulatoryjną opieką zdrowotną w II kwartale 2003r. Źródło: Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2003r. , tablica 40, s. 84-85. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 45 Wykres 8. Średnie miesięczne wydatki (na osobę) na ochronę zdrowia (w tym na leki) w poszczególnych grupach społecznych gospodarstw w 1999r. Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z badania: Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 1999 r. nowicie wydatki na usługi stomatologiczne (14,9%) i specjalistyczną opiekę zdrowotną (6,4%). Stosunkowo wysoki poziom wydatków na usługi stomatologiczne można tłumaczyć dość powszechnym korzystaniem z usług sektora prywatnego działającego poza powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz wymaganymi w systemie publicznym formalnymi dopłatami za ponadstandardowe świadczenia stomatologiczne i protetyczne. Z kolei relatywnie niski udział wydatków na podstawowa opiekę zdrowotną świadczy generalnie o dobrej dostępności do usług podsta- wowej opieki zdrowotnej w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Z drugiej strony ponoszenie przez część gospodarstw domowych wydatków na porady lekarza pierwszego kontaktu w sektorze prywatnym świadczyć może o istnieniu pewnych barier dostępności lub o braku przekonania (przynajmniej części pacjentów) co do jakości świadczeń ambulatoryjnych podstawowej opieki zdrowotnej w systemie publicznym [GUS, 2003]. Najwyższe przeciętne wydatki na osobę na usługi podstawowej opieki zdrowotnej ponosiły gospodarstwa domowe rolników Wykres 9. Średnie miesięczne wydatki (na osobę) na ochronę zdrowia (w tym na leki) w poszczególnych grupach społecznych gospodarstw w 2003 r. oraz pracujących na własny rachunek. Przeciętne miesięczne wydatki na ochronę zdrowia na osobę były najwyższe w grupie gospodarstw emerytów, gdzie wynosiły 71,39 zł (wobec 57,08 zł w 1999r.). Prawie 70% tych wydatków stanowiły wydatki na leki (wobec 55,7% w 1999r). Nieco niższe w 2003r. były wydatki w grupie gospodarstw rencistów (50,74 zł) , w których ponad 70% stanowiły wydatki na leki. Udział wydatków na leki był najniższy (prawie 50%) w gospodarstwach pracujących na własny rachunek, w której to grupie udział wydatków na specjalistyczną opiekę zdrowotną był kilkakrotnie wyższy niż w pozostałych grupach gospodarstw (Tablica 2). Najniższy poziom wydatków na ochronę zdrowia charakteryzował gospodarstwa utrzymujące się z niezarobkowych źródeł utrzymania (Wykresy 8 i 9). Obecność osoby starszej lub chorej przewlekle w gospodarstwie domowym wpływała oczywiście na zwiększenie przeciętnych wydatków na ochronę zdrowia przypadających na osobę w gospodarstwie domowym około dwukrotnie. Wyraźnie też rosła wysokość wydatków na ochronę zdrowia ze wzrostem dochodów na osobę w gospodarstwie domowym. 20% procent gospodarstw domowych mających najwyższe dochody wydawało na ochronę zdrowia średnio na głowę prawie pięciokrotnie więcej złotych niż 20% gospodarstw o najniższych dochodach. Z kolei fakt występowania osoby bezrobotnej w gospodarstwie powodował zmniejszenie wydatków na ochronę zdrowia prawie dwukrotnie w porównaniu z gospodarstwami bez osób bezrobotnych. 3. Szacunek wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych ogółem na ochronę zdrowia w Polsce Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z badania: Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2003 r. 46 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 Oceny średnich miesięcznych wydatków na ochronę zdrowia na osobę w gospodarstwie domowym, uzyskane na podstawie wyników badania budżetów gospodarstw domowych są wykorzystywane do oszacowania ogólnej sumy wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych oraz wydatków bezpośrednich ludności Polski na ochronę zdrowia. Zauważmy, że średnie miesięczne wydatki na ochronę zdrowia na osobę w gospodarstwie domowym, oszacowane na podstawie wyników badania budżetów gospodarstw domowych, wyniosły 30,24 zł, natomiast średnie miesięczne wydatki na ochronę zdrowia na osobę w gospodarstwie domowym oszacowane na podstawie wyników badania ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych wyniosły 38,80 zł. Pierwsza z tych średnich, w odróżnieniu od drugiej, nie zawiera tzw. opłat nieformalnych, dowodów wdzięczności itp., czy wydatków na leczenie osób spoza gospodarstwa domowego. Z kolei druga ze średnich może być przeszacowana, ponieważ została ustalona na podstawie badania retrospektywnego, a w tego typu badaniach respondenci wykazują skłonności do przeszacowania wielkości, które muszą przypominać sobie z przeszłości. Z badania modułowego „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2003r.” wynika, że opłaty nieformalne w zasadzie dotyczą usług w stacjonarnej publicznej opiece zdrowotnej [GUS, 2003]. Wydatki na usługi stacjonarne stanowiły 2,3% średnich miesięcznych wydatków na zdrowie na osobę w gospodarstwie. Zatem opłaty nieformalne stanowią jedynie nieznaczną część różnicy pomiędzy porównywanymi średnimi z badania budżetów gospodarstw domowych i badania modułowego. Z tych powodów pierwszą ze średnich proponujemy traktować jako minimalną wysokość wydatków na ochronę zdrowia na osobę, a drugą jako maksymalną.10 Przyjmując pierwszą ze średnich i liczbę ludności w gospodarstwach domowych w 2003r. równą 37 680,5 tys. osób11 otrzymujemy oszacowanie wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych ogółem na ochronę zdrowia w Polsce w 2003r. w wysokości 13 673,5 mln zł, a przyjmując drugą ze średnich – otrzymujemy 17 544,0 mln zł. Wielkości te należy traktować jako minimalną i maksymalną wysokość wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia. W przypadku przyjęcia średniej liczby ludności Polski (zamiast liczby ludności w gospodarstwach domowych) odpowiednie oszacowania wynoszą: 13 860,3 mln zł i 17 783,7 mln zł. Przedstawione szacunki należy traktować ostrożnie, przytaczając je łącznie z przyjętymi założeniami. Główny Urząd Statystyczny przekazuje do OECD od kilku lat dane o sumie wydatków bezpośrednich na ochronę zdrowia oszacowanej na podstawie wyników badań budżetów gospodarstw domowych, ponieważ badania budżetów są badaniami ciągłymi, co zapewnia corocznie szacowanie tych wydatków tą samą metodą. Przyjmując, iż wydatki prywatne bezpośrednie wynosiły co najmniej 13,7 mld zł, w 2003r. stanowiły one co najmniej około 30 % ogółu wydatków na ochronę zdrowia. Oznacza to, że Polska należy obecnie do grupy krajów o relatywnie wysokim udziale wydatków prywatnych w wydatkach na ochronę zdrowia, w odróżnieniu od innych krajów europejskich (Patrz: Aneks wykres 3). Zwracamy uwagę na fakt, że na początku lat 90. udział wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych na ochronę zdrowia w Polsce stanowił ok. 10% ogółu wydatków na ochronę zdrowia [Tymowska K., 1992]. Tak istotnych zmian w strukturze wydatków nie zaobserwowano w żadnym z krajów OECD nawet w długim okresie czasu (lata 1970 – 2001).12 Uwagi i wnioski Istniejące źródła danych oficjalnych o wydatkach gospodarstw domowych na ochronę zdrowia umożliwiają szacunek minimalnych i maksymalnych wydatków ogółem gospodarstw domowych na ochronę zdrowia. Posługując się oszacowaniem minimalnych wydatków gospodarstw na zdrowie stwierdzamy, że udział wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych na zdrowie w wydatkach na ochronę zdrowia ogółem wzrósł w okresie transformacji co najmniej trzykrotnie. Polska znalazła się obecnie w grupie krajów o relatywnie wysokim udziale wydatków prywatnych w wydatkach na ochronę zdrowia. Podstawowym czynnikiem wzrostu wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia jest wzrost wydatków na leki, które w latach 1999 – 2003 wzrastały średnio z roku na rok o ok. 10%, podczas gdy średnie roczne tempo wzrostu wydatków na zdrowie wynosiło 5,7%. Poziom wydatków na ochronę zdrowia jest silnie zróżnicowany w zależności od typu gospodarstwa według głównego źródła utrzymania. Najwyższe wydatki na zdrowie charakteryzują gospodarstwa emerytów (co najmniej 61,91 zł miesięcznie na osobę w 2003r.), najniższe – gospodarstwa utrzymujących się ze źródeł niezarobkowych (co najmniej 14,52 zł miesięcznie na osobę w 2003r.). Podstawową grupę stanowią w nich wydatki na leki, wynoszące od 50% w gospodarstwach pracujących na własny rachunek do 75% w gospodarstwach emerytów i rencistów. Wydatki na zdrowie są ponadto bardzo silnie zróżnicowane wewnątrz poszczególnych grup społecznych gospodarstw domowych w zależności od poziomu dochodu rozporządzalnego gospodarstwa. Największe różnice w wydatkach gospodarstw występują pomiędzy piątym kwintylem (najwyższym) dochodów a czwartym, przy rela- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 47 tywnie znacznie mniejszym zróżnicowaniu wydatków pomiędzy kolejnymi wszystkimi niższymi kwintylami dochodów. Relatywnie najmniejsze zróżnicowanie wydatków na zdrowie w zależności od dochodu występuje w grupie gospodarstw domowych rolników i pracowników użytkujących gospodarstwo rolne. Przypisy: 1 2 Patrz: Wykres 3 w aneksie. Patrz: Program Badań Statystycznych Statystyki Publicznej na rok 2004, GUS, Warszawa, Wrzesień 2003, Dz.U. Nr. 159, poz. 1538 z dnia 12.09.2003r. 3 W 2003r. zbadano ponad 32 tys. gospodarstw domowych. Szczegółowy opis metody badania, włącznie ze schematem doboru próby znaleźć można w publikacji: Budżety gospodarstw domowych, wydawanej corocznie przez GUS w serii Informacje i opracowania statystyczne. 4 Klasyfikacja tego działu nieznacznie zmieniła się w ostatnich latach. Por.: [Baran A., 2001]. 5 Budżety gospodarstw domowych w 2003r., Główny Urząd Statystyczny, Informacje i opracowania, Warszawa 2004. 6 Patrz: [GUS, 2003]. 7 Szerszy opis metodologii kolejnych badań modułowych na temat ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych, z wyjątkiem ostatniego badania, znajdzie czytelnik w pracy [Baran A., 2001]. 8 Zastosowana klasyfikacja usług ambulatoryjnej opieki zdrowotnej jest spójna z klasyfikacją funkcjonalną stosowaną w rachunkach zdrowia według metodologii OECD. 9 Dochód rozporządzalny przeznaczony jest na wydatki i przyrost oszczędności i obejmuje on: dochód z pracy najemnej, z indywidualnego gospodarstwa rolnego (działki), z pracy na własny rachunek poza rolnictwem indywidualnym, z wykonywania wolnego zawodu, z tytułu własności, z wynajmu budynków i budowli nie związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą, świadczenia z ubezpieczenia społecznego, inne świadczenia socjalne i pozostały dochód. 10 Druga ze średnich jest bliższa wynikom badania wydatków na ochronę zdrowia prezentowanym w Diagnozie Społecznej 2003. 11 Patrz: Prognoza demograficzna na lata 2003 – 2030, GUS 2004. 12-Na przykład w Czechach w 2001r. udział wydatków publicznych na ochronę zdrowia wyniósł 91,4% , wobec 96,6% w 1970r. Patrz:[Health at a Glance, 2003]. 48 Polityka Zdrowotna II, Wykorzystane źródła: 1. Baran A., Finanse w ochronie zdrowia, w pracy, Mierniki i wskaźniki w systemie ochrony zdrowia pod redakcją Józefiny Hrynkiewicz, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa, 2001. 2. Baran A., Health Care Expenditure in Poland in the 1990s, Statistics in Transition, Journal of the Polish Statistical Association, vol. 4, No 4, 2000. 3. Budżety gospodarstw domowych, Informacje i opracowania statystyczne, GUS, Warszawa, (1999, 2000, 2001, 2002). 4. GUS, Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 1999r., Informacje i opracowania statystyczne, GUS, Warszawa, 2000. 5. GUS, Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2003r., Informacje i opracowania statystyczne, GUS, Warszawa, 2003. 6. Health at a Glance, OECD Indicators 2003, Organization for Economic Cooperation and Development, OECD, 2003. 7. Kordos J., Czterdzieści lat badań budżetów gospodarstw domowych w Polsce, Wiadomości Statystyczne No 7, GUS i PTS Warszawa, 1997. 8. Metodyka budżetów badania budżetów gospodarstw domowych, Zeszyty metodyczne i klasyfikacje, Główny Urząd statystyczny , Warszawa, 1999 9. Tymowska K., Finansowanie opieki zdrowotnej, Dylematy i wybory, Warszawa, 1992. grudzień 2004 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 49 50 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 MODEL PORTFELA UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH Grzegorz Brenda Celem artykułu jest wskazanie na podstawowy zbiór pytań i decyzji, które decydenci tworzący portfel produktów ubezpieczeniowych powinni przemyśleć. Bez ambicji tworzenia kompletnego katalogu, w oparciu o własne doświadczenia Towarzystwa Ubezpieczeniowego INTER Polska zostały zaprezentowane rozstrzygnięcia istotne dla zakresu, konstrukcji i metod rozliczeń ubezpieczeniowych produktów zdrowotnych. Na rynku polskim nie ma obecnie towarzystwa ubezpieczeniowego, które oferowałoby produkt ubezpieczenia zdrowotnego pozwalający w całości zrezygnować z usług finansowanych ze środków publicznych. Głównymi przeszkodami w tym zakresie są: szczupłość bazy szpitalnej oferującej usługi lecznictwa stacjonarnego oraz obligatoryjność składki zdrowotnej. O ile dostępna prywatnie baza szpitalna rozwija się w tempie umożliwiającym już niedługo komercyjne oferowanie usług leczenia szpitalnego, to drugi wymieniony wyżej warunek jest rzeczywistą przeszkodą w rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Obligatoryjna składka ubezpieczeniowa powoduje ustawiczną możliwość korzystania ze świadczeń medycznych w jednostkach publicznych. Ubezpieczyciele nie mogą w tej chwili gwarantować, że ich klienci nie będą w przyszłości lub w nagłych przypadkach korzystali ze świadczeń zdrowotnych finansowanych publicznie. Mamy tu do czynienia z zamkniętym kołem argumentacyjnym. Wobec tego Ustawodawca twierdzi, że nie jest możliwe zwolnienie owych klientów z obowiązku opłacania całości lub części składki zdrowotnej. W konsekwencji nie ma szerokiej bazy klientów skłonnych powtórnie opłacać premię ubezpieczeniową za świadczenia już raz opłacone. Do systemu zdrowotnego nie płyną prywatne środki, które służyłyby unowocześnieniu infrastruktury, optymalizacji organizacji i poszerzałyby spektrum i standard usług medycznych, a dopiero powstanie takiej prywatnie zarządzanej bazy usług zdrowotnych może gwarantować pełną i długoterminową obsługę klientów poza system państwowym i przybrać formę komercyjnego ubezpieczenia wszystkich kosztów świadc z e ń m e dycznych i ją udział wszystkich w tworzeniu publicznych funduszy na opiekę zdrowotną wydaje się, że jednym z rozwiązań powyższego dylematu byłaby możliwość redukcji składki zdrowotnej przy jednoczesnej gwarancji ubezpieczycieli dożywotniego przejęcia kosztów wszelkich świadczeń medycznych na rzecz osób występujących z systemu powszechnej opieki zdrowotnej. Jedną z pierwszych decyzji, jakie trzeba podjąć w związku z tworzeniem portfela produktów zdrowotnych jest wybór grupy docelowej. Uwzględniając wyżej opisane ograniczenie główn i e d o okoł o medycznych na okres całego życia. Pomijając kwestie społeczne i moralne, które mocno uzasadnia- koszt ó w leczenia ambulatoryjnego i diagnostyki można roboczo wyróżnić Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 51 grupę stanowić będą klienci, którzy potrzebują zwiększonego dostępu do lekarzy specjalistów i jednocześnie intensywnie korzystają z POZ. Dla nich kwestie jakościowe są pochodną możliwości finansowych. Trzecia i czwarta grupa nie potrzebuje opisu. Dla grupowego Źródło: TU INTER Polska S.A. klienta firm abonamentowych ważną motywacją może być podatkowe uprzywilejowanie Zakres ubezpieczenia kosztów leczenia drugiej grupy mi- świadczenia nisterialnej ubezpieczeń działu • Profilaktyka, szczepienia majątkowego w • Leczenie ambulatoryjne stosunku do abo(konsultacje lekarskie, badania labolatoryjne i diagnamentów wynostyczne) kraczających poza • Medycyna naturalna medycynę pracy. • Psychoterapia Jak wiadomo od 1 • Leczenie dentystyczne stycznia br. wydat(zachowcze, protetyka, ortodoncja, implanty) ki na ubezpieczenia • Leczenie szpitalne stanowią koszt uzy(świadczenia medyczne, doba hotelowa, pokój 1-2 skania przychodu, osobowy, wyżywienie, wolny wybór lekarza, opieka a inne świadczenia pielęgniarska) medyczne na rzecz • Rehabilitacja pracowników, poza • Dzienny zasiłek szpitalny prawnie obowiąz• Dzienny zasiłek na wypadek czasowej niezdolności kowymi, takiego do pracy statusu nie mają. • Środki pomocnicze Wydaje się, że fakt • Leki i środki opatrunkowe ten będzie przyczy• Koszty leczenia za granicą ną migracji grup • Transport medyczny abonamentowych w • Transport i pobyt osoby towarzyszącej kierunku ubezpie• Assistance medyczny czeń. Dla indywidualnych klientów Źródło: TU INTER Polska S.A. abonamentowych istotnym argumennastępujące, jednak nie rozłączne, tem może być poszerzenie zakresu grupy odbiorców. świadczeń i bazy usługodawców. W pierwszej grupie znajdzie się Trzeba przy tym uwzględniać bardzo większość emerytów i rencistów oraz wysokie wymagania jakościowe w tej niezamożna część społeczeństwa, grupie i dla tego segmentu klientów która co prawda intensywnie korzyoferta musi być szczególnie bogata. sta z opieki medycznej, ale nie chce i Czwarta grupa jest modelową grupą często nie może pokrywać kosztów dla każdego ubezpieczyciela zdroinnych niż koszty lekarstw. Drugą wotnego. 52 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 Zatem pierwszą decyzją, pominąwszy leczenie stacjonarne, będzie wybór grupy docelowej. Konstrukcja produktu idealnego to produkt “szyty na miarę”. W przypadku ubezpieczeń zdrowotnych oznacza to pozostawienie klientowi wyboru, na ile będzie korzystał ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wychodząc z założenia, iż rezygnacja najzamożniejszych Polaków z powszechnego systemu oznaczałaby istotne pogorszenie jakości publicznej służby zdrowia i jej dostępności dla osób o niższych dochodach, lub wręcz załamanie tego systemu, należy rozpatrywać komercyjne ubezpieczenie zdrowotne w oderwaniu od świadczeń gwarantowanych przez państwo. Decyzja o zakresie ubezpieczenia jest zawsze kompromisem między ceną a jakością, tu postrzeganą przez pryzmat kompleksowości i standardu opieki medycznej. Istotną rolę odgrywają subiektywne kryteria, doświadczenia i przyzwyczajenia. Jednak w przypadkach istotnego pogorszenia się stanu zdrowia decydującym kryterium wydaje się dostęp do fachowej porady (konsultacje specjalistyczne), niezbędnych badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz najwyższej jakości świadczeń szpitalnych (wolny wybór lekarza, gwarancja wykonania zabiegu w krótkim czasie). Powyższe mogą być uzupełnione o opcje dodatkowe, takie jak podwyższony standard (opieka pielęgniarska, pokój jedno- lub dwuosobowy, wyżywienie lub zasiłek szpitalny czyli ryczałt na pokrycie dodatkowych kosztów). Niezbędnym elementem leczenia jest także rehabilitacja. Drugim filarem ubezpieczeń zdrowotnych jest leczenie dentystyczne - zachowawcze, protetyka oraz ortodoncja, obecnie najdalej sprywatyzowana gałąź w sektorze medycznym. Aby zapewnić kompleksową organizację oraz pokrycie kosztów leczenia należy również uzupełnić ofertę o następujące opcje: badania i leczenie profilaktyczne (wcześnie wykryta choroba daje pacjentowi większe szanse i mniej kosztuje), transport medyczny, zwrot kosztów leków, środków pomocniczych i opatrunkowych, assistance medyczny (opieka nad dziećmi, dowóz leków, pomoc domowa), a także nie mniej ważny zasiłek pielęgnacyjny dla osób wymagających opieki i pomocy ze względu na wiek lub inwalidztwo. Znane są też mechanizmy pozwalające na obniżenie składki ubezpieczeniowej, jak np. udział ubezpieczonego w kosztach leczenia (udział własny) czy instrumenty pozwalające ubezpieczycielom na kierowanie procesem leczenia (np. warunek pierwszej wizyty zawsze u tego samego lekarza domowego, który kieruje ubezpieczonego na dalsze leczenie). Konstrukcja produktu ubezpieczeń zdrowotnych powinna zawierać także takie opcje. Ważną przesłanką przemyśleń nad inwestycjami w produkty zdrowotne jest bardzo dynamicznie zmieniające się otoczenie prawne. W zasadzie już dziś można stwierdzić, że teraźniejszy kształt ustawy o świadczeniach medycznych finansowanych ze środków publicznych nie będzie obowiązywał w roku 2006. Z tego powodu cykl życia produktów zdrowotnych będzie krótszy, z wymuszonymi być może zmianami i w efekcie najprawdopodobniej nie zwróci poniesionych nakładów. Z innych decyzji, które trzeba podjąć warto wymienić kwestię współpracy z centrami abonamentowymi, formę rozliczeń z usługodawcami (ryczałt czy fee for service) zasięg geograficzny produktu oraz dostępność usług. Nie da się ukryć, że większość klientów korzystających z prywatnie opłacanych świadczeń medycznych to w tej chwili klienci firm abonamentowych. Tworząc komercyjne produkty zdrowotne warto rozważyć współpracę z jedną lub kilkoma takimi firmami. Trzeba mieć jednak świadomość, że cele biznesowe obu stron są trudne do uzgodnienia, a często wręcz sprzeczne. Pomijając już fakt, że obie strony liczą na bazę klientów partnera, ale zazdrośnie strzegą swojej własnej, trudność pojawia się przy próbie wytłumaczenia klienowi, że musi płacić za administrację w obu firmach bez widocznych korzyści w zakresie ubezpieczenia. Innym poważnym problemem są rozliczenia z usługodawcami. Są wśród nich tacy, którzy nawykli do leczenia skutecznego przy możliwie małej ilości konsultacji i zabiegów, a są tacy, którzy dbają o Źródło: TU INTER Polska S.A. ilość rozliczanych procedur. Metody rozliczeń muszą uwzględniać tę różnicę, jeśli produkt ma być rentowny. Trzeba również zadecydować o zasięgu geograficznym produktu i regułach dostępności usług gwarantowanych. Bez wątpienia zapewniona 24h na dobę, 365 dni w roku na terenie całego świata Źródło: TU INTER Polska S.A. opieka to dla klienta produkt idealny. wspólnych problemów komercyjnych Niestety cena takiego produktu nie ubezpieczycieli i usługodawców oraz będzie rynkowa, dlatego trzeba tu proponowanie jednolitych standarszukać kompromisu. dów i rozwiązań usprawniających Na koniec kilka uwag o współprocesy podstawowe. pracy między towarzystwami ubezZ czasem mogłoby się z tego pieczeniowymi. W warunkach wykształcić centrum rozliczeniowe konkurencji dobrze byłoby zadbać ubezpieczeń komercyjnych. Duże o wspólną definicję świadczeń i inkoszty uruchomienia produktów nych usług oraz o jednolite metody zdrowotnych są związane z brakiem ich wartościowania. Jest to zadanie wspomnianych standardów. dla współpracujących ze sobą towaTo przekłada się również na cenę rzystw ubezpieczeniowych. Żmudna produktów i grozi niskim popytem. A praca powtarzana po wielokroć w bez szerokiej akceptacji ubezpieczeń negocjacjach z kolejnymi placówkami zdrowotnych nie będą one współnie wnosi żadnej wartości do produkkształtować systemu zdrowotnego w tów, a klienci nie mają z tego żadnych Polsce. korzyści. Również standardy wymiany danych między usługodawcami a płatnikami są przykładem koniecznej regulacji, której przeprowadzenie oszczędziłoby wiele czasu i środków. Warto pomyśleć o organizacji komisji, której zadaniem byłaby identyfikacja Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 53 54 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 KSZTAŁTOWANIE PRODUKTU UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO1 Krzysztof Łyskawa, Magdalena Osak Wstęp Dla każdego z nas istotne jest przez kogo, kiedy i w jakich warunkach będzie leczony. Wiele w tym względzie poprawiono przez ostatnie kilka lat, ale nadal skala oczekiwań przekracza możliwości powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych lub samych świadczeniodawców. Nasze oczekiwania miały zostać spełnione przez prywatne kasy chorych. Instytucje te jednak w określonym przez ustawę schemacie nie zaistniały.2 W efekcie – kolejnym obiektem naszych oczekiwań są zakłady ubezpieczeń, od których oczekujemy szybkiego i efektywnego wdrożenia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. 1. Pojęcie ubezpieczeń zdrowotnych Pojęciem ubezpieczeń zdrowotnych określa się takie ubezpieczenia, które zabezpieczają przed finansowymi skutkami utraty zdrowia (realizacji ryzyka zdrowotnego). Podstawą nazywania przedmiotowych ubezpieczeń zdrowotnymi jest odniesienie do pierwotnej wartości „zdrowie”3, jaka podlega (może podlegać) utracie w sytuacji występowania zagrożenia w postaci szeroko rozumianej choroby. Wskazuje się, że pojęcie ubezpieczeń zdrowotnych eksponuje kompleksowe funkcje współczesnej opieki zdrowotnej niezawężone do samego lecznictwa (diagnozy i terapii), ale szeroko uwzględniające promocję zdrowia, profilaktykę i rehabilitację.4 Podkreślić jednak należy, że zakresu ubezpieczeń zdrowotnych nie należy utożsamiać li tylko ze świadczeniami powiązanymi ze służbą zdrowia. W tym ograniczonym ujęciu ubezpieczenia zdrowotne odpowia- dałyby ubezpieczeniom medycznym. Ubezpieczenia medyczne bowiem, to takie ubezpieczenia zdrowotne, które przewidują wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego w związku z korzystaniem przez ubezpieczonego z usług i świadczeń rzeczowych w ramach opieki zdrowotnej. W tym znaczeniu ubezpieczenia medyczne stanowią jedynie część ubezpieczeń zdrowotnych, a ich wyróżnienie następuje na podstawie kryterium przedmiotowego zakresu ubezpieczenia. Dopełnieniem całości ubezpieczeń zdrowotnych są te produkty, które wiążą wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego z samym faktem wystąpienia zachorowania (bez warunkowania jej korzystaniem ze świadczeń medycznych). Z kolei nazwa ubezpieczenia chorobowe, bądź wypadkowe wiąże się z artykułowaniem przyczyny realizacji ryzyka zdrowotnego tj. odpowiednio choroby samoistnej lub nieszczęśliwego wypadku, a nie wartości, której ona zagraża. Oznacza to, że ubezpieczenia chorobowe i wypadkowe stanowią zakres nazwy „ubezpieczenia zdrowotne”. Relacje pomiędzy pojęciami ubezpieczenia zdrowotne, chorobowe, wypadkowe i medyczne obrazuje rysunek 1. 2. Etapy kształtowania produktu ubezpieczeniowego Procesowi kształtowania produktu ubezpieczeniowego5 przypisuje się miano czynnika współdecydującego o sukcesie towarzystwa ubezpieczeniowego.6 Jednym z efektów tego procesu jest zróżnicowanie oferty produktowej. Wielość produktów ubezpieczeniowych (w tym także ubezpieczeń zdrowotnych) w kontekście problematyki kształtowania produktu ubezpieczeniowego nie uniemożliwia jej potraktowania na pewnym poziomie ogólności. Zasadne jest bowiem twierdzenie o braku różnic w procesie kształtowania produktu ubezpieczeniowego ze względu na rodzaj Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 55 Rys. 1 Ubezpieczenia zdrowotne, chorobowe, wypadkowe i medyczne – zależności pojęciowe Źródło: opracowanie własne ubezpieczenia, które temu procesowi jest poddawane. Oznacza to, że możliwe jest wskazanie ogólnego schematu postępowania przy kształtowaniu produktu ubezpieczeniowego. Różnice w zależności od rodzaju ubezpieczenia ujawniają się zaś nie tyle w etapach kształtowania produktu, co raczej w realizacji poszczególnych działań przypisanych do danego etapu. Ważnym wnioskiem, który wypływa z powyższych rozważań, jest etapowość kształtowania produktu ubezpieczeniowego. Na podstawie analizy piśmiennictwa można wywieść pięć podstawowych etapów kształtowania produktu: od jego koncepcji, poprzez badania rynkowe, tworzenie produktu, do jego komercjalizacji i następującego po Rys. 2 Kształtowanie produktu ubezpieczeniowego – etapy, działania, efekty Źródło: opracowanie własne z wykorzystaniem: W. Röhr, Perspektiven der Produktgestaltung in der Versicherungswirtschaft (II), Versicherungswirtschaft 1993, nr 17, s. 1113-1114; P. Liebwein, A. Müller, Barrieren im Produktinnovationsprozess. Ein Erfahrungsbericht Am Beispiel einer Produktinnovation in der Lebensversicherung, INRIVER - Institut für Betriebswirtschaftliche Risikoforschung und Versicherungswirtschaft, Munich School of Management, Ludwig-Maximilians-Universität München, Monachium 2000, Manuskript Nr. 26, s. 4 i n. 56 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 niej zarządzania produktem. Etapy kształtowania produktu ubezpieczeniowego w powiązaniu z działaniami składającymi się na poszczególne etapy przedstawia rysunek 2. Kształtowania produktu ubezpieczeniowego nie należy sprowadzać do prostego przełożenia pomysłu na produkt, na zapisy ogólnych warunków ubezpieczeń. Formułowanie ogólnych warunków (materialnego komponentu tworzonego produktu) jest tylko jednym z zadań cząstkowych procesu kształtowania.7 Faza komercjalizacji poprzedzona jest bowiem wieloma pracami, które mają na celu zapewnienie wprowadzenia nowego produktu z sukcesem, rozumianym jako realizacja celów zakładu ubezpieczeń wiązanych z decyzją o rozszerzeniu (zmianie) asortymentu oferowanych produktów.8 Dla przykładu można podać, chociażby że: • podstawę tworzenia produktu powinno stanowić systematyczne, wieloźródłowe (z włączeniem klientów, dostawców, ośrodków naukowych, etc.) i ponadbranżowe (nieograniczone jedynie do sfery ubezpieczeń) poszukiwanie pomysłu na produkt, • wyniki przeprowadzonych badań powinny stanowić merytoryczną podstawę decyzji o dalszym losie koncepcji produktu (kontynuacja lub zaniechanie prac), • tworzenie produktu wymaga zaangażowania jak największej liczby pracowników, a powoływanie zespołu odpowiedzialnego za tworzenie produktu nie powinno ograniczać się do pracowników działu marketingu, lecz obejmować osoby z wielu działów organizacyjnych zakładu ubezpieczeń (sprzedaży, informatycznego, prawnego, aktuarialnego/underwritingu, finansowego, likwidacji szkód, zarządu), • zarządzanie produktem umożliwia zakładowi ubezpieczeń dopasowywanie polityki produktu do zmian warunków brzegowych (wewnętrznych i zewnętrznych). Rys. 3 Wybrane czynniki analizowane przy wdrażaniu nowego ubezpieczenia zdrowotnego Źródło: opracowanie własne W związku z tym trudno zgodzić się z twierdzeniem, że „firmy ubezpieczeniowe nie muszą9 realizować wszystkich etapów omawianego procesu, może być związane z obniżaniem kosztów, jak również czasu”.10 Wydaje się raczej, że proces kształtowania konkretnego produktu ubezpieczeniowego może być odmienny w różnych przypadkach jedynie ze względu na różnorodność i intensywność podejmowanych działań, nie zaś ze względu na pomijanie którejś z jego faz. Ponadto może on przebiegać różnorako (w rozumieniu jak wyżej) w zależności od tego, czy zakład ubezpieczeń decyduje się na wprowadzenie nowego produktu, czy na modyfikację już oferowanego.11 Rzeczywistość okazuje się jednak odbiegać od wzorca. W literaturze wskazuje się bowiem, że działania, których konieczność przeprowadzenia w ramach procesu kształtowania produktu pozostaje, z punktu widzenia teoretycznego, poza wszelką dyskusją, nie zawsze stosowane są w praktyce ubezpieczeniowej. Dotyczy to szczególnie etapu badań.12 W dalszej części artykułu wskazane i omówione zostaną wybrane czynniki, które powinny być poddawane analizie w ramach procesu kształtowania produktu ubezpieczeniowego (szczególnie ubezpieczeń zdrowotnych), w fazie poprzedzającej jego komercjalizację. 3. Wybrane czynniki analizy przy wdrażaniu nowego ubezpieczenia zdrowotnego Makrootoczenie, w którym zdefiniowano czynniki społeczne, polityczno-prawne, technologiczne oraz ekonomiczne, określa swobodę działań zakładu ubezpieczeń (na rysunku 3 wyznaczony w centrum). 1. Dla efektywności funkcjonowania komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego ważną informacją jest ocena społeczeństwa ze względu na przeciętne trwanie życia czy częstotliwość zapadania na poszczególne rodzaje chorób. Wydłużanie się przeciętnego trwania życia będzie bowiem wymuszało na zakładach ubezpieczeń dostosowywanie konstrukcji produktu ubezpieczenia zdrowotnego przykładowo poprzez: • wprowadzanie ubezpieczeń długoterminowych (z 30-35 letnim okresem składkowym i tworzeniem rezerwy matematycznej), przy jednoczesnym włączeniu klauzul niewypowiadalności i/ lub odnowienia umowy ubezpieczenia, • stosowanie mechanizmów indeksacji składek i świadczeń ze względu na „inflację medyczną”, • podwyższenie maksymalnego Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 57 wieku przystąpienia do ubezpieczenia, • wydłużenie maksymalnego pułapu wieku trwania umowy, • wprowadzanie ubezpieczeń pielęgnacyjnych. 2. Regulacje prawne określają miejsce prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w systemie finansowania usług zdrowotnych. Jednocześnie regulacje wyznaczają swobodę funkcjonowania zakładów ubezpieczeń. W polskim ustawodawstwie od dawna funkcjonuje możliwość sprzedaży ubezpieczeń zdrowotnych zarówno przez zakłady ubezpieczeń majątkowych, jak i życiowych. Ustawodawstwo UE stanowi również, iż zakłady ubezpieczeń mogą (jeżeli tak przewiduje prawo państwa członkowskiego) prowadzić ubezpieczenia, które stają się alternatywą do funkcjonujących systemów powszechnych (publicznych). W takim przypadku, zgodnie z treścią tzw. trzeciej dyrektywy w sprawie ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie13, w celu zapewnienia ochrony interesu publicznego, przyznano stosownym organom państwowym prawo żądania i ewentualnej ingerencji w treść ogólnych warunków ubezpieczenia. Cel ten może zostać osiągnięty również poprzez nałożenie na zakład ubezpieczeń, oferujący prywatne ubezpieczenia zdrowotne lub też dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, wymogu stosowania standardowych warunków ubezpieczenia zgodnych z zakresem ubezpieczenia oferowanym w ramach systemu ubezpieczeń publicznych. Jednocześnie możne nastąpić odgórne określenie ceny takiego ubezpieczenia (zalecanego maksimum) lub wymogu ustalania podstawy technicznej dla wyliczania składki. Wprawdzie w przepisach obowiązujących w naszym kraju trudno doszukiwać się zaczątków takiego rozwiązania, jednak w tym zakresie toczą się dyskusje i powstają stosowne ekspertyzy.14 3. Rozwój technologiczny generuje wzrost oczekiwań pacjentów (potencjalnych ubezpieczających) w 58 Polityka Zdrowotna II, Rys. 4 Koncepcja trójwarstwowego produktu ubezpieczenie wg M. Hallera Źródło: M. Haller, Produkt und Sortimentsgestaltung [w:] Handwörterbuch der Versicherung, red. D. Farny, E. Helten, P. Koch, R. Schmidt, VVW, Karlsruhe 1988, s. 563. związku z większymi możliwościami leczenia. Do wzrostu oczekiwań przyczynia się zwiększona dostępność informacji o chorobach i możliwych sposobach zapobiegania im.15 Wszystko to zwiększa zaś potencjalną wysokość odszkodowań i świadczeń wypłacanych przez zakłady ubezpieczeń. Z drugiej strony, rozwój technologiczny wpływa także na organizację procesów tworzenia i dystrybucji ubezpieczeń. W ramach analizy czynników związanych z mikrootoczeniem autorzy pragną zaprezentować przede wszystkim zagadnienie rozumienia produktu ubezpieczeniowego przez zakład ubezpieczeń oraz kwestię underwritingu. 4. Produkt zakładu ubezpieczeń utożsamiany jest najczęściej z „ochroną ubezpieczeniową”.16 Abstrahując od rozważań nad treścią samego pojęcia „ochrona ubezpieczeniowa” pozostajemy przy stwierdzeniu, że ma ona do spełnienia określone cele. Z konsumenckiego punktu widzenia ochrona ubezpieczeniowa jawi się jako rozwiązanie wobec możliwych, finansowych skutków materializacji ryzyka. Inaczej mówiąc może stanowić jeden z instrumentów zabezpieczenia przyszłych potrzeb finansowych w związku z występowaniem zagrożeń. Zatem ubezpieczenie (w tym zdrowotne) choć pełni przede wszystkim funkcję ochronną wobec ubezpieczonego, to może być grudzień 2004 nabywane nie tylko ze względu na nią. Zakład ubezpieczeń kształtując produkt powinien zatem starać się dostosowywać go do oczekiwań ubezpieczających. Jednym z narzędzi umożliwiających tworzenie produktów zorientowanych na klienta jest rozszerzenie pojęcia produktu ubezpieczeniowego i objęcie nim nie tylko momentu prezentacji oferty i zawierania umowy, ale całego łańcucha świadczenia usługi ubezpieczeniowej.17 Takiemu stanowisku czyni zadość koncepcja trójwarstwowego produktu ubezpieczenia M. Hallera (rysunek 4). Koncepcja ta zakłada zawieranie się niższej warstwy w następującej po niej. Wszystkie warstwy łącznie są jednak zorientowane na realizację podstawowej funkcji ochronnej (zabezpieczającej) wobec ubezpieczonego. Wskazuje się przy tym, że wyższe warstwy są dodatkowo wzbogacane o świadczenia, które ostatecznie decydują o sukcesie rynkowym zakładu ubezpieczeń.18 Świadczenia te ułatwiają zbyt ubezpieczeń przyczyniając się dodatkowo do pewnej materializacji abstrakcyjnej ochrony ubezpieczeniowej.19 Pierwsza warstwa20 jest produktem właściwym (głównym - Kernprodukt) i jest tożsama z ochroną ubezpieczeniową przed zdefiniowanymi ryzykami. W odniesieniu do ubezpieczenia zdrowotnego będzie to zatem ochrona w związku z takimi ryzykami jak zachorowanie, pono- szenie kosztów świadczeń medycznych, utrata dochodów, niezdolność do pracy czy niedołęstwo. Do warstwy tej zalicza się także świadczenie w postaci doradztwa rozumianego w wąskim zakresie, jako wyjaśnianie czym jest ochrona ubezpieczeniowa. Ma ono polepszać zrozumienie produktu podstawowego. Na poziomie drugim pojawiają się „świadczenia podstawowe” jako kombinacja produktu i obsługi (serwisu). Do produktu głównego dołączane jest w tym obszarze doradztwo związane z panowaniem nad ryzykiem, świadczenia udogadniające (zapewniające wygodę) i obsługa szkód.21 Mając na uwadze, że ubezpieczenie ma wzmagać poczucie bezpieczeństwa podmiotu ryzyka wskazane doradztwo koncentruje się, w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych, na wyjaśnianiu fenomenu ryzyka zdrowotnego, uświadamianiu możliwych konsekwencji choroby, porównywaniu ubezpieczeń prywatnych z publicznymi oraz innymi metodami panowania nad ryzykiem zdrowotnym. W warstwie trzeciej (świadczenia rozszerzone) „czyste” ubezpieczenie łączone jest z innymi świadczeniami bezpośrednio niezwiązanymi z ubezpieczeniem. Takie kreowanie produktu wymuszane jest przez rynek (zapotrzebowanie klientów, konkurencję wewnątrz- i międzybranżową). W sytuacji, gdy „wyizolowana/ czysta ochrona ubezpieczeniowa traci na znaczeniu” chęć utrzymania pozycji rynkowej wywołuje horyzontalne (zintegrowane świadczenia finansowe) i/lub wertykalne (świadczenia w zakresie procesu panowania nad ryzykiem) i/lub diagonalne (świadczenia typu opiekuńczego) rozbudowywanie produktu podstawowego.22 W odniesieniu do ubezpieczeń zdrowotnych rozbudowywanie może polegać na przykład na prezentowaniu ubezpieczonym rankingów świadczeniodawców medycznych, dostarczaniu informacji o chorobach i sposobach ich leczenia, zapewnianiu opieki nad dziećmi ubezpieczonego, który uległ zachorowaniu czy prowadzeniu 24godzinnej linii telefonicznej z dyżura- mi lekarskimi. 5. Obowiązujące w Polsce regulacje prawne powodują, iż komercyjne ubezpieczenia zdrowotne mogą występować jako uzupełnienie systemu powszechnego (świadczenie opieki zdrowotnej nie pokrywane ze środków publicznych23) lub jako równoległe, powtórne ubezpieczenie. Czy prywatni ubezpieczyciele mają pełną swobodę w swoich decyzjach co do tego co chcą ubezpieczać i za jaką cenę? W przypadku ubezpieczeń dobrowolnych od razu nasuwa się odpowiedź twierdząca. Wstępnym działaniem zakładów ubezpieczeń w zakresie oceny ryzyka jest undewriting - proces selekcji i klasyfikacji wniosku o ubezpieczenie, który przebiega zgodnie z przyjętą polityką underwritingu firmy opartą na celach tego przedsiębiorstwa. Polityka ta zmienia się jednak wraz z rozwojem danego rynku ubezpieczeniowego i nauki o ubezpieczeniach. W zakresie ubezpieczeń zdrowotnych obserwowano dawniej bardzo dużą rolę osób oceniających ryzyko. Od ich arbitralnej decyzji często zależało przyjęcie danego ryzyka24 do ubezpieczenia lub jego odrzucenie. Samodzielność decyzji powodowała, iż nie dostrzegano zmieniających się czynników ryzyka (koncentracja na wykonywanym zawodzie i brak analizy stylu życia). Brak ścisłej współpracy z innymi działami towarzystwa ubezpieczeniowego powodował, iż zespół oceny ryzyka najczęściej nie był świadomy przestępstw ubezpieczeniowych, które były „realizowane” na obowiązujących w danym momencie warunkach ubezpieczenia. Obecnie zakłady ubezpieczeń oferujące ubezpieczenia zdrowotne oferują produkty kompleksowe, z nastawieniem, iż klient lepiej rozumie swoją sytuację zdrowotną. W ocenie ryzyka więcej uwagi poświęcają stylowi życia. Z drugiej strony coraz częściej w ocenie ryzyka zakłady posługują się badaniami genetycznymi, co w wielu przypadkach wyklucza potencjalnych klientów z grona ubezpieczonych.25 Na rynkach, gdzie zawansowane ubezpieczenia zdrowotne pojawia- ją się jako swego rodzaju „nowość”, często mamy do czynienia z uproszczonym underwritingiem. Wniosek o zawarcie ubezpieczenia lub ankieta medyczna sprowadza się tylko do kilku podstawowych pytań. Przykładem funkcjonującym w naszym kraju może być wniosek stosowany przez TUiR Cigna STU S.A. dla programu ubezpieczenia zdrowotnego Medicare realizowanego w Warszawie, gdzie pytania we wniosku ograniczono tylko zachorowań na cukrzycę, choroby i wady wrodzone, przebytego nowotworu lub występowania innych schorzeń wymagających stałej opieki osoby trzeciej. Niepewność w ocenie przekłada się na znaczne podniesienie podstawowej składki za ubezpieczenie. Zakończenie Efektem procesu kształtowania produktu ubezpieczeń (w tym zdrowotnych) jest konstrukcja tego produktu. Konstrukcję tę można analizować w trzech płaszczyznach: 1) przyjętej koncepcji produktu - produkt podstawowy (ochrona ubezpieczeniowa) a produkt rozszerzony (świadczenia dodatkowe), 2) parametrów konstrukcji zwerbalizowanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, 3) strategii sprzedaży – produkt pojedynczy a produkt złożony. Przypisy: 1 Artykuł dotyczy sfery prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. 2 Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) w artykule 4a przewidywała możliwość realizacji obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w innej niż kasa chorych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, działającej na podstawie odrębnych przepisów ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak oczekiwania co do zasad funkcjonowania tych podmiotów (zakładów ubezpieczeń), m.in. brak możliwości różnicowania składki, czy właściwej oceny ryzyka zachorowania, spowodowały, iż zapis stał się bezprzedmiotowy i w efekcie został wykreślony z obowiązującej wówczas ustawy. Szerzej na ten temat patrz: K. Łyskawa, Rozwój produktów ubezpieczeniowych w zakresie ochrony zdrowia [w:] Ubezpieczenia zdrowotne w Europie Środkowo-Wschodniej – początek drogi, red. R. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 59 3 4 5 6 7 8 Holly, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Warszawa 2001. Sformułowania „wartość pierwotna” użyto ze względu na przyjęte aspektowe (w ujęciu finansowym) rozumienie ryzyka zdrowotnego. W praktyce naruszenie wartości materialnej poprzedzone jest zawsze naruszeniem wartości niematerialnej, jaką jest zdrowie. Por. I. Nawrolska, Proces przekształceń systemu ekonomiczno-finansowego opieki zdrowotnej w Polsce, Rozprawy i Studia t. 454, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin 2003, s. 87. Mianem produktu obejmuje się wszystko, co może być przedmiotem obrotu na rynku i co realizuje zadanie, jakim jest zaspokajanie określonych potrzeb nabywcy/ konsumenta. W tym sensie ubezpieczenie jako usługa oferowana przez wyspecjalizowane i uprawomocnione podmioty - zakłady ubezpieczeń - jest jednocześnie rodzajem produktu – por. P. Kotler, Marketing. Analiza, planowanie, wdrażanie i kontrola, FELBERG SJA, Warszawa 1999, s. 7; J. Garczarczyk, Produkt w strategii marketingowej firmy ubezpieczeniowej [w:] Ubezpieczenia w gospodarce rynkowej, tom I, red. A. Wąsiewicz, Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 1994, s. 153; B. Nowotarska-Romaniak, Marketing usług ubezpieczeniowych, PWE, Warszawa 1996, s. 56; Jest ono także produktem w rozumieniu teorii produkcji – D. Farny, Versicherungsbetriebslehre, 2. überarbeitete Auflage, VVW, Karlsruhe 1995, s. 141 i n. Zob. np.: T. Köhne, Zur Konzeption des Versicherungsproduktes – neue Anforderungen in einem deregulierten Markt, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft, 1998, nr 1, s. 143; W. Röhr, Perspektiven der Produktgestaltung in der Versicherungswirtschaft (II), Versicherungswirtschaft 1993, nr 17, s. 1110; A. Lehmann, S. Nyfeler, Erfolgsfaktor Produktentwicklung – aus internationalen Erfahrungen lernen, Versicherungswirtschaft 1994, nr 1 s. 9; D. Farny, Die Gestaltung von Versicherungsprodukten im Marketing von Versicherungsunternehmen, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft, 1995, nr 1-2, s. 80. Niezgodne z przesłaniem procesu kształtowania produktu jest – niekiedy jeszcze występujące - tłumaczenie ogólnych warunków ubezpieczeń zagranicznych asekuratorów bez analizy polskiego rynku ubezpieczeniowego. Wśród tych celów wymienić można np.: uzyskanie przewagi konkurencyjnej, zmianę wizerunku firmy, wzrost zorientowania na klienta, wzrost elastyczności oferty, utrzymanie dotychczasowych klientów, utrzymanie status quo, umocnienie pozycji rynkowej, wzrost sprzedaży, zysk ze sprzedaży, zdobycie nowych klientów, zdobycie punktu zaczepienia na nowym rynku docelowym. 60 Polityka Zdrowotna II, 9 Owszem nie muszą, lecz powinny – odmienny stopień przymusu – co trudno wywieść z cytowanej wypowiedzi. 10 Zob. B. Nowotarska-Romaniak, Marketing…, op. cit., s. 57. 11 Na temat kształtowania produktu ubezpieczeniowego w znaczeniu modyfikowania oraz innowatorstwa zob. W. Röhr, Perspektiven der Produktgestaltung in der Versicherungswirtschaft (I), Versicherungswirtschaft 1993, nr 16, s. 1045-1048 oraz tegoż Perspektiven (II)…, op. cit., s. 1116. 12 P. Liebwein, A. Müller, Barrieren im Produktinnovationsprozess. Ein Erfahrungsbericht Am Beispiel einer Produktinnovation in der Lebensversicherung, INRIVER - Institut für Betriebswirtschaftliche Risikoforschung und Versicherungswirtschaft, Munich School of Management, LudwigMaximilians-Universität München, Monachium 2000, Manuskript Nr. 26, s. 4. 13 Dyrektywa Rady 92/49/EWG z dnia 18 czerwca 1992r. w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do ubezpieczeń bezpośrednich innych niż ubezpieczenia na życie oraz zmieniająca dyrektywy 73/239/EWG i 88/357/EWG (trzecia dyrektywa w sprawie ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie). 14 Zob. np. S. Borkowski, Zwiększenie roli prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w finansowaniu opieki zdrowotnej w Polsce. Wystąpienie podczas Konferencji Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Augustów 16-17 wrzesień 2004 roku. 15 Przeszczepy narządów czy proteza biodra 20-30 lat temu były w fazie eksperymentów – dziś są, może skomplikowanym, ale rutynowym postępowaniem. Jeśli medycyna może zrobić więcej, korzystający z opieki medycznej chcą uzyskać więcej. 16 G. Lukarsch, Versicherung als Wirtschaftsgut [w:] Handwörterbuch der Versicherung, red. D. Farny, E. Helten, P. Koch, R. Schmidt, VVW, Karlsruhe 1988, s. 959. 17 W. Kurtenbach i in., Versicherungsmarketing. Eine praxisorientierte Einführung in das Marketing für Versicherungen und ergänzende Finanzdienstleistungen, 4., vollständig überarbeitet und erweiterte Auflage, Fritz Knapp Verlag, Frankfurt Am Main 1995, s. 186. W kontekście rozszerzenia rozumienia produktu W. Röhr mówi o ewaluacji produktu jako podstawowej formie jego kształtowania (obok modyfikacji i innowacji) – W. Röhr, Perspektiven (I)…, op. cit., s. 1044. 18 M. Haller, Produkt- und Sortimentsgestaltung [w:] Handwörterbuch der Versicherung, red. D. Farny, E. Helten, P. Koch, R. Schmidt, VVW, Karlsruhe 1988, s. 562. Podobnie o świadczeniach dodatkowych (choć nie na kanwie przybliżanej koncepcji) A. Lehmann, S. Nyfeler, Erfolgsfaktor Produktentwicklung…, op. cit., s. 8, T. Köhne, grudzień 2004 Entwicklungstendenzen der Produktpolitik im deregulierten Versicherungsmarkt, Versicherungswirtschaft 1999, nr 12, s. 846; A. Lehmann, Dienstleistungsmanagement zwischen industriell-orientierter Produktion und zwischenmenschlicher Interaktion – Reflexe in der Versicherung, Institut für Versicherungswirtschaft an der Hochschule St. Gallen, Band 23, St. Gallen 1989, s. 294 i n. 19 Por. A. Bittl, P. Vielreicher, Individuelle Wahrnehmung und Versicherungsnachfrage. Konsequenzen für die Produktgestaltung und Unternehmenskommunikation von Versicherungsunternehmen, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft 1994, nr 1-2, s. 202. 20 Opisu produktu wg koncepcji Hallera dokonano na podstawie: M. Haller, Produktund Sortimentsgestaltung…, op. cit., s. 562567; B. Ehrler, Kernkompetenzorientiertes Management der Versicherung – Strategien in Risiko- und Finanzdienstleistungsnetzen, Institut für Versicherungswirtschaft an der Hochschule St. Gallen, Band 37, St. Gallen 1999, s. 70-73. 21 Uznać należy, że chodzi tutaj nie o samą wypłatę odszkodowania i/lub świadczenia, która w momencie zaistnienia jest konsekwencją ochrony ubezpieczeniowej i jako taka powinna być elementem pierwszej warstwy produktu, ale o wszelkie czynności administracyjno-likwidacyjne zmierzające do ustalenia odpowiedzialności asekuratora i w dalszej mierze świadczenia materialnego. 22 M. Haller, Produkt- und Sortimentsgestaltung…, op. cit., s. 566; M. Haller, Risk Tomorrow [w:] Institut für Versicherungswirtschaft Jahresbericht, Jubiläumsschrift, St. Gallen 1999, s. 18 za: T. Bechmann, Online-Insuring: Strategische Implikationen einer virtuellen Kundenkontaktgestaltung im Privatkundengeschäft der Assekuranz, Institut für Versicherungswirtschaft der Universität St. Gallen, Band 41, St. Gallen 2002, s. 47-48. 23 Załącznik do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 24 Terminu ryzyko użyto w tym wypadku na określenie przedmiotu ubezpieczenia. 25 Wiele głosów w literaturze wskazuje, iż osoba, której zagrażają choroby dziedziczne nie jest odpowiedzialna poprzez swoje zachowanie lub zaniedbanie za zajście danego schorzenia, a wspomniane powiązania genetyczne powinny być traktowane tylko jako jeden z możliwych do zaistnienia naturalnych czynników wpływających na ryzyko. Wykorzystane źródła: 1. Bechmann T., Online-Insuring: Strategische Implikationen einer virtuellen Kundenkontaktgestaltung im Privatkundengeschäft der Assekuranz, Institut für Versicherungswirtschaft der Universität St. Gallen, Band 41, St. Gallen 2002. 2. Bittl A., Vielreicher P., Individuelle Wahrnehmung und Versicherungsnachfrage. Konsequenzen für die Produktgestaltung und Unternehmenskommunikation von Versicherungsunternehmen, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft 1994, nr 1-2. 3. Dyrektywa Rady 92/49/EWG z dnia 18 czerwca 1992 roku w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do ubezpieczeń bezpośrednich innych niż ubezpieczenia na życie oraz zmieniająca dyrektywy 73/239/EWG i 88/357/EWG (trzecia dyrektywa w sprawie ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie). 4. Ehrler B., Kernkompetenzorientiertes Management der Versicherung – Strategien in Risiko- und Finanzdienstleistungsnetzen, Institut für Versicherungswirtschaft an der Hochschule St. Gallen, Band 37, St. Gallen 1999. 5. Farny D., Die Gestaltung von Versicherungsprodukten im Marketing von Versicherungsunternehmen, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft 1995, nr 1-2. 6. Farny D., Versicherungsbetriebslehre, 2. überarbeitete Auflage, VVW, Karlsruhe 1995. 7. Garczarczyk J., Produkt w strategii marketingowej firmy ubezpieczeniowej [w:] Ubezpieczenia w gospodarce rynkowej, tom I, red. A. Wąsiewicz, Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 1994. 8. Haller M., Produkt- und Sortimentsgestaltung [w:] Handwörterbuch der Versicherung, red. D. Farny, E. Helten, P. Koch, R. Schmidt, VVW, Karlsruhe 1988. 9. Köhne T., Entwicklungstendenzen der Produktpolitik im deregulierten Versicherungsmarkt, Versicherungswirtschaft 1999, nr 12. 10. Köhne T., Zur Konzeption des Versicherungsproduktes – neue Anforderungen in einem deregulierten Markt, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft, 1998, nr 1. 11. Kotler P., Marketing. Analiza, planowanie, wdrażanie i kontrola, FELBERG SJA, Warszawa 1999. 12. Kurtenbach W. i in., Versicherungsmarketing. Eine praxisorientierte Einführung in das Marketing für Versicherungen und ergänzende Finanzdienstleistungen, 4., vollständig überarbeitet und erweiterte Auflage, Fritz Knapp Verlag, Frankfurt Am Main 1995. 13. Lehmann A., Dienstleistungsmanagement zwischen industriell-orientierter Produktion und zwischenmenschlicher Interaktion – Reflexe in der Versicherung, Institut für Versicherungswirtschaft an der Hochschule St. Gallen, Band 23, St. Gallen 1989. 14. Lehmann A., Nyfeler S., Erfolgsfaktor Produktentwicklung – aus internationalen Erfahrungen lernen, Versicherungswirtschaft 1994, nr 1. 15. Liebwein P., Müller A., Barrieren im Produktinnovationsprozess. Ein Erfahrungsbericht Am Beispiel einer Produktinnovation in der Lebensversicherung, INRIVER - Institut für Betriebswirtschaftliche Risikoforschung und Versicherungswirtschaft, Munich School of Management, LudwigMaximilians-Universität München, Monachium 2000, Manuskript Nr. 26. 16. Lukarsch G., Versicherung als Wirtschaftsgut [w:] Handwörterbuch der Versicherung, red. D. Farny, E. Helten, P. Koch, R. Schmidt, VVW, Karlsruhe 1988. 17. Łyskawa K., Rozwój produktów ubezpieczeniowych w zakresie ochrony zdrowia [w:] Ubezpieczenia zdrowotne w Europie Środkowo-Wschodniej – początek drogi, red. R. Holly, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Warszawa 2001. 18. Nawrolska I., Proces przekształceń systemu ekonomiczno-finansowego opieki zdrowotnej w Polsce, Rozprawy i Studia t. 454, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin 2003. 19. Nowotarska-Romaniak B., Marketing usług ubezpieczeniowych, PWE, Warszawa 1996 20. Röhr W., Perspektiven der Produktgestaltung in der Versicherungswirtschaft (I), Versicherungswirtschaft 1993, nr 16. 21. Röhr W., Perspektiven der Produktgestaltung in der Versicherungswirtschaft (II), Versicherungswirtschaft 1993, nr 17. 22. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.). Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 61 62 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 ROZWÓJ PRODUKTÓW UBEZPIECZENIOWYCH W ZAKRESIE OCHRONY ZDROWIA W EUROPIE I W POLSCE Xenia Kruszewska Rozwój prywatnych ubezpieczeń alternatywnych w Polsce Prywatne ubezpieczenia zdrowotne oferowane obecnie, i te które będą zapewne oferowane w przyszłości to ubezpieczenia alternatywne. Czyli ubezpieczenia, których zakres pokrywa się, przynajmniej teoretycznie, z tym co można otrzymać w systemie publicznym. Celami wprowadzenia ubezpieczeń alternatywnych jest: • skrócenie czasu oczekiwania na usługę, • wyższy standard świadczonych usług, • szerszy zakres świadczonych usług np. prewencja pierwotna i wtórna, dostęp do najnowszych technologii. Obecnie oferowane na rynku produkty ubezpieczeń zdrowotnych wypełniają powyższe przesłanki, jednak jedynie w stosunku do usług ambulatoryjnych. Miejsce tych ubezpieczeń w stosunku do świadczeń szpitalnych, które w państwach europejskich pojawiły się kilkadziesiąt lat temu, w Polsce z powodzeniem zajęła „szara strefa”. Ilość pieniędzy przepływających obok systemu pod postacią łapówek jest szacowana przez niektórych na 16 mld. złotych rocznie. Nie należy dziwić się temu zjawisku, ani wręczaniu „dowodów wdzięczności”, ani ich przyjmowaniu. Jeżeli w sytuacji zagrożenia życia, zdrowia, lub w sytuacji znacznego pogorszenia jakości życia, nie ma innych instrumentów mogących umożliwić uzyskanie usługi (przeprowadzenie badań wysokospecjalistycznych, operacji) i nie ma innej możliwości jak tylko wręczenie łapówki, to każdy z tej możliwości skorzysta. Jeżeli z drugiej strony, nie ma sposobu na wykorzystanie swych umiejętności, zarobienie pieniędzy odpowiadających wykształceniu i aspiracjom to znajdą się tacy co taką łapówkę przyjmą i wykorzystają publiczne pieniądze (sprzęt medyczny, czas opłacany przez szpital publiczny itd.) nie ponosząc jednocześnie przy tym żadnych kosztów. Zjawisko szarej strefy dotyka więc przede wszystkim usług szpitalnych. Jednocześnie brak usług szpitalnych w świadczeniach obecnie oferowanych przez Towarzystwa Ubezpieczeń wydaje się podstawowym ograniczeniem rozwoju ubezpieczeń zdrowotnych. Można przyjąć, że w momencie pojawienia się ubezpieczeń oferujących świadczenia szpitalne rozpocznie się rzeczywisty rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Oferowane ubezpieczenia powinny gwarantować skrócenie czasu oczekiwania na wykonanie określonej procedury, zapewnienie najwyższej jakości jej przeprowadzenia (sprzęt, kwalifikacje personelu), jak również znaczną poprawę jakości pozamedycznej usług (osobne pokoje, inny standard posiłków, możliwość wyboru lekarzy prowadzących lub operujących). Rozwój prywatnych ubezpieczeń uzupełniających w Polsce Ubezpieczenia uzupełniające są oferowane wtedy, gdy jest jasno ustalone co nie wchodzi w zakres usług oferowanych przez system publiczny. W Polsce wyłączona z systemu, zgodnie z rozp. MZ, jest praktycznie jedynie część usług stomatologicznych, chirurgia kosmetyczna, leczenie akupunkturą (za wyjątkiem leczenia bólu), i ustalony jest system dopłat do lekarstw i materiałów medycznych nie wpisanych na listę pozytywną i materiałów protetycznych, leczenia sanatoryjnego, nie ma natomiast systemu dopłat do innych usług medycznych. Na świecie chirurgia kosmetyczna przeprowadzana jedynie z przyczyn estetycznych nie Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 63 usług gwarantowanych lub ustalenie dopłat do świadczeń medycznych (np. opłata za osobo/dzień pobytu w szpitalu, współfinansowanie przez pacjentów procedur medycznych) stworzy miejsce dla uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Jednocześnie populacyjnych Organizacji Narodów Zjednoczonych przedstawiane (United Nations Population Database - 2003). wcześniej projekty zmian ustawy zawierające zapisy o Rys.2 Starzenie społeczeństwa - wydatki na opiekę świadczeniach nie zdrowotną rosną z wiekiem gwarantowanych (o nieudowodnionej skuteczności, lub zbyt kosztownych w stosunku do oczekiwanych efektów) nie oznaczają automatycznego zaliczenia tych usług w zakres usług oferowanych Źródło: raport Reuters Bussines Insight; 2004 przez ubezpieczenia prywatne. Tojest oferowana w zakresie ofert ubezwarzystwa Ubezpieczeń zarządzająpieczeniowych, bo nie ma możliwości ce pieniędzmi ze składek w imieniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Za swoich ubezpieczonych stoją na strawyjątkiem leczenia stomatologiczneży efektywności ponoszonych koszgo nie ma więc w obowiązującym, tów i monitorują skuteczność metod systemie prawnym miejsca na uzuleczenia. pełniające, prywatne ubezpieczenia Rys.1 Starzenie społeczeństwa - wzrost populacji osób > 65 rż. w Unii Europejskiej zdrowotne. Jedynie zmiany ustawowe wyłączające część usług z koszyka Wzrost wydatków na ochronę zdrowia a rozwój prywatnych ubezRys.3 Starzenie społeczeństwa - wydatki na opiekę pieczeń zdrowotdługoterminową jako % PKB (1995-2000) nych. Źródło: analiza AARP Public Policy Institute na podstawie OECD Health Data 2003 64 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 Zastanawiając się nad możliwościami rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych należy brać pod uwagę tendencje dotykające rozwinięte rynki ubezpieczeniowe, jednocześnie uwzględniając specyfikę polskiego społeczeństwa. I tak przyjmując, ze za wzrost kosztów opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej przede wszystkim odpowiadają: • starzenie się społeczeństwa i • postęp technologii medycznej, tak w Polsce równie silnie oddziałuje • wzrost oczekiwań społeczeństwa w stosunku do usług i świadczeń medycznych. Starzenie się społeczeństwa Od wielu lat w państwach rozwiniętych obserwujemy spadek dzietności przy jednoczesnym wydłużaniu się średniej życia. Rośnie ilość osób w wieku poprodukcyjnym, (Rys. 1 i Rys. 2). Jednocześnie wydaje się truizmem stwierdzenie, że koszty opieki medycznej dla osób, które ukończyły 65 rż. gwałtownie rosną. Analitycy sądzą, że 43% osób, które w 1990 r. skończyło 65 lat będzie potrzebowało stałej opieki pielęgniarskiej przed śmiercią. Konieczne staje się przygotowanie programów zabezpieczających osobom starszym pełną opiekę lekarską i pielęgniarską. Te procesy powodują, że rośnie zapotrzebowanie na produkty dostosowane do potrzeb i wymagań osób starszych, obejmujące swym zakresem świadczenia z zakresu opieki długoterminowej. Wydatki z tego tytułu w ciągu ostatnich kilku lat wzrosły o kilka, kilkanaście procent, (Rys. 3). Postęp technologii Postęp technologiczny wiąże się jednoznacznie z procesem starzenia społeczeństw, nowe metody leczenia powodują wydłużanie średniego wieku, a starzenie społeczeństw stymuluje rozwój technologii koniecznych do leczenia i opieki nad osobami starszymi. Co roku firmy farmaceutyczne rozpoczynają sprzedaż nowych leków, rozwijane są nowe technologie diagnostyczne i lecznicze. Spowodowało to obserwowaną od lat osiemdziesiątych zmianę struktury wydatków ponoszonych na opiekę profilaktyką stawiane są żądania jak bardziej widocznajwyższej ich jakości i dostępności, nym niż jest to w na co muszą adekwatnie reagować ciągu ostatnich lat Towarzystwa Ubezpieczeń. obserwowane na Zachodzie. Po roku W ostatnich latach naukowcy co1989, pomimo nieraz większy nacisk przykładają na doboru środków fiprofilaktykę, prewencję wtórną i piernansowych, polska wotną. Procedury te pochłaniają coraz medycyna bardzo większe środki finansowe, (Rys 7). szybko dogania W Polsce w dalszym ciągu prokraje europejskie, gramy profilaktyczne pochłaniają (Rys. 6). tylko ułamek procenta wydatków z Widać to w publicznych środków na zdrowie, wielu dziedzinach przesuwając odpowiedzialność prakŻródło: Insurance and New Technology; P. Danzon; medycyny, choćby tycznie całkowicie na barki społeHealth Affairs w kardiologii inczeństwa. terwencyjnej, gdzie W krajach z rozwiniętym rynkiem medyczną. Coraz więcej zabiegów liczba przeprowadzonych w Polsce prywatnych ubezpieczeń zdrowotdiagnostycznych i leczniczych jest koronarografii nie odbiega już znanych, usługi z zakresu profilaktyki przeprowadzanych w warunkach cząco od standardów światowych. stanowią integralną część produktów ambulatoryjnych, coraz więcej proTowarzystwa Ubezpieczeń dostoubezpieczeniowych. Same Towacedur może być przeprowadzanych sowują swoją ofertę produktową w zarzystwa aktywnie nakłaniają swoich poza szpitalami, stale obserwowany kresie ubezpieczeń jest spadek średniej długości czasu zdrowotnych do Rys.5 Postęp technologii - struktura wydatków w Polsce pobytu w szpitalu, (Rys. 4). postępu medycyny, Tendencje te powodują coraz szeri tak zaczynają nasze obejmowanie ochroną ubezpieczewet w popularnych niową leczenia ambulatoryjnego, gdy opcjach oferować przed laty podstawowym i często jeświadczenia, które dynym zakresem usług oferowanych do niedawna były przez Towarzystwa Ubezpieczeń obzarezerwowane jęte było leczenie szpitalne. jedynie dla osób Te tendencje ze względu na błębardzo zamożnych, dy systemowe w kontraktowaniu przeszczepy narząświadczeń przez Narodowy Fundusz dów, zapłodnienie Zdrowia nie są obserwowane jeszcze in vitro, możliwość Źródło: opracowanie własne na podstawie Insurance w Polsce. Od początku reformy służleczenia w ośrodand New Technology; P. Danzon; Health Affairs i plan by zdrowia znacznie wzrosła ilość kach poza granicaFinansowy NFZ 2004 hospitalizacji, środki przekazywane mi swojego kraju. na ten cel szpitalom stanowią ponad Rys.6 Postęp technologii - koronarografie w Polsce 40% kosztów świadczeń medyczWzrost oczekiwań w latach 1997-2003 nych ponoszonych przez NFZ. MożRys.4 Postęp technologii - zmiany struktury wydatków na ochronę zdrowia w krajach rozwiniętych na przyjąć, że ta odmienna struktura kosztów świadczeń opłacanych ze środków publicznych spowodowana jest zbyt małą ich wielkością, co powoduje przesunięcie kosztów świadczeń ambulatoryjnych w kierunku prywatnych opłat. Znaczne trudności w uzyskaniu porad lekarskich i ambulatoryjnych badań diagnostycznych spowodowało zainteresowanie Towarzystw Ubezpieczeniowych tymi właśnie świadczeniami, (Rys. 5). Jednocześnie nie należy zapominać, że olbrzymi skok technologii medycznej dotyka Polskę w stopniu Oczekiwania względem jakości, dostępności usług medycznych stają się coraz większe. Nie tylko przed samym procesem leczenia, ale przede wszystkim przed usługami mającymi na celu zapobieganie chorobom i utrzymywanie jak najlepszego zdrowia, czyli przed Źródło: Sekcja kardiologii interwencyjnej PTK, 2004. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 65 Rys.7 Wzrost oczekiwań - wydatki na profilaktykę zdrowotną i zdrowie publiczne w roku 2002 Źródło: Voluntary health insurance in EU – E. Mossialos, 2002 ubezpieczonych do regularnych badań profilaktycznych, nagradzając ich niższymi składkami w porównaniu do składek osób rezygnujących z tego typu usług. Można uznać, że starzenie się społeczeństw i postęp technologii medycznej wpływające już obecnie bardzo silnie na rozwinięte rynki ubezpieczeń zdrowotnych, będą silnie determinować powstający polski rynek tych usług. Nie będzie on przechodził etapów występujących na rynkach europejskich, ewoluujących od ubezpieczeń szpitalnych („dużych ryzyk zdrowotnych”) w kierunku ubezpieczeń obejmujących częste i drobne ryzyka (świadczenia ambulatoryjne, refundację leków), lecz skonsumuje te doświadczenia. Badania marketingowe pokazują również, że polscy klienci nie są skłonni wykupywać ubezpieczeń refundujących wcześniej poniesione koszty, a preferują ubezpieczenia oferujące świadczenia rzeczowe – usługi medyczne. World Medical Association wskazało sześć występujących na całym świecie tendencji w praktyce lekarskiej jednocześnie pokazujących w jakim kierunku powinny się rozwijać ubezpieczenia zdrowotne: • niezdolność publicznego sektora ochrony zdrowia do zaspokojenia zapotrzebowania na usługi i w konsekwencji rozwój sektora prywatnego. tendencja do podkreślania roli lekarzy ogólnych. Ograni- czenia finansowe spowodowały zmniejszenie wagi opieki szpitalnej na korzyść ambulatoryjnej i domowej oraz zwiększenie nacisku na opiekę lekarzy ogólnych. zwiększenie roli medycyny prewencyjnej; ponieważ lekarze niechętnie przejmują w tym zakresie przewodnictwo, zwiększa się w nim rola pielęgniarek i farmaceutów. zwiększenie wagi wymiernej jakości opieki; rozwój systemów samorządów zawodowych w tym zakresie. • przechodzenie od systemu feefor-service (opłata za usługę) do systemu zarządzania kosztami (opłata per capita i stosowanie technik managed care). zwiększenie roli technologii w praktyce lekarskiej. 66 grudzień 2004 Polityka Zdrowotna II, Wykorzystane źródła: 1. Plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia na rok 2004. 2. Voluntary Health Insurance in the European Union – Elias Mossialos, Sarah Thomson – 2002. 3. Insurance and new technology – From hospital to drugstore – Patricia Danzon – Health Affairs, vol. 20, nr 5. 4. Can technology assessment control health spending? – Alan M. Garber - Health Affairs, vol. 13, nr. 3. 5. The Relationship Between Technology Availability And Health Care Spending - Laurence Baker – Health Affairs, November 2003. 6. Redesigning healthcare for ageing nations – materiały z konferencji Public Policy Forum, 17.03.2003, Washington; Alliance for ageing research. 7. Commercial opportunities from an ageing populations - Reuters Business Insight – Datamonitor 2004. 8. The Effect of Longevity on Spending for Acute and Long-Term Care - Brenda C. Spillman, Ph.D.,- The New England Journal of Medicine – vol. 342, nr 19. 9. Long term care in developed nations- Mary Jo Gibson – The AARP Public Policy Insitute – październik 2003. 10. Kardiologia Interwencyjna w Polsce – prezentacja przygotowana przez doc. Adama Witkowskiego z Instytutu Kardiologii w Warszawie oraz Pawła Maciejewskiego z Kliniki Kardiologii CMKP w Warszawie Sekcja Kardiologii Inwazyjnej PTK. KOMERCYJNE, UZUPEŁNIAJĄCE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE, CHOROBOWE, WYPADKOWE I MEDYCZNE W UNII EUROPEJSKIEJ I INNYCH, WYBRANYCH KRAJACH Jacek Michalak Ubezpieczenia komercyjne w krajach Unii Europejskiej uwarunkowane są przez politykę i legislację Unii, legislację i praktykę państw członkowskich oraz potrzeby i możliwości ubezpieczonych. Zróżnicowane warunki funkcjonowania ubezpieczeń komercyjnych wpływają na kształt ich oferty i praktykę [4, 13]. Nawet w krajach o bardzo zbliżonych systemach ubezpieczeń zdrowotnych efekty wprowadzenia np. wolnego wyboru funduszu ubezpie- czeniowego typu „sickness fund” i możliwości konkurowania między funduszami przy pomocy cen były niemal krańcowo różne. Identyczne rozwiązania prawne w Niemczech i w Holandii [16] spowodowały, że w Niemczech elastyczność cen była wysoka i szybko wzrastała, natomiast w Holandii – pozostawała niemal niedostrzegalna, a zmiana funduszu przez Holendrów następowała właściwie pod przymusem. Obserwowane zmiany wynikały według autorów z różnicy ryzyka finansowego, mechanizmów dostosowania się do ryzyka i od roli pracodawców. Na tym przykładzie widać, że czynniki wpływające na ubezpieczenia wynikają nie tylko z regulacji prawnych i działalności instytucji ubezpieczeniowych. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie najważniejszych zjawisk związanych z ubezpieczeniami komercyjnymi w krajach UE oraz wybranych przykładów funkcjonowania uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych, chorobowych, wypadkowych i medycznych. Szczególną uwagę zwrócono na problemy terminologii i praktyki rzutujące na funkcjonowanie ubezpieczeń. Opieka zdrowotna i ochrona zdrowia należą do najtrudniejszych problemów politycznych w niemal każdym kraju świata. W krajach demokratycznych rząd dokonujący zmian w systemie opieki zdrowotnej z reguły przegrywa najbliższe wybory. Jednocześnie z wielu powodów (demograficznych, ekonomicznych, epidemiologicznych) kraje europejskie podejmują próby rozwiązania problemu zapewnienia ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej maksymalnej liczbie obywateli w starzejących się społeczeństwach przy ograniczonych dochodach. Unia Europejska uznaje politykę zdrowotną za jeden z priorytetów swego działania, ale nie dopracowała się wspólnego prawa regulującego kwestie zdrowotne. Z drugiej jednak strony UE włącza aspekty zdrowotne do wszystkich podejmowanych działań i polityk szczegółowych. Stąd odniesienia do ubezpieczeń zdrowotnych znajdują się w 2292 z 1 548 097 oficjalnych dokumentów Unii. Należy przy tym pamiętać, że każda wersja językowa (obecnie 20 języków) poszczególnych dokumentów traktowana jest jako odrębny dokument. Pierwszym dokumentem dotyczącym zdrowia w Europie były zapisy Traktatu Rzymskiego (1957) dotyczące kontroli sanitarnej, wymiany Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 67 towarów, swobody przemieszczania się pacjentów i personelu medycznego. Jednolity akt europejski (1987) dotyczył wymogu wysokiego poziomu ochrony zdrowia, bezpieczeństwa i higieny pracy. Dopiero w art. 129 traktatu z Maastricht (1992) sprecyzowano zadania UE w zakresie zdrowia. Unia ma współdziałać i wspierać działania krajów członkowskich w celu zapobiegania klęskom zdrowotnym o znaczeniu społecznym (m.in. narkomanii), wspierać badania naukowe w tym zakresie, edukację zdrowotną i współpracę między krajami członkowskim dotyczącą polityki i programów zdrowotnych. Do tej pory priorytetem Unii jest zdrowie publiczne, [14] a programy wspólnotowe dotyczą przede wszystkim zwalczania AIDS i innych chorób zakaźnych, zwalczania nowotworów, uzależnień lekowych, wspierania promocji zdrowia, monitorowania stanu zdrowia. Od maja 1999 r. obowiązują zasady Traktatu Amsterdamskiego odnoszące się m.in. do wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa narządów, substancji pochodzenia ludzkiego, krwi i jej pochodnych, ochrony i poprawy zdrowia ludzi, wyłączając harmonizację prawa krajów członkowskich. Wspólnota w pełni respektuje odpowiedzialność państw członkowskich za organizację, finansowanie i dostarczanie usług zdrowotnych i opieki zdrowotnej. Natomiast nie istnieją wspólnotowe wymogi stawiane placówkom ochrony zdrowia. Od maja 2000 r. obowiązuje Strategia Zdrowotna Unii, która wyznacza działania w zakresie zdrowia publicznego. Polityka zdrowotna UE opiera się na trzech zasadach: integracji, zrównoważeniu (sustainablity) i ustalaniu priorytetów. Do priorytetów UE należy zwalczanie chorób zakaźnych, bezpieczeństwo zdrowotne wrażliwych produktów, takich jak żywność czy krew oraz funkcjonowanie systemów zdrowotnych na wspólnym rynku. Priorytety UE w dziedzinie zdrowia publicznego najlepiej określić, przy pomocy dziedzin na które Unia przeznacza pieniądze finansując projekty. Tymi dziedzinami i problemami są [13]: 68 Polityka Zdrowotna II, Tabela 1. Obszary w dziedzinie zdrowia publicznego finansowane ze środków UE Alkohol i alkoholizm Aktywność fizyczna Efektywność Samoleczenie Ewaluacja Medycyna szkolna Nierówności Szkolenia w zdrowiu Informowanie Zdrowie pracujących pacjentów Zdrowie psychiczne Tezaurus i glosariusz Żywienie Koordynacja zdrowia publicznego sieci promocji zdrowia Projekty powinny być realizowane przede wszystkim przez sieci tematyczne: - European Network for Health Promotion Agencies ENHPA, - European Network of Megapoles ENMP, - European Network for Health Promoting Schools ENMPS, - European Network for a Master in Public Health ENMPH, - European Network for Mental Health Promotion ENMHP, - European Network for Workplace Health Promotion ENWHP. Na pierwszy rzut oka nie widać związku między ubezpieczeniami a polityką UE w dziedzinie zdrowia publicznego, jedynego (poza bezpieczeństwem żywności i konsumentów) programu wspólnotowego w zakresie zdrowia. Wszystkie pozostałe problemy zdrowotne, w tym i ubezpieczenia zdrowotne, należą do kompetencji państw członkowskich, ewentualnie Unia wspierać może wspierać inicjatywy poszczególnych państw lub grup państw. O kierunkach polityki zdrowotnej UE świadczą opinie specjalistów, prezentowane przede wszystkim na Forum Polityki Zdrowotnej. Członkami Forum jest 45 organizacji: 1. AER (Assoc. Eur.Regions) 2. AESGP (Association of the European Self-Medication Industry) 3. AGE (European Older People’s Platform) 4. AIM (Association Internationale de la Mutualite) 5. ASPHER (Ass. of Schools of Pub- grudzień 2004 lic Health in the EU Region) 6. BEUC (Bureau Européen des Unions de Consommateurs) 7. CPME (Standing Committee of European Doctors –Comité Permanent des Médecins Européens) 8. EAGS (European Alliance of Patients Support Groups for Genetics services) 9. EATG (European Aids Treatment Group) 10.EBU (European Blind Union) 11.ECH (European Committee for Homeopathy) 12.ECL (The Association of European Cancer Leagues) 13.EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations) 14.EGA (European Generic medicines Association) 15.EHMA (European Health Management Association) 16.EHN (European Heart Network) 17.EHTEL ASSOCIATION (European Health Telematics) 18.EMA (European Midwives Association) 19.ENSP (European Network for Smoking Prevention) 20.EPHA (European Public health Alliance) 21.EPSU (European Federation of Public Service Unions) 22.ESIP (European Social Insurance Partners Association) 23.ESMHD (European Society for Mental Health & Deafness) 24. EUCOMED 25.EUMS / UEMS (European Union of Medical Specialists) 26.EUPHA (National Associations of Public Health for the European Public Health Association) 27.EUROCARE (Advocacy for the prevention of Alcohol Related Harm in Europe) 28.ENHPA (European Network of Health Promotion Agencies) 29.EUROPA DONNA (The European Breast Cancer Coalition) 30.European Disability Forum (EDF) 31.EURORDIS 32.GAMIAN-EUROPE 33.GIRP (Groupement International de la Répartition Pharmaceutique) 34.HAI (Health Action International) 35.HOPE (Hospitals of EU) 36.IAPO (International Alliance of Patients’ Organizations) 37.IPPFEN 38.IUHPE (International Union for Health Promotion and Education) 39.LILA-Cedius 40.MHE-SME (Mental Health Europe-Sante Mentale Europe) 41.PCN (Standing Committee of Nurses) 42.PGEU (Pharmaceutical Group of the European Union) 43.Red Cross / EU - Bureau CroixRouge / UE 44.UEHP/CEHP (Union Européenne de l’Hospitalisation Privée)/ (Comité Européen de l’Hospitalisation Privée) 45.Youth Forum Jeunesse Forum Polityki Zdrowotnej jest ciałem doradczym, w którym instytucje ubezpieczeniowe reprezentuje jedynie ESIP (European Social Insurance Partners Association). Niemniej jednak warto podkreślić, że działalność firm ubezpieczeniowych bardziej wiąże się z innym niż zdrowie publiczne obszarem działania UE: swobodnym przepływem osób. Jednak na ustalenie wspólnej polityki ubezpieczeń zdrowotnych nie należy liczyć w najbliższych latach. Dopiero bowiem rozpoczęły się prace nad swobodnym przepływem profesjonalistów opieki zdrowotnej i pacjentów. Poszczególne terminy odnoszące się do ubezpieczeń często stosowane są wymiennie, z dużą niefrasobliwością. Liczni autorzy (zwłaszcza lekarze i politycy) nie odróżniają od siebie np. terminu „ubezpieczenie zdrowotne” od „ubezpieczenia chorobowego”, czy „ubezpieczenia medycznego”. Zjawisko to nie dotyczy wyłącznie Polski. Terminy „health insurance” można spotkać na około 58 000 stronach internetowych znalezionych przy pomocy wyszukiwarki [google – wrzesień 2004] - a „medical insurance” – na 29 800 stronach www. Są to często strony dotyczące tego samego zagadnienia – oferty komercyjnych firm ubezpieczeniowych. Problemy terminologiczne odnoszące się pojęć ubezpieczeń zdrowotnych, chorobowych, wypadkowych można spróbować rozstrzygnąć w ten sposób, że przez ubezpieczenia zdrowotne – rozumieć będziemy system bądź metodę, natomiast produktami byłyby ubezpieczenia chorobowe i ubezpieczenia wypadkowe. Pojęcie ubezpieczeń medycznych wymyka się z tego podziału. Z ofert poszczególnych firm ubezpieczeniowych wynika, że ubezpieczenie medyczne to też produkt. Za Więckowską [18] przyjmijmy zatem, że termin „ubezpieczenie zdrowotne” odnosi się do metody zarządzania ryzykiem choroby – systemu ubezpieczeniowego wprowadzonego we systemie zabezpieczenia społecznego, natomiast „ubezpieczenie chorobowe” odnosi się do produktów ubezpieczeniowych oferowanych przez zakłady ubezpieczeń jako dodatkowa ochrona do oferowanej przez państwo. Problemy terminologiczne odnoszące się zarówno do ubezpieczeń zdrowotnych jak i ochrony zdrowia szerzej omówił Holly [5]. Podobne kłopoty sprawi pojęcie „sickness fund”, który trudno przełożyć na „fundusz chorobowy” czy „składka na ubezpieczenie zdrowotne” eufemistycznie używane na określenie podatku („składatku”). Z ofert poszczególnych firm ubezpieczeniowych wynika, że ubezpieczenie medyczne to też produkt. Z drugiej strony mianem ubezpieczeń medycznych określa się zarówno ofertę obejmującą świadczenia takie jak: nielimitowane konsultacje lekarskie, nielimitowane badania diagnostyczne, wizyty domowe 24 h, rehabilitacja, pomoc doraźna na terenie kraju i świata, medycyna pracy, kompleksowa opieka medyczna [6, 7, 12] Nawet w sprawach zasadniczych termin „ochrona zdrowia” staje się niesłusznie synonimem „opieki zdrowotnej” a nawet synonimem „lecznictwa”. Widać to wyraźnie przy analizowaniu wydatków na ochronę zdrowia w zapisach ustawy budżetowej. Pojecie ochrony zdrowia obejmuje działania podejmowane również poza służbą zdrowia, na przykład ochronie zdrowia przechodniów służy sygnalizacja świetlna na skrzyżowaniu, co można udowodnić porównując liczbę wypadków na przejściach z sygnalizacją i bez niej – przy identycznym nasileniu ruchu drogowego. Jeszcze lepiej widoczne jest to zjawisko w ochronie zdrowia pracowników. Dyrektywa ramowa UE z 1989 r przywiązuje zasadniczą wagę do środków technicznych ochrony pracownika na dalszym miejscu stawiając działalność opieki zdrowotnej nad pracownikami. Warto zwrócić uwagę, na kłopoty jakie sprawiają tłumaczenia prowadzące do zasadniczych nieporozumień. Na przykład badania prowadzone w celu monitorowania stanu zdrowia określonej populacji (surveys, monitoring) są tłumaczone na polski jako „badania kontrolne”. Jednak w terminologii polskiej medycyny pracy badanie kontrolne są dokładnie zdefiniowane: przeprowadzane są przez uprawnionego lekarza po chorobie trwającej dłużej niż 30 dni w celu ustalenia czy u konkretnego pracownika istnieją przeciwwskazania do pracy na konkretnym stanowisku. Oczywiście można by wykorzystać wyniki badań kontrolnych do monitoringu, ale ten również rządzi się precyzyjnie opisanymi regułami i nie odpowiada „badaniom kontrolnym” w medycynie pracy. Problemy terminologiczne dają znać o sobie w sposób bardzo konkretny przy analizowaniu komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce i w krajach UE. Od pierwszej ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym w Polsce, finansowanie świadczeń służby medycyny pracy jest wyłączone z systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W Polsce świadczenia medycyny pracy mają na celu zmniejszenie niekorzystnego wpływu pracy na zdrowie pracowników. Finansowane są głównie z opłat pracodawców, wnoszonych za badania profilaktyczne (wstępne, okresowe i kontrolne). Natomiast szereg (właściwie wszystkie) ubezpieczenia komercyjne oferowane pracodawcom i pracownikom w krajach Unii Europejskiej obejmują pakiety świadczeń składające się na działalność profilaktyczną i leczniczą. Podobne podej- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 69 ście wykazują firmy abonamentowe w Polsce [10, 12] oferując zarówno świadczenia profilaktyczne jak lecznicze i rehabilitacyjne. W ten sposób medycyna sztucznie rozbita na medycynę powszechną i medycyną pracy samoistnie ulega konwergencji, gdyż nawet jednostki przeznaczone przez Ustawodawcę jedynie do działalności profilaktycznej, z zakazem leczenia, nawiązują różne kontrakty z instytucjami ubezpieczeniowymi (poprzednio z Kasami Chorych, obecnie z Narodowym Funduszem Zdrowia) i pracodawcami. Bardzo praktyczne podejście do problemów zdrowotnych swoich pracowników wykazuje UNILEVER. Naczelni lekarze tej firmy uznali za priorytetowe dwa działania: ochronę zdrowia („health protection”) i promocję zdrowia („health promotion”). Firma uznała, że ochrona zdrowia to przede wszystkim stosowanie środków technicznych i metod zarządczych - oczywiście z udziałem lekarzy jako konsultantów. Skuteczność ochrony zdrowia mierzy się bardzo prostymi wskaźnikami: liczbą wypadków przy pracy i liczbą chorób zawodowych. Zgodnie z polityką firmy, wszystkim przypadkom chorób zawodowych można skutecznie zapobiegać a każdy wypadek przy pracy musi być przeanalizowany przez dyrekcję zakładu wraz z lekarzem. Natomiast o skuteczności promocji zdrowia świadczy zasadniczo wielkość absencji chorobowej analizowanej wg przyczyn. Wobec kłopotów różnych systemów opieki zdrowotnej w krajach UE pojawia się miejsce na ubezpieczenia komercyjne (prywatne) [1]. Obecnie z prywatnych ubezpieczeń korzysta 10 - 30% ludności Unii (w Austrii 33,0%, Belgii 30,1%, Holandii 30,1%, Danii 26,4%, Francji 19,9%, Niemczech 19,2%, Portugalii 12,2%, Wlk. Brytanii 11,5%) [11]. Rozwój komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych w krajach Unii wiąże się, nie tyle z polityką zdrowotną Wspólnoty, co z podstawowymi swobodami unijnymi: swobodą przepływu ludzi, towarów, usług i kapitałów. W celu zapewnienia realizacji tych swobód UE wprowadza pewne 70 Polityka Zdrowotna II, dokumenty umożliwiające np. leczenie się poza krajem swego miejsca zamieszkania. Osoba uprawniona korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym kraju członkowskim na takich samych zasadach, na jakich korzystają obywatele tego innego kraju, którzy objęci są systemem ubezpieczenia zdrowotnego / chorobowego. „Na takich samych zasadach” oznacza, iż świadczeniodawca ma obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych osobie uprawnionej zgodnie z przepisami własnego kraju. Każde państwo członkowskie posiada własny system ubezpieczenia zdrowotnego i samo decyduje, kto i na jakich zasadach podlega ubezpieczeniu, jakie należą się mu świadczenia i jakie składki są na to ubezpieczenie odprowadzane. Koordynacja polega na wprowadzeniu i stosowaniu wspólnych dla wszystkich państw członkowskich zasad i reguł, które określają, na jakich warunkach można otrzymać opiekę zdrowotną i w jakim zakresie ta opieka przysługuje ubezpieczonemu. Zasady te i reguły muszą być przestrzegane przez władze krajowe, przez instytucje ubezpieczeń społecznych oraz przez sądy i trybunały każdego z państw Wspólnoty [8]. Inicjatywy dotyczące przepływu usług i ludzi uległy intensyfikacji po rozszerzeniu UE w roku 2004. Najnowszą inicjatywą UE w tej dziedzinie jest wprowadzenie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego – zamiast formularzy E110 (międzynarodowy transport drogowy), E111 (wakacje), E128 (studia i praca poza swoim krajem) i E129 (poszukiwanie pracy) stosowanych w przypadku konieczności leczenia w czasowego pobytu poza krajem ojczystym. Karta upoważniać będzie do leczenia właściciela karty poza swoim krajem zamieszkania. Karta ma zawierać następujące dane: nazwisko i imię właściciela karty, numer identyfikacyjny, okres ważności karty, kod rejestracji państwa członkowskiego, liczbę kontrolną karty (w celu zmniejszenia ryzyka nadużycia) [3]. Karta ma być wprowadzona w trzech etapach: 2002-2003 przygotowania prawne i grudzień 2004 techniczne, 1 czerwca 2004 – uruchomienie programu, początkowo karta zastąpi tylko formularz E111, do 2008 – zmiana karty na medium elektroniczne („smart card”). Zwraca uwagę wstrzemięźliwość, z jaką UE ogranicza ilość danych zawartych w karcie. Konkretne oferty firm ubezpieczeniowych są tak zróżnicowane, wspomagane różnego rodzaju planami inwestycyjnymi i oszczędnościowymi, kredytami itd., że trudno kusić się o systematyczny wykład na ten temat. Dla celów jedynie porządkowych można ubezpieczenia zdrowotne w krajach UE podzielić na związane z ryzykiem utraty dochodów (choroba, wypadek) i na związane z ryzykiem zwiększonych wydatków (medycznych i związanych z utratą zdolności do wykonywania codziennych czynności. W praktyce okazuje się, że np. BUPA (The British United Provident Association) funkcjonująca od 1947 roku oferuje badania lekarskie - ocenę stanu zdrowia, ocenę stylu życia, świadczenia lekarza domowego, fizjoterapię, medycynę sportową i ortopedię jako pakiet dla rodziny [2]. Widoczne wymieszanie świadczeń profilaktycznych i leczniczych, podstawowych i specjalistycznych może zafascynować zwolennika ortodoksyjnych podziałów stosowanych w Polsce. O systemie niemieckim opartym na działalności kas chorych, ale i związków pracodawców (Beurufsgenossenschaften) czy kas chorych dla zatrudnionych (Betriebskrankenkassen) najprościej powiedzieć, że jest szalenie skomplikowany. Pomimo to ok. 11% Niemców ubezpiecza się w ok. 40 prywatnych firmach prowadzących ubezpieczenia zdrowotne. Poważnym problemem, nieznanym dotychczas w Polsce, jest wyłączanie z zakresu ubezpieczenia całych grup świadczeń zdrowotnych, np. amerykańska Kaiser Permanente w ramach zasadniczego ubezpieczenia zdrowotnego nie pokrywa kosztów bardzo licznych procedur, nawet tych które związane są z chorobami społecznymi. W tym pakiecie KP nie pokrywa kosztów: świadczeń udzielanych przez lekarzy spoza Kaiser Permanente (z wyjątkiem nagłych przypad- ków), chorób objętych ubezpieczeniem pracowników, chorób objętych programami rządowymi (z wyjątkiem Medicaid), świadczeń dla wojskowych, świadczeń dentystycznych, akupunktury, procedur eksperymentalnych, zmiany płci, badań kandydatów do pracy, badań zlecanych przez sąd, długotrwałej rehabilitacji, leków stosowanych w leczeniu bezpłodności, zapłodnienia in vitro (ale sztuczne zapłodnienie TAK), przeszczepów (z wyjątkiem przeszczepów serca, serca i płuc, wątroby, nerek, jelita cienkiego, rogówki, komórek pnia, szpiku kostnego, trzustki, trzustki-nerek), wszczepiania narządów zwierzęcych i sztucznych, programów edukacyjnych i klinicznych ukierunkowanych na odchudzanie się pacjenta, terapii wzroku, wszczepianych pomp insulinowych, sztucznego serca, opieki nad osadzonymi w więzieniu/areszcie, okularów leczniczych i soczewek kontaktowych, aparatów słuchowych, porodów w domu, sprzętu ortopedycznego, hipnoterapii itp. świadczeń, leków nie aprobowanych przez FDA (z wyjątkami), testów genetycznych, świadczeń z zakresu zdrowia psychicznego dla osób opóźnionych w rozwoju, leczenia przewlekłych psychoz nie reagujących na leki, leków odchudzających. W tej sytuacji nie dziwi raport Johnsona [5] o coraz większej opłacalności ubezpieczeń zdrowotnych w organizacjach non-profit, które mając niższe koszty własne i kolejno inwestując zyski w działalność umacniają swą pozycję w porównaniu z komercyjnymi firmami ubezpieczeniowymi. Na zakończenie należy wspomnieć o doświadczeniach kraju, który do UE nie wstąpił i wstąpić nie zamierza. Jednym z powodów wstrzemięźliwego stosunku Szwajcarów do regulacji unijnych jest nadmierna regulacja rynku ubezpieczeniowego przez rządy krajów unijnych. Rządy europejskie kopiują swoje błędy, do których Belien [1] zalicza listy oczekujących, ograniczenie wyboru lekarza, sprowadzanie cięcia kosztów do cięcia świadczeń, wzrost cen przy ograniczaniu konkurencji, przy czym niezależnie od modelu (single payer czy social insurance sickness funds) - konieczne są dopłaty z prywatnych źródeł. Co więcej Belien dzieli fundusze chorobowe na ideologiczne w Belgii (dla socjalistów, liberałów chadeków), zawodowe we Francji czy terytorialne w Niemczech. Stwierdzając, że Szwajcaria od 1902 r. utrzymuje konkurencję między prywatnymi ubezpieczeniami, a Wielka Brytania od 1948 zapewnia ten sam dostęp do opieki zdrowotnej każdemu obywatelowi Belien pyta: czy Brytyjczycy są zdrowsi? Przedstawione dane wskazują jedynie na ogólne kierunki funkcjonowania komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych w Europie i USA. Dla polskich instytucji ubezpieczeniowych konieczne będzie znalezienie własnej drogi rozwoju w zmieniających się uwarunkowania przy wykorzystaniu doświadczeń, zwłaszcza błędów i niepowodzeń, z krajów UE. Przypisy: 1. Belien P.: What Can Europe’s Health Care Systems Tell Us About the Market’s Role? The race for the bottom in Europe. http:// oldfraser.lexi.net/publications/ books/health_reform/market_ role.html 2. BUPA: www.bupahealthinsurance.com 3. Communication from the Commission of 17 February 2003 concerning the introduction of a European health insurance card [COM(2003)73 final - Not published in the Official Journal]. 4. Dziubińska-Michalewicz M.; Systemy ubezpieczeń zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej (Francji, RFN, Szwecji, Wielkiej Brytanii), Raport 168, http://biurose.sejm.gov.pl/teksty/r-168.htm 5. Johnson SR.; Nonprofit health insurers: the story Wall Street doesn’t tell, Inquiry, 40(4):318-22, 2003 Winter. 6. Medicover; www.medicover.com. pl 7. Monkiewicz J.; Ubezpieczenia w Unii Europejskiej, Poltext, War- szawa 2003. 8. PASM; http://www.kibr.eib.com. pl/html/ubezpieczenie_medyczne.html 9. Projekty dotyczące zdrowia w Unii Europejskiej, http://europa. eu.int/comm/health/ph_projects/promotion_project_thematic_ en.htm 10.Prokopowicz I.; Zdrowie w Unii Europejskiej. http://www.lodzkie.pl/lodzkie/zdrowie/zdrowie_w_unii/ 11.Prywatne ubezpieczenia medyczne, www.money.pl/ubezpieczenia/poradniki/42/1/ 2004. 12.Schut FT, Gress S, Wasem J.; Consumer price sensitivity and social health insurer choice in Germany and The Netherlands, International Journal of Health Care Finance & Economics, 3(2):117-38, 2003. 13.Sekutowicz M.; Nowe trendy w polityce zdrowotnej krajów Unii Europejskiej. Polityka Zdrowotna 1, 85 -91, 2004. 14.Więckowska B.; Możliwości rozwoju komercyjnych ubezpieczeń chorobowych w Polsce wobec ochrony gwarantowanej w ramach systemu zabezpieczenia społecznego, 2002. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 71 72 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 PRZYGOTOWANIE ZAKŁADÓW LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO DO WSPÓŁPRACY Z KRAJOWYMI I ZAGRANICZNYMI UBEZPIECZYCIELAMI W ASPEKCIE KONTRAKTOWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Krystyna Radecka Leczenie uzdrowiskowe to już trwały element naszego systemu opieki zdrowotnej. Świadczenia w rodzaju leczenie uzdrowiskowe to pakiet świadczeń socjalnych i zdrowotnych określonych jako „osobodzień”. W skład tego pakietu wchodzi: zakwaterowanie, wyżywienie i minimum 3 zabiegi lecznicze dziennie w stacjonarnym leczeniu uzdrowiskowym w ciągu 21 lub 27 dni oraz minimum 3 zabiegi lecznicze dziennie w ambulatoryjnym leczeniu uzdrowiskowym w ciągu 6 do18 dni zabiegowych. W trakcie przygotowywania postępowania konkursowego o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe na rok 2004 wprowadzono ujednolicone formy i zasady kontraktowania dla wszystkich zakładów lecznictwa uzdrowiskowego poprzez : 1) kategoryzację zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, 2) ujednolicenie zakresu świadczeń zdrowotnych, 3) podpisanie umowy na 3 lata z możliwością negocjowania ceny i ilości świadczeń na lata 2005 i 2006, 4) ujednolicenie struktury formalnej umowy, 5) precyzyjne określenie wymagań jakościowych dla bazy zabiegowej, hotelowej i żywieniowej jak również kwalifikacji dla kadry medycznej. Kategorie zakładów lecznictwa uzdrowiskowego: Kategoria I: baza zabiegowa i żywieniowa w miejscu zakwaterowania, Kategoria II: baza zabiegowa częściowo w miejscu zakwaterowania, Kategoria III: baza zabiegowa, ży- wieniowa poza miejscem zakwaterowania. Dla wszystkich zakładów lecznictwa uzdrowiskowego zagwarantowano możliwość kontraktowania świadczeń zdrowotnych w zakresie: 1) uzdrowiskowego leczenia szpitalnego osób dorosłych, 2) uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dzieci, 3) uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego osób dorosłych, 4) uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci, 5) uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci pod opieką osoby dorosłej, 6) uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego. i cena jednostkowa osobodnia określona jest tylko na rok 2004 rok, ilość i wartość świadczeń zdrowotnych na rok 2005 i 2006 będzie określana w drodze aneksu do 30 listopada bieżącego roku. Brak uzgodnienia aneksu w zakreślonym terminie oznacza rozwiązanie umowy z końcem upływającego roku. Umowa o udzielanie świadczeń w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego uzyskała jednolitą strukturę formalną. Składa się ona z części zasadniczej i 3 standardowych załączników, planu finansoweg o , harmonogramu turnusów oraz wykazu osób, które zakończyły Zakład lecznictwa uzdrowiskowego (szpital, sanatorium lub ambulatorium) na mocy umowy zobowiązany jest do wykonania minimum 3 zabiegów dziennie, w tym jeden bodźcowy, czyli przyrodoleczniczy w oparciu o zasoby naturalne uzdrowiska oraz dwa z zakresu kinezyterapii lub fizykoterapii. Zabiegi są ordynowane przez lekarza danego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego zgodnie z profilem schorzenia pacjenta. Umowa o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie uzdrowiskowe została zawarta na 3 lata (2004-2006) z tym, że: ilość Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 73 leczenie przed terminem.Częścią integralną umowy są: • szczegółowe warunki konkursu ofert NFZ na 2004 rok, • ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawieranych przez NFZ, • szczegółowe materiały informacyjne o przedmiocie konkursu ofert na zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe. Strategia kontraktowania Strategia kontraktowania świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe jest zorientowana na jakość. Opiera się na możliwie precyzyjnym, mierzalnym i porównywalnym określeniu wymagań jakościowych w odniesieniu do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Przedmiotem analizy jakości w rozumieniu norm ISO jest obiekt, który definiujemy jako „to co może być odrębnie opisane i rozpatrywane”, a w szczególności: • działanie lub proces (np. cykl zabiegów leczniczych), • usługa (np. świadczenie zdrowotne), • organizacja (np. sanatorium lub szpital uzdrowiskowy), albo dowolna kombinacja wyżej wymienionych pozycji np. organizacja – proces – usługa. Jakość definiowana jest jako ogół właściwości obiektu wiążących się z jego zdolnością do zaspokojenia potrzeb stwierdzonych lub oczekiwanych. Zatem jakość świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe definiujemy jako: ogół właściwości zakładu lecznictwa uzdrowiskowego (sanatorium, szpitala uzdrowiskowego, ambulatorium) oraz zachodzących w nich procesów związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych wiążących się ze zdolnością do zaspokajania stwierdzonych i oczekiwanych potrzeb pacjenta i płatnika. Wymagania jakościowe według norm ISO - to wyrażenie potrzeb lub ich przełożenie na zbiór wymagań 74 Polityka Zdrowotna II, wyrażonych ilościowo lub jakościowo odnoszących się do właściwości obiektu w celu umożliwienia jego realizacji i sprawdzenia. Określenie wymagań jakościowych przez płatnika jest kluczową kwestią kontraktowania, a następnie nadzoru i kontroli realizacji umowy zawartej z zakładem uzdrowiskowym. Do wyrażenia wymagań jakościowych zastosowano odpowiednie skale punktowe. Przy kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe według skali punktowej zostały określone wymagania jakościowe dla: kadry medycznej i sprawowanej przez nią opieki, bazy zabiegowej, bazy żywieniowej, bazy hotelowej zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Skala punktowa dotycząca kadry medycznej odnosi się do: 1) ordynatora oddziału, 2) lekarzy, 3) innego personelu medycznego. Ordynatorowi oddziału, który jest specjalistą II stopnia balneologii i medycyny fizykalnej i posiada jednocześnie specjalizacje II lub I stopnia w dyscyplinie klinicznej tożsamej lub pokrewnej z profilem oddziału przypisuje się 3 punkty, natomiast specjalista II stopnia w dyscyplinie klinicznej tożsamej lub pokrewnej z profilem oddziału, przeszkolony w zakresie podstaw balneologii otrzymuje 2 punkty. Liczba punktów dla pozostałych lekarzy zależy od stopnia specjalizacji: II stopień – 2 punkty, I stopień – 1 punkt, bez specjalizacji – 0 punktów. Inny personel medyczny o ile jego kwalifikacje są zgodne z profilem zakładu leczniczego punktowany jest następująco: magister – 2 punkty, technik – 1 punkt. Opieka lekarska i pielęgniarska ocenia jest w zależności od dostępności lekarza/pielęgniarki oraz liczby pacjentów pozostających pod ich opieką. Jeżeli lekarz/pielęgniarka dostępna jest dla pacjentów w obiekcie przez 24 godziny na dobę zakład otrzymuje 2 punkty, w przypadku dyżuru poza obiektem – 1 punkt. Jeżeli liczba pacjentów pozostających pod opieką lekarza wynosi 50 osób grudzień 2004 – 3 punkty; od 51 do 70 osób – 2 punkty, a powyżej 70 osób – tylko 1 punkt. Dla pielęgniarki analogiczne wartości wynoszą odpowiednio: 80; 81-120 i powyżej 120 osób. Możliwość wykonania poszczególnych rodzajów zabiegów leczniczych punktowane było w następujący sposób: • balneoterapia: 1 pkt za każde stanowisko zabiegowe, • peloidy: 1 pkt. za każde stanowisko zabiegowe, z tym za borowiny typu wysokiego – 2 pkt. • gazy lecznicze: 1 pkt za każde stanowisko zabiegowe, • hydroterapia: 2 pkt. za każde stanowisko zabiegowe, • basen kryty do ćwiczeń rehabilitacyjnych z wodą mineralną – 5 pkt, basen kryty do ćwiczeń rehabilitacyjnych – 3 pkt, • kinezyterapia :gimnastyka indywidualna – 3 pkt., gimnastyka grupowa – 1 pkt., • fizykoterapia: 1 pkt za każde stanowisko zabiegowe, a ponadto • krioterapia ogólna (w komorze) – 5 pkt, krioterapia miejscowa – 2 pkt za każde stanowisko, • masaż leczniczy – za każde stanowisko zabiegowe: klasyczny – 3 pkt, aquqvibron – 2 pkt, inne rodzaje masażu – 1 pkt, • krenoterapia - pijalnie wód mineralnych własne- 2 pkt, a użytkowane na podstawie umowy–1pkt. Usytuowanie bazy zabiegowej w stosunku do obiektu (miejsca pobytu pacjentów) punktowane jest następująco: 1) baza zabiegowa w obiekcie i rodzaj zabiegów zgodny z profilem zakładu leczniczego - 5pkt, 2) część zabiegów wykonywana poza obiektem - 3 pkt, 3) baza zabiegowa poza obiektem 1 pkt. W odniesieniu do żywienia pacjentów ocena punktowa przedstawia się następująco: 1) baza żywieniowa w obiekcie 2pkt., 2) baza żywieniowa poza obiektem1 pkt, 3) diety stosowane zgodnie z profilem leczenia - 1 pkt., brak diet - 0 pkt., 4) specjalista ds. żywienia i dietetyki - 3 pkt., 5) wysokość stawki żywieniowej (tzw. wsad do kotła) - 0-3 pkt. Baza hotelowa zakładu uzdrowiskowego oceniana była następująco: 1) wszystkie pokoje z pełnym węzłem sanitarnym (wc, prysznic lub wanna i umywalka)- 3pkt., 2) powyżej 60% pokoi z pełnym węzłem sanitarnym - 2 pkt, 3) powyżej 60% pokoi z niepełnym węzłem sanitarnym (wc, umywalka) - 1 pkt. Ocena dostępności pomieszczeń dla niepełnosprawnych pacjentów w przyjęte punktacji oceniana była po jednym punkcie za podjazdy, windy, wc, korytarze, drzwi, pokoje oraz możliwość przyjmowania pacjentów na wózkach inwalidzkich. Wysoko (10 punktów) oceniane było posiadanie przez zakład uzdrowiskowy ważnego certyfikatu jakości. Zastosowana skala punktowa jest prosta i łatwa do zastosowania. Pozwala na przybliżoną ocenę jakości wykonywanych przez zakład lecznictwa uzdrowiskowego świadczeń. Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowego na lata 2004-2006 było zo- rientowane na jakość. Pozwoliło to na określenie wartości rynkowej usług sprzedawanych przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego. Określiło również pozycje rynkową poszczególnych zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Po doświadczeniach kontraktowania w roku bieżącym można rozważać takie warianty kontraktowania świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe na lata następne jak: 1) kontraktowanie świadczeń według profili leczniczych, 2) rozszerzenie zakresu świadczeń zdrowotnych o rehabilitacje pacjentów po transplantacjach i mastektomii itp., 3) standaryzację harmonogramu zajęć edukacyjno-rekreacyjnych dla dzieci i młodzieży przebywających w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, 4) opracowanie standardu minimalnego lub maksymalnego (sanatorium, szpital uzdrowiskowy) dla zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe na 2004 rok pozwoliło bowiem na: 1) stabilizację finansowa zakładu, 2) próbę ustalenie standardów jakościowych w zakresie bazy zabiegowej, kwalifikacji kadry medycznej oraz bazy hotelowej i żywieniowej zakładu lecznictwa uzdrowiskowego. Stworzone zostały warunki do kontroli i nadzoru poziomu jakości zakontraktowanych świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe poprzez: 1) sprecyzowanie i punktową ocenę wymagań jakościowych (kadra medyczna, baza zabiegowa, baza żywieniowa i baza hotelowa), 2) stabilizację warunków umowy, 3) możliwość określenia pozycji rynkowej zakładów lecznictwa uzdrowiskowego wobec płatnika. Podsumowanie: Można stwierdzić, że zakłady lecznictwa uzdrowiskowego są dobrze przygotowane do wejścia na rynek ubezpieczeniowy i posiadają ciekawą ofertę dla prywatnych ubezpieczycieli w zakresie „produktu” jaki mogą zaproponować, czyli świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe z całym katalogiem zabiegów leczniczych. Jest jednak problem natury formalnej w kontraktowaniu przez prywatnych ubezpieczycieli tego typu świadczeń, nie weszły bowiem na rynek ubezpieczeń ubezpieczenia alternatywne. Leczenie uzdrowiskowe jest nadal w koszyku świadczeń gwarantowanych w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 75 76 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 MODEL UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ – CASE STUDY Adam H. Pustelnik Motto (przysłowie arabskie): „Dwóch rzeczy nie ceni się należycie, dopóki się ich nie straci: młodości i zdrowia.” Co to jest ryzyko? Na to pytanie od zarania dziejów próbują odpowiedzieć sobie prości ludzie, naukowcy i filozofowie. Ryzyko jest permanentną częścią naszego życia, jest wpisane we wszystko, co robimy, ma charakter pierwotny, wręcz egzystencjalny. Ryzyko ponosimy już przez sam fakt istnienia: istoty ludzkiej, mienia, przedsiębiorstwa. Istnienie jest, bowiem możliwe tylko poprzez ciągłą zmianę. Ryzyko to potencjalna zmienność zdarzeń. Narażenie na ryzyko powstaje wszędzie tam, gdzie aktywność ludzi powoduje powstanie potencjalnych korzyści lub strat, których nie można przewidzieć. 1 Należy, więc przyjąć, że ryzyko to prawdopodobieństwo zrealizowania się niepożądanego zdarzenia, które spowodować może, aczkolwiek nie musi, jakąś szkodę lub stratę będącą udziałem tego, kogo zdarzenie to dotyczy. 2 Uniwersalność pojęcia ryzyka, jego pierwotny, egzystencjalny charakter oraz fakt, że wszelka aktywność ludzka jest z nim związana spowodowały, że ryzyko – jego istota, przyczyny, skutki oraz metody pomiaru stały się przedmiotem zainteresowania wielu dyscyplin naukowych. Dyscyplin takich jak: matematyka, teoria ekonomii, prawo, finanse, rachunkowość, nauka o ubezpieczeniach. Trzeba zauważyć, że głównym motorem rozwoju nauk związanych z ryzykiem był i jest szybko rozwija- jący się rynek ubezpieczeniowy. Konsekwencją tego właśnie zjawiska był rozwój samodzielnego działu nauki, jakim jest teoria ryzyka ubezpieczeniowego. Ponieważ niniejsze opracowanie dotyczy ubezpieczeń, więc koniecznym wydaje się przywołanie przynajmniej kilku, z wielkiej mnogości, jego klasyfikacji. Klasyfikacji wybranych pod kątem ich przydatności dla zrozumienia najistotniejszych tez niniejszego opracowania. Jednym z najważniejszych osiągnięć ubezpieczeniowej teorii ryzyka jest wprowadzony przez A.H. Mowbray’a w 1961 roku podział na ryzyka spekulatywne i czyste.3 Ryzyko spekulatywne to ryzyko, którego zrealizowanie może przynieść korzyści (zyski), albo stratę, a jego niezrealizowanie się to brak straty lub zysku. Dobrym przykładem ryzyka spekulatywnego jest ryzyko inwestycyjne. Udana inwestycja to zy- przedmiotem ubezpieczenia. Są mierzalne i łatwiej przewidywalne. Tradycyjnie, bardziej szczegółowo ryzyka czyste dzieli się na: • osobowe - powodujące uszczerbek w dobrach osobistych takich jak zdrowie, życie, zdolność do pracy, • majątkowe - powodujące uszczerbek w mieniu, • i odpowiedzialności cywilnej – skutki finansowe roszczeń odszkodowawczych osób trzecich. ski, nieudana straty, a rezygnacja z inwestycji, to w pewnym uproszczeniu brak straty i brak zysków. Ryzyko czyste, to ryzyko, którego zrealizowanie powoduje wyłącznie stratę, a niezrealizowanie nie przynosi żadnych korzyści. Ryzyka czyste są najczęściej Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 77 ZOZ jako przedsiębiorstwo Przedsiębiorstwo to zespół jednostek gospodarujących, których podstawową funkcją gospodarczą jest produkcja dóbr i usług, wymienianych zazwyczaj na rynku, to znaczy przeznaczonych do sprzedaży. ZOZ jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia.4 ZOZ mogą funkcjonować jako publiczne lub niepubliczne. Publiczne mogą działać jako samodzielne publiczne lub w formie jednostki budżetowej lub zakładu budżetowego. SPZOZ ma osobowość prawną i podlega wpisowi do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej KRS,5 nie ma jednak obowiązku jego wpisu do rejestru przedsiębiorców KRS.6 Wyżej wymienione przepisy oraz zapisy ustawy o swobodzie działalności gospodarczej7 wraz z uchylonym art. 50c ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty8 pozwalają stwierdzić, że zarówno NZOZ, jak i SPZOZ mogą być traktowane jak przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy o działalności gospodarczej. Oznacza to, że mogą być wobec nich stosowane takie same metody badawcze, jak w przypadku innych przedsiębiorstw oraz, że podlegają one takim samym procesom związanym z zarządzaniem i monitorowaniem ryzyka. Ryzyka specyficzne i niespecyficzne Ryzyko jest istotną i nieodłączną właściwością procesów gospodarczych oraz wiąże się niezmiennie z uczestnictwem konkretnych podmiotów w konkretnej działalności gospodarczej. Z punktu widzenia prowadzenia działalności gospodarczej bardzo przydatna jest klasyfikacja zagrożeń, dzieląca ryzyka występujące w przedsiębiorstwie na dwie główne grupy: • ryzyka niespecyficzne dla danego przedsiębiorstwa, czyli wiążące się 78 Polityka Zdrowotna II, z jego istnieniem i działalnością w takim samym stopniu, jak w przypadku innych przedsiębiorstw i • ryzyka specyficzne, które wynikają z specyfiki prowadzonej przez przedsiębiorstwo działalności i wypełnianych przez niego funkcji.9 Jest ona coraz powszechniej stosowana w praktyce ubezpieczeniowej. Trudno wyobrazić sobie poprawną konstrukcję jakiegokolwiek programu ubezpieczenia, prawidłową wycenę ryzyka dokonywaną przez underwritera, bez zastosowania tego podziału. Brak takiego podziału oznacza objęcie tymi samymi zasadami ubezpieczenia na przykład mebli, krzeseł stanowiących wyposażenie biura zakładu i kluczowej dla procesu technologicznego maszyny, skomplikowanych urządzeń medycznych, czy też serwerów stanowiących informatyczny nerw przedsiębiorstwa. Podział ten ma kluczowe znaczenie dla prawidłowej konstrukcji kompleksowego programu ubezpieczeń, tym samym stanowi ważny element składowy procesu, jakim jest zarządzanie ryzykiem w przedsiębiorstwie. Przy czym, o ile stosunkowo łatwo wymienić ryzyka niespecyficzne dla różnych z przedsiębiorstw (ogień i inne żywioły, kradzież, rabunek, ryzyka komunikacyjne, ryzyka utraty zysku), to lista ryzyk specyficznych będzie inna dla każdego z badanych przedsiębiorstw. To, co dla jednego z przedsiębiorstw będzie ryzykiem niespecyficznym, dla innego może stanowić ryzyko specyficzne, na przykład ochrona danych, ubezpieczenia sprzętu komputerowego dla większości firm będą ryzykami niespecyficznymi, ale dla firm działających na rynku nowych technologii (IT, e-biznes) urosną do rangi ryzyk specyficznych. Podobnie rzecz się ma z roszczeniami osób trzecich, dla większości firm tego typu zdarzenia można zaliczyć do ryzyk niespecyficznych, jednak w przypadku ZOZ będą to ryzyka specyficzne, o krytycznym znaczeniu dla egzystencji przedsiębiorstwa. Tak więc zidentyfikowanie ryzyk specyficznych ma istotne, czasem na- grudzień 2004 wet kluczowe znaczenie dla realizacji strategii bezpieczeństwa zakładu, często decyduje o prawidłowości oceny jego wrażliwości na różnego rodzaju ryzyka i w konsekwencji ma zasadniczy wpływ na kształt optymalnego programu ubezpieczeniowego. Można zaryzykować twierdzenie, że bez świadomości istnienia ryzyk specyficznych w przedsiębiorstwie i bez ich prawidłowej identyfikacji, zarządzanie ryzykiem w przedsiębiorstwie będzie mało efektywne, nieskuteczne, lub po prostu niemożliwe. Odpowiedzialność cywilna ZOZ Niżej przedstawione fakty potwierdzają tezę, że odpowiedzialność cywilna jest najważniejszym, mającym największy potencjał szkodowy obszarem zagrożenia dla zakładów opieki zdrowotnej. Ryzykiem specyficznym wymagającym odrębnego potraktowania. W roku 2003 zgłoszono w Polsce do publicznych ZOZ ponad 1000 roszczeń odszkodowawczych. Liczba zgłaszanych roszczeń szybko i systematycznie rośnie, w pierwszym półroczu 2004 zarejestrowano około 600 nowych roszczeń.10 Analiza orzecznictwa sądów w sprawie o naprawienie szkody wyrządzonej pacjentowi w związku z leczeniem pozwala stwierdzić, że w praktyce sądowej ukształtowały się zbieżne kierunki rozstrzygania spornych kwestii odpowiedzialności za tak zwane szkody medyczne dotyczące podstaw tej odpowiedzialności, sposobów dowodzenia jej przesłanek i wysokości zasądzanych kwot tytułem naprawienia szeroko rozumianej szkody doznanej przez chorego.11 Z danych tych wynika, że w roku 2000 średnia kwota zasądzonego zadośćuczynienia wynosiła 17.000 złotych, a w roku 2003 już 31.000 złotych. Zwykle żądanie zadośćuczynienia w związku z doznaną krzywdą (bólem, cierpieniem fizycznym i psychicznym) znacznie przewyższają kwoty wysuwanych roszczeń w związku z wąsko rozumianą szkodą majątkową (przyczyną są trudności dowodowe). Taka dysproporcja roszczeń jest zresz- tą zgodna z tendencjami orzecznictwa europejskiego i amerykańskiego. Pamiętać przy tym należy o wzrastającym poczuciu wartości życia ludzkiego, pojęciu komfortu życia wiązanego najczęściej ze zdrowiem, uniknięciem kalectwa itp. W Polsce najwyższe odszkodowania przekraczają już kwotę 300.000 złotych i towarzyszy im najczęściej orzeczenie renty dożywotniej. Zakażenia pacjenta WZW typu B wyceniane są przez sądy na kwotę 20.000 – 30.000 złotych, za okołoporodowe trwałe uszkodzenia u dziecka zasądzane kwoty wynoszą od 60.000 złotych wzwyż. Co ciekawe ukształtowała się stabilna linia orzecznictwa, oparta na przekonaniu, że zadośćuczynienie nie powinno być ani symboliczne, ani nadmiernie wysokie, sądy posługują się już pojęciem: „kwot zwykle zasądzanych w podobnych procesach”. Przyjrzyjmy się teraz sytuacji u naszego zachodniego sąsiada. W Niemczech toczy się rocznie w sprawach dotyczących tak zwanych szkód medycznych od 12.000 do 15.000 postępowań cywilnych, od 2.500 do 3.000 procesów karnych. W samym tylko roku 2001 zostało w procesach karnych skazanych 168 osób. Do zakładów ubezpieczeń wpływa rocznie aż około 40.000 roszczeń, dodatkowo10.000 wniosków jest rocznie kierowanych do biegłych i sądów polubownych, przy czym na przykład w roku 2001 aż 6.981 spraw zakończyło się zasądzeniem odszkodowania. Średnia wartość odszkodowania wynosiła w Niemczech w roku 2002 około 77.000 euro, to ponad dziesięciokrotnie więcej niż w tym samym czasie w Polsce i wykazuje ona stabilną tendencję wzrostową. Ciekawy jest rozkład wypłaconych odszkodowań według specjalności medycznych, doskonale ilustruje to poniższe zestawienie. Pierwsze miejsce pod względem wartości wypłaconych odszkodowań zajmuje bezapelacyjnie ginekologia i położnictwo (41%), zaś drugie chirurgia (18%). Warto uświadomić sobie, że podmiotem zobowiązanym do naprawienia wyrządzonej pacjentowi szkody jest wyłącznie ZOZ i jego organ za- łożycielski.12 OdRysunek nr 1. Podział wypłaconych odszkodowań powiedzialność (Niemcy 2001) Skarbu Państwa kończy się wraz z przekształceniami organizacyjnymi prowadzącymi do usamodzielnienia ZOZ, oczywiście Skarb Państwa odpowiada za wadliwe świadczenie Źródło: Münich Re Auswertung 2001 usług mające miejsce przed tym terminem. Nie oznacza to wcale, że ZOZ triggera zdarzenie (z ang. occurence)13, przystępują do działania w nowej forczyli pokazuje zakres czasowy trwania mie nie obarczone skutkami wcześniejochrony ubezpieczeniowej. szych zdarzeń. Wysokość roszczeń z Szpital otrzymał roszczenie o zalat ubiegłych będzie miała decydujące płatę odszkodowania na początku znaczenie dla kosztów zawarcia ubez2006 roku. pieczenia odpowiedzialności cywilnej, Po zapoznaniu się z załączona a reputacja szpitala będzie miała istotdokumentacją okazało się, że zdarzeny wpływ na przebieg ewentualnych nie (zabieg, operacja, pobyt w szpitapostępowań sądowych. lu) mające prawdopodobnie związek Podstawowym źródłem roszczeń przyczynowy z roszczeniem miało w publicznych ZOZ są choroby zakaźmiejsce w pierwszej połowie 2003 roku. ne, głównie WZW, stanowią one aż Powiadomiono zakład ubezpieczeń, 70%, następną w kolejności przyczyktóry rozpoczął procedurę likwidacji ną są błędy lekarskie – 15% roszczeń, szkody. Odszukano polisę ubezpiewina organizacyjna i stan sprzętu meczeniową z okresu, w którym miało dycznego są przyczyną 8% roszczeń miejsce feralne zdarzenie, czyli polisę (odpowiednio po 4%), pozostałe przyz okresem ważności od 1 stycznia do czyny stanowią 7% roszczeń. 31 grudnia 2003 roku. Ponieważ dokuW niepublicznych ZOZ sytuacja mentacja załączona do roszczenia wyjest diametralnie różna, źródła ryzyka dawała się niepełna, zakład ubezpiesą ściśle uzależnione od profilu dziaczeń, w porozumieniu z ZOZ odmówił łalności, jednak generalnie dominują zapłaty. Doszło do sporu sądowego w nich roszczenia dotyczące błędów skutkiem, którego była wypłata odlekarskich, stanowią one 45% wszystszkodowania w końcu 2007 roku. kich zgłaszanych roszczeń. Należy pamiętać, że przedmiotowa Roszczenia dotyczące szkód mewypłata dokonana przez zakład ubezdycznych są zgłaszane z dużym opóźpieczeń odbywać się będzie zgodnie z nieniem, zwykle 2-3 lata po zaistnieniu zakresem ochrony i limitami polisy z zdarzenia, którego skutkiem jest roszroku zdarzenia, czyli zawartej w 2003 czenie. Procedury prawne, spory sądoroku. Natomiast ZOZ będzie zobowiąwe trwają kolejne 34 lata, oznacza to, że Rysunek nr 1. Źródła roszczeń w Publicznych ZOZ roczna polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej działa przeciętnie około ośmiu lat, co doskonale ilustruje poniższy rysunek. Poniższy przykład obrazuje dziaŹródło: Badania Ministerstwa Zdrowia (2002) łanie tak zwanego Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 79 Rysunek nr 3. Działanie polisy odpowiedzialności cywilnej ZOZ Źródło: opracowanie własne zany do wypłaty odszkodowania według realiów orzecznictwa, utrwalonej praktyki sądowej końca roku 2007. W bardzo wielu przypadkach może okazać się, że limity odpowiedzialności (sumy ubezpieczenia) zawarte w polisie z roku zaistnienia zdarzenia będą po prostu niewystarczające. Analizując kwestię wysokości zasądzanych odszkodowań warto zauważyć, że realnie wypłacane pacjentom kwoty są zwykle znacznie wyższe, od wskazanych wyrokiem należności głównych, gdyż doliczyć do nich należy odsetki z tytułu opóźnienie w zapłacie należnego odszkodowania, w skrajnych wypadkach oznaczać, to może nawet podwojenie wartości wypłacanego świadczenia. Zasady tworzenia modelowego programu ubezpieczeniowego Kluczem do każdej strategii zarządzania ryzykiem, której jednym z elementów jest program ubezpieczeniowy jest dostęp do informacji. Tylko na podstawie zgromadzonych w trakcie badań informacji można dokonać identyfikacji ryzyk występujących w przedsiębiorstwie. Można poszczególnym zidentyfikowanym ryzykom nadać wagi i określić statystyczną częstotliwości ich występowania. Warunkiem koniecznym do tego, aby powstał dobry program ubezpieczeniowy jest wykonanie pełnego, ubezpieczeniowego audytu bezpieczeństwa danego zakładu, obejmującego kompleksowe badanie ryzyk, zagrożeń i niebezpieczeństw aktualnych 80 Polityka Zdrowotna II, i potencjalnych, związanych z istnieniem i działalnością przedsiębiorstwa. Należy także dokonać oceny skuteczności działania dotychczasowych programów ubezpieczeniowych, w tym głównie ich efektywności ekonomicznej. Kolejnym krokiem na drodze do stworzenia kompleksowego programu jest przygotowanie rachunków symulacyjnych dla różnych wariantów programu, uwzględniających różne scenariusze sytuacji kryzysowych. Załącznikiem do programu powinien być wykazu niezbędnych do wprowadzenia procedur bezpieczeństwa. Na podstawie wcześniej zgromadzonych informacji, poprzez dobór odpowiednich produktów ubezpieczeniowych możliwe będzie zbudowanie programu, którego koszt (składka ubezpieczeniowa, choć nie tylko) nie będzie dla przedsiębiorstwa nadmiernym obciążeniem, zagrażającym jego płynności finansowej, konkurencyjności lub możliwościom inwestycyjnym. Taki modelowy program musi być: • kompleksowy i kompletny - nie ignorujący żadnego ryzyka istotnego, • elastyczny i modyfikowalny, stosownie do zmieniających się potrzeb, celów, zagrożeń i oczekiwań, • tworzący wartość dodaną, • ekonomicznie zrównoważony.14 Analiza porównawcza – program istniejący, a modelowy Charakterystyka przedsiębiorstwa Badany Samodzielny Publiczny grudzień 2004 ZOZ to zespół szpitali, który powstał z połączenia trzech wcześniej istniejących, a mających przynajmniej kilkudziesięcioletnią tradycję szpitali. W nowopowstałym podmiocie gospodarczym pracuje aktualnie 807 pracowników etatowych, zespół dysponuje 627 łóżkami szpitalnymi. W roku 2003 przeprowadzono w nim 4.229 różnego rodzaju operacji, odebrano 780 porodów i przyjęto ogółem 9.263 pacjentów. Zespół medyczny składa się z 142 lekarzy różnych specjalności (zobacz tabela poniżej), z 324 pielęgniarek i położnych oraz 65 salowych. Uzupełniają go pracownicy techniczni 63 osoby, administracyjni 58 osób i pozostali pracownicy w liczbie 151 osób. Zespołem szpitali zarządzają 4 osoby. Jeszcze w 2003 roku każdy ze szpitali zawierał samodzielnie umowy ubezpieczenia. Wszystkie placówki zawarły w tym okresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dotyczące szkód powstałych w związku z wykonywaniem świadczeń medycznych. Ograniczone budżety szpitali nie pozwoliły na objęcie ochroną ubezpieczeniową majątku szpitali nawet w ograniczonym zakresie. Tylko jeden szpital zdecydował się na wykupienie ubezpieczenia majątkowego (od ognia i innych zdarzeń losowych oraz od kradzieży z włamaniem i rabunku). Porównując zawarte przez poszczególne szpitale w roku 2003 ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, należy zwrócić przede wszystkim uwagę na bardzo istotne różnice dotyczące zakresu ubezpieczenia oraz w wysokości wybranych sum gwarancyjnych (od 200.000 złotych do 500.000 złotych na zdarzenie). Najwęższy zakres ubezpieczenia ograniczał się wyłącznie do szkód powstałych w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego świadczeń zdrowotnych lub posiadanym mieniem. Zwraca uwagę zawarte w treści tej polisy ubezpieczeniowej wyłączenie szpitalnictwa z zakresu udzielanej przez zakład ubezpieczeń ochrony. W trakcie badań nie udało się autorowi ustalić, przyczyn wprowadzenia tego wyłączenia, jak informowali przedsta- wiciele szpitala celem było na pewno obniżenie składki ubezpieczeniowej. Wobec powyższego, należy przyjąć, że w roku 2003 była ubezpieczona w tym szpitalu tylko działalność ambulatoryjna. Pozostałe dwa szpitale zdecydowały się na zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w znacznie szerszym zakresie. Hierarchizacja ryzyk istotnych Opierając się na wynikach przeprowadzonych przeze mnie badań15 oraz na statystykach dotyczących szkód w ZOZ prowadzonych przez zakłady ubezpieczeń, należy stwierdzić, że istotne z punktu widzenia funkcjonowania ZOZ ryzyka można uszeregować według ich wagi (wpływu na działalność przedsiębiorstwa) w następujący sposób: 1. Odpowiedzialność cywilna 2. Ryzyka techniczne – awarie sprzętu 3. Klasyczne (żywiołowo – kradzieżowe) 4. Szkody następcze, skutki żywiołowych zdarzeń losowych i awarii sprzętu 5. Osobowe Odpowiedzialność cywilna W roku 2004 firma brokerska przekonała opisywany SPZOZ do istotnego rozbudowania programu ubezpieczeniowego w zakresie odpowiedzialności cywilnej. Zakres ochrony ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje: 1. Odpowiedzialność cywilną z tytułu wykonywania świadczeń zdrowotnych z rozszerzeniem o ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych. Ochrona ubezpieczeniowa została rozszerzona także o szkody w mieniu pacjentów oddanym na przechowanie, szkody na mieniu pacjentów powstałe w trakcie wykonywania czynności medycznych, szkody powstałe w związku z pobieraniem, przechowywaniem lub przetaczaniem krwi lub preparatów krwiopochodnych oraz szkody w mieniu, z którego ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, użyczenia, dzierżawy leasingu np. wypożyczona lub dzierżawiona aparatura medyczna. Istotnym rozszerzeniem odpowiedzialności jest włączenie szkód wyrządzonych pracownikom ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy (klauzula OC pracodawcy). 2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalności i posiadanym mieniem z rozszerzeniem na odpowiedzialność cywilną z tytułu nie wykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, w tym szkód powstałych w wyniku wykonywania funkcji o charakterze administracyjnym, w tym także związanych z zarządzaniem jednostką służby zdrowia. Ze względu na wyłączenia wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej PZU S.A., aby uzyskać spełniający oczekiwania klienta zakres ochrony, konieczne było włączenie do treści umowy ubezpieczenia następujących umownych postanowień dodatkowych: • odpowiedzialności cywilnej najemcy, • odpowiedzialności cywilnej za podwykonawców oraz • odpowiedzialności za szkody spowodowane przez pojazdy nie podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej. 3. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za produkt. Podstawowy zakres ubezpieczenia z tytułu wykonywania czynności medycznych i ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności nie obejmuje odpowiedzialności cywilnej za produkt. Mimo, że ZOZ nie jest producentem w świetle przepisów ustawy o produkcie niebezpiecznym, to w praktyce może się okazać, że nieprawidłowe obchodzenie się z materiałami medycznymi lub środkami farmaceutycznymi może w istotny sposób wpływać na ich bezpieczeństwo. Istotne zagrożenia związane się między innymi ze sposobem przechowywaniem tych produktów oraz błędnymi lub niepełnymi instrukcjami dotyczącymi ich stosowania (na przykład środków farmaceutycznych). Tak więc, aby wypełnić opisaną wyżej lukę w podstawowym zakresie ochrony, uznano za niezbędne rozszerzenie umowy o odpowiedzialność cywilną za produkt. Stworzony przez brokera, istniejący program ubezpieczeniowy w zakresie odpowiedzialności cywilnej, co do jego zakresu, należy uznać za wzorcowy (modelowy). Ma on jednak dwa istotne mankamenty. Pierwszym jest wysokość sum ubezpieczenia (zobacz tabela poniżej). Suma gwarancyjna ustalona w umowie ubezpieczenia w wysokości 500.000,- złotych na zdarzenie nie więcej niż 1.000.000,złotych w okresie ubezpieczenia, Tabela nr 1. Lekarze pracujący w badanym SPZOZ według specjalności (stan na 1 stycznia 2004) Specjalność Anestezjologia terapia Liczba lekarzy i intensywna 11 Chirurgia ogólna 19 Choroby wewnętrzne 29 Dermatologia i Wenerologia 3 Farmakologia kliniczna 1 Kardiologia 2 Medycyna pracy 2 Medycyna sądowa 1 Nefrologia 1 Neurologia 3 Okulistyka 8 Ortopedia i traumatologia 5 Otolaryngologia dziecięca 1 Patomorfologia 4 Pediatria 2 Położnictwo i ginekologia 14 Radiodiagnostyka 2 Reumatologia 3 Bez specjalności 28 Razem 142 Źródło: opracowanie własne. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 81 Tabela nr 2. Porównanie sum ubezpieczenia Źródło: opracowanie własne może okazać się zbyt niska, aby zaspokoić ewentualne przyszłe roszczenia poszkodowanych. Przy ustaleniu sumy gwarancyjnej należy wziąć pod uwagę dające się zauważyć bardzo niekorzystne dla zakładów lecznictwa zamkniętego tendencje w wyrokach sądów, które coraz częściej orzekają o odpowiedzialności szpitali za choroby zakaźne stwierdzone u pacjentów. Regułą staje się, że winę za zakażenia osób, które były poddane leczeniu szpitalnemu przypisuje się szpitalom, mimo iż nie ma pewności, czy do zakażenia rzeczywiście doszło w szpitalu, a nie na przykład przy okazji wizyty u stomatologa, wykonywania zabiegu akupunktury lub w gabinecie tatuażu. Drugim mankamentem jest wybrany zakres terytorialny udzielanej ochrony, jest nim Polska. Po 1 maja 2004 roku, czyli po dacie akcesji Polski do Unii Europejskiej, ze względu na specyfikę prowadzonej działalności, zakres terytorialny Polska może okazać się niewystarczający, program modelowy proponuje zakres świat z wyłączeniem USA, Kanady i Japonii. Ubezpieczenia majątkowe Bardzo rozbudowany, w odniesieniu do stanu z roku poprzedniego został program ubezpieczeń majątkowych. Poza objęciem majątku ZOZ ubezpieczeniem od ognia i innych żywio- 82 Polityka Zdrowotna II, łów oraz ubezpieczeniem mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, podjęto decyzję o włączeniu do programu ubezpieczenia sprzętu komputerowego od wszystkich ryzyk. Zakres udzielanej ochrony od ognia i innych zdarzeń losowych, oparty o system ryzyk nazwanych, nie budzi większych zastrzeżeń. W programie modelowym proponuje się dodanie do katalogu ubezpieczonych ryzyk: pośredniego działania pioruna, czyli tak zwanych przepięć i skutków aktów terroryzmu. Ze względu na specyfikę mienia, którym dysponują szpitale, różny wskaźnik zużycia technicznego, specjalistyczne, często unikalne urządzenia, ustalenie sum ubezpieczenia według wartości księgowej brutto, prowadzić może do dużych rozbieżności pomiędzy wartością mienia, a ustalonymi dla niego sumami, stąd zalecane jest ustalenie sum ubezpieczenia według wartości nowej odtworzeniowej. Zwraca uwagę duża liczba klauzul dodatkowych rozszerzających zakres udzielanej ochrony: klauzula reprezentantów, automatycznego pokrycia, 48 godzin, prolongaty zapłaty składki. Oprócz klauzul opisanych wyżej warto dołączyć do polisy także klauzulę braku możliwości wypowiedzenia umowy. Jeśli chodzi o ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku to różnice pomiędzy programem istniejącym, a modelowym są większe. W programie istniejącym, ubezpieczenie zawarto w systemie pierwszej grudzień 2004 szkody, w programie modelowym proponuje się system pierwszego ryzyka. Wybór systemu ubezpieczenia jest kwestią absolutnie kluczową. System pierwszej szkody, to wyczerpywalny limit odszkodowawczy, konieczność doubezpieczenia po każdej zaistniałej szkodzie. System pierwszego ryzyka to brak konsumpcji sumy (limitu) ubezpieczenia po szkodzie, ten sam limit obowiązuje przez cały okres ubezpieczenia, bez względu za zaistniałą w okresie ubezpieczenia liczbę szkód, nie stosuje się w nim, podobnie jak w systemie pierwszej szkody zasady proporcjonalnej wypłaty odszkodowania. W programie modelowym proponuje się następujący zakres ochrony: kradzież z włamaniem, rabunek, wandalizm, ochroną objęte jest także mienie osób trzecich, mienie pracowników, nakłady inwestycyjne i koszty naprawy zniszczonych lub uszkodzonych zabezpieczeń lokalu. Ochroną objęte są wszystkie lokalizacje. W programie istniejącym ubezpieczone są jedynie urządzenia i wyposażenie, gotówka od kradzieży z włamaniem, gotówka od rabunku w lokalu. Proponuje się ustalenie odrębnych limitów odszkodowawcze dla każdego szpitala, według maksymalnej wartości potencjalnej, pojedynczej szkody. Ryzyka techniczne pod względem istotności dla ZOZ należałoby stawiać na drugim miejscu, po ryzykach związanych z odpowiedzialnością cywilną przedsiębiorstwa. Awaria sprzętu może doprowadzić do zatrzymania na dłuższy czas dochodowej działalności ZOZ. Bardzo istotnym jest, aby ochroną objęte były skutki błędów w obsłudze. W istniejącym programie w ramach ubezpieczenia stacjonarnego sprzętu komputerowego od wszystkich ryzyk ochroną objęte zostały wszelkie szkody materialne (fizyczne) wyraźnie nie wyłączone w ogólnych warunkach ubezpieczenia, a polegające na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu mienia wskutek nieprzewidzianej i niezależnej od Ubezpieczającego przyczyny. W ramach programu modelowego proponuje się pełny zakres ubezpiecze- nia (również oparty o system all risks) obejmujący zarówno szkody rzeczowe (część pierwsza), jak i zewnętrzne nośniki danych (część druga) oraz zwiększone koszty użytkowania sprzętu (część trzecia). Dodatkowo w ramach programu modelowego zaleca się zawarcie umowy ubezpieczenia maszyn od awarii (Machinery Breakdown). Ubezpieczeniu temu podlegają wszystkie maszyny i urządzenia (aparatura medyczna), których jednostkowa wartość przekracza 5 tysięcy złotych, lub mają charakter unikalny. Zakres ubezpieczenia oparty jest podobnie jak w przypadku poprzednio omawianego ubezpieczenia o system ryzyk wszystkich. Suma ubezpieczenia jest ustalona według wartości nowej odtworzeniowej maszyn i urządzeń przeznaczonych do ubezpieczenia. Szkody następcze, czyli skutki żywiołowych zdarzeń losowych i awarii sprzętu. W programie istniejącym brak tego typu umów. W programie modelowym proponuje się zawarcie umowy ubezpieczenia ryzyka następstw przerw w działalności gospodarczej na skutek ubezpieczonego zdarzenia losowego (Business Interruption). Ryzyko ubezpieczone to nie osiągnięcie planowanego tzw. zysku brutto, który Ubezpieczony osiągnąłby, gdyby nie zaistniało zakłócenie (przerwanie) prowadzonej przez niego działalności gospodarczej, spowodowane ubezpieczoną szkodą w mieniu z przyczyn żywiołowych. Zaproponowano pełny zakres ubezpieczenia z 12 miesięcznym okresem odszkodowawczym (jest to czas, przez który zakład ubezpieczeń pokrywa zwiększone koszty działalności) oraz włączoną klauzulą kosztów ewakuacji (transport pacjentów, sprzętu medycznego, koszty magazynowania i zabezpieczenia). Dodatkowo proponuje się zawarcie umowy ubezpieczenia następstw przerw w działalności gospodarczej wskutek awarii maszyn. Ubezpieczenie to konstruuje się w podobny sposób jak ubezpieczenie Business Interrpution z tą różnicą, że ubezpieczonym ryzykiem są straty zysku brutto spowodowane awarią maszyn i urządzeń. Ubezpieczenie rekompensuje straty zysku brutto w wyniku zdarzeń, które są objęte polisą ubezpieczenia maszyn i urządzeń od awarii. Podobnie jak w poprzedniej umowie sugeruje się 12 miesięczny okres odszkodowawczy. Ubezpieczenie to jest istotne szczególnie dla najważniejszych urządzeń, kluczowych z punktu widzenia procesu leczenia, których zatrzymanie powoduje przestój lub poważne ograniczenie funkcjonowania całego przedsiębiorstwa. Osobowe W programie istniejącym brak tego typu umów. Ze względu na podwyższone ryzyko i specyfikę wykonywanego zawodu ubezpieczenia takie powinny być elementem składowym programu modelowego. Proponuje się zawarcie umowy grupowego ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków. Program opłacany przez pracodawcę, ochroną objęci są wszyscy pracownicy SPZOZ. Świadczenie jest wypłacane, gdy wskutek nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony doznaje trwałego uszczerbku na zdrowiu. Za każdy procent uszczerbku na zdrowiu wypłacany jest odpowiedni procent sumy ubezpieczenia. Na wypadek śmierci - świadczenie jest wypłacane, gdy wskutek nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony zmarł. Ochrona obejmuje wypadki na całym świecie. Wybrano wariant z następującymi sumami ubezpieczenia: 50.000,- złotych dla personelu medycznego i 20.000,- złotych dla pozostałych pracowników. Warto pamiętać, że ubezpieczenie to ma także praktyczne walor dla pracodawcy, gdyż zmniejsza skłonność pracowników do składania dodatkowych roszczeń, z tytułu wypadków przy pracy. Dodatkowo w programie modelowym przedstawiono grupowe ubezpieczenie na życie z funduszem inwestycyjnym. Jest to w przeciwieństwie do wyżej opisanego ubezpieczenia program dobrowolny. Składkę opłacają zainteresowani pracownicy SPZOZ. Zadeklarowana składka jest potrącana przez pracodawcę z wynagrodzenia pracownika i przekazywana do zakładu ubezpieczeń. Program taki może być także opłacany przez pracodawcę, ochroną objęci są wtedy wszyscy pracownicy lub wybrane grupy pracowników ZOZ. W takiej sytuacji program stanowi (po włączeniu opcji NNW) alternatywę dla wyżej opisanego grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Ubezpieczenia osobowe mogą stanowić ważną część składową pakietu socjalnego dla pracowników i być traktowane jako pozapłacowe elementy wynagrodzenia. Kilka wniosków Z treści dotychczasowych rozważań i analiz wynika kilka ważnych z punktu widzenia prowadzenia działalności gospodarczej przez zakładu opieki zdrowotnej wniosków. 1. Ze względu na brak dostępu do informacji (brak profesjonalnych audytów), ZOZ (szpitale) nie znają prawdziwej skali ryzyka związanej z prowadzoną przez nich działalnością. 2. Z punktu widzenia wagi (wpływu na funkcjonowanie przedsiębiorstwa) ryzyka związane z odpowiedzialnością cywilną ZOZ są najistotniejsze. 3. Tendencje polskie i światowe wskazują na ciągły wzrost zagrożenia dla ZOZ roszczeniami o odszkodowanie, także pochodzącymi z zagranicy, przede wszystkim z państw Unii Europejskiej. 4. Patrząc z punktu widzenia zakładów ubezpieczeń ryzyka odpowiedzialności ZOZ należą do grupy najcięższych ryzyk, lokujących się wręcz na granicy ubezpieczalności. 5. Coraz mniejsza liczba funkcjonujących na polskim rynku zakładów ubezpieczeń deklaruje chęć ubezpieczania publicznych ZOZ. Z rynku wycofały się lub nigdy nie zdecydowały się na nim zaist- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 83 nieć między innymi: Gerling Polska, Warta, Inter Polska, Heros, Compensa, Concordia. Aktualnie można mówić już o quasi monopolu PZU, co oczywiście źle rokuje na przyszłość (warunki ubezpieczenia, limity, ceny). 6. Należy zdać sobie sprawę, że z rosnącą liczbą roszczeń coraz trudniejszy będzie dostęp publicznych ZOZ do polis OC. Barierą będzie cena nie mieszcząca się w granicach możliwości płatniczych (budżetach) tych jednostek, ani ich organów założycielskich (najczęściej samorządów). 7. Zawierane obecnie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ZOZ, zapewniające minimum bezpieczeństwa powinny mieć sumy ubezpieczenia na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia na poziomie 10.000.000 złotych (pamiętając o tym, że średnio polisa OC działa około ośmiu lat). Dla dużych szpitali wskazane byłoby zawieranie umów ubezpieczenia nawet z sumami ubezpieczenia wynoszącymi 50.000.000 złotych. 8. Niestety, aktualnie na polskim rynku brak zakładów ubezpieczeń gotowych zawierać umowy ubezpieczenia z takimi limitami odpowiedzialności. 9. Analitycy rynku prognozują szybki rozwój komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych w najbliższych latach. Oznacza to szereg szybko następujących, dynamicznych zmian w sposobie funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej (powstawać będą wystandaryzowane zgodnie z oczekiwaniami komercyjnych płatników sieci świadczeniodawców). W ślad za rozwojem tego rynku podążać będą także ubezpieczenia medyczne, w tym odpowiedzialności cywilnej. 10.W tej sytuacji szansę otrzymania polisy OC z wysokimi limitami odpowiedzialności będą miały tylko te ZOZ, które umiejętnie zarządzają ryzykiem, ciągle monitorują stan zagrożeń, potrafią radzić sobie w sytuacji kryzysowej, sło- 84 Polityka Zdrowotna II, wem posiadają i skutecznie realizują wypracowaną, być może we współpracy zakładem ubezpieczeń strategię bezpieczeństwa. Przypisy: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 C. Artur Williams Jr., Michael L. Smith, Peter C. Young “Zarządzanie ryzykiem a ubezpieczenia”, wydawnictwo Naukowe PWN, 2002. Holly R., Ryzyka polskiego rynku ubezpieczeń, Zeszyty Naukowe WSUiB, 18/2000. Mowbray A.H., Blanchard R.H., Insurance. It’s Theory and Practice in the United States, McGraw-Hill Book Company, New York 1961. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art. 1. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art. 35b, 35c. Podjęcie działalności gospodarczej przez podmioty wpisane do rejestru rodzi obowiązek dokonania wpisu także w rejestrze przedsiębiorców KRS, z wyjątkiem samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej i kolumny transposru sanitarnego – art.50 u.k.r.s. Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej weszła w zycie 2 lipca 2004 roku. Art. 50c ustawy o zawodacj lekarza i lekarza dentysty brzmiał:”Lekarze prowadzący indywidualną praktykę, indywidualną specjalistyczną praktykę albo grupową praktykę lekarską nie są przedsiębiorscami w rozumieniu ustawy Prawo działalności gospodarczej”. Podział ryzyk na specyficzne i niespecyficzne wykorzystał R. Holly w pracy Ubezpieczenie w strategii bezpieczeństwa i zarządzania ryzykami banku, Związek Banków Polskich, Warszawa 2002, str.12. Dane uzyskano korzystając z informacji KNUiFE, statystyk zakładów ubezpieczeń, Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Sprawiedliwości. Beata Janiszewska, Aktualne zagadnienia procesów lekarskich (przegląd orzecznictwa), „Prawo i Medycyna”, nr 14, Warszawa 2004. W przypadku publicznych zakładów opieki zdrowotnej takim organem założycielskim będzie najczęściej organ samorządowy szczebla powiatowego lub wojewódzkiego. W przypadku likwidacji publicznego ZOZ będzie on zmuszony pokryć całość jego zobowiązań. Procesy takie mają już miejsce w niektórych województwach (np. w mazowieckim). Trigger (ang. spust, cyngiel) – termin używany w literaturze anglojęzycznej na określenie zdarzenia, którego zajście w okresie ubezpieczenia warunkuje odpowiedzialność ubezpieczyciela. Brak dobrego polskiego odpowiednika tego terminu. Holly R., Ubezpieczenie w strategii bezpieczeństwa i zarządzania ryzykami banku, Związek Banków Polskich, Warszawa 2002 grudzień 2004 15 Zaganienia opisane w niniejszym referacie zostały w rozszerzonej zakresie opisane w przygotowywanej właśnie przez autora pod kierunkiem prof., dr hab. Romualda Holly pracy doktorskiej „Ubezpieczenie, a inne instrumenty finansowe bezpiecznej działalności gospodarczej”. Wykorzystane źródła: 1. Barton L., Crisis in Organization: Managing and Communicating in the Head of Chaos, South-Western Publishing Co., Cincinnati 1993. 2. Broder James F., Risk Analysis and the Security Survey, Butterworth Publishers, 1984. 3. Gnela B., Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny, Zakamycze 2000. 4. Holly R., Strategie zarządzania ryzykiem – postawy wobec ryzyka, wykłady SGH 2002. 5. Holly R., Ubezpieczenie w strategii bezpieczeństwa i zarządzania ryzykami banku, Związek Banków Polskich, Warszawa 2002. 6. Holly R. (redakcja), Ubezpieczenia w ochronie zdrowia, Wyższa Szkoła EkonomicznoInformatyczna, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Warszawa 1999. 7. Holly R.(redakcja), The Role of Insurance in Health Care System, Wyższa Szkoła Ekonomiczno-Informatyczna, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Warszawa 1999. 8. Holly R. (redakcja naukowa), Ubezpieczenia zdrowotne w Europie środkowo – wschodniej – początek drogi, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Warszawa 2001. 9. Holly R., Ryzyko w e-gospodarce – metody ograniczania zagrożeń, Zeszyty Naukowe WSUiB, 6/2001. 10. Holly R., Ryzyka polskiego rynku ubezpieczeń, Zeszyty Naukowe WSUiB, 18/2000. 11. Janiszewska Beata, Aktualne zagadnienia procesów lekarskich (przegląd orzecznictwa), „Prawo i Medycyna” nr 14, Warszawa 2004. 12. Krajewski Krzysztof, Wójtowicz Marek (redakcja), Procesy przekształceń w ochronie zdrowia – szanse i zagrożenia, Wydawnictwo Instytutu Przedsiębiorczości i Samorządności, Warszawa 2001. 13. Mowbray A.H., Blanchard R.H., Insurance. It’s Theory and Practice in the United States, McGraw-Hill Book Company, New York 1961. 14. Rejda George, Principles of Risk Management and Insurance, 4th ed., Harpers Collins Publishers, 1992. 15. Vaughan E. J., Vaughan T. M., Fundamentals of Risk and Insurance, John Wiley & Sons Inc., 1996. 16. Williams C.A., Smith M., Young P. C., Risk Management and Insurance, McGraw – Hill Inc., New York 1995. 17. Williams C.A., Smith M., Young P. C., Zarządzanie ryzykiem a ubezpieczenia, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2002. RYNEK PRYWATNYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W POLSCE ORAZ SPRAWOWANY NAD NIM NADZÓR Robert Stachura Zagadnienia wprowadzające Termin „ubezpieczenie zdrowotne” określa ubezpieczenie od ryzyk ponoszenia wydatków w związku z koniecznością korzystania ze świadczeń zdrowotnych. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne, w odróżnieniu od obowiązkowego uczestnictwa w publicznych systemach ochrony zdrowia, polegają na niewymuszonym przymusem państwowym zakupie specyficznej usługi, jaką jest ubezpieczenie na wypadek zaistnienia potrzeby konsumpcji świadczeń i/lub produktów zdrowotnych. Powszechnie znana niedoskonałość publicznej ochrony zdrowia w Polsce sprawia, że rozwija się na podstawie przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Innymi słowy przede wszystkim niedostatki dostępu i jakości świadczeń zdrowotnych, teoretycznie gwarantowane obywatelom w systemie publicznym, tworzą w Polsce obszar do oferty rynkowej prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Według CBOS aż 60 % Polaków jest niezadowolonych z publicznej służby zdrowia, gdyż nie dostrzegają związku pomiędzy wzrastającą „składką zdrowotną” a poprawą jakości usług medycznych i dostępu do nich. Ubezpieczenia zdrowotne mogą być prowadzone zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej zarówno przez zakłady ubezpieczeń „majątkowe” w ramach grupy 1 działu II (ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej) i grupy 2 działu II (ubezpieczenia choroby) - jako oferta samoistna oraz przez zakłady ubezpieczeń „na życie” - jako oferta uzupełniająca, w ramach grupy 5 działu I (ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe), jeśli są uzupełnieniem ubezpieczeń na życie, posagowych lub rentowych. Należy zwrócić uwagę, że przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej dotyczą szerokiego wachlarza ryzyk ubezpieczeniowych i nie zawierają odrębnych regulacji, odnoszących się wyłącznie do ubezpieczeń zdrowotnych. Oferta zakładów ubezpieczeń sprowadza się przede wszystkim do świadczenia usług o charakterze pieniężnym (stricte kompensacyjnym) np. pokrycia kosztów pobytu ubezpieczonego w szpitalu, a nie rzeczowym, czyli związanym z bezpośrednim aranżowaniem wykonania usług zdrowotnych na rzecz ubezpieczonego. Niemniej jednak, jak wynika z analizy ogólnych warunków ubezpieczeń wybranych zakładów ubezpieczeń, zauważalny jest, w ciągu ostatnich trzech lat, wzrost zainteresowania zakładów ubezpieczeń stosownym rozszerzeniem oferty, tak aby obejmowała ona również rzeczowy charakter świadczeń. W tym miejscu należy wskazać, że poza oferującymi określone produkty zakładami ubezpieczeń, powstało w Polsce wiele podmiotów prowadzących działalność „quasiubezpieczeniową” w zakresie świadczenia usług medycznych opłacanych w formie abonamentu. Podmioty te nie działają na podstawie przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej, jak ma to miejsce w przypadku zakładów ubezpieczeń. Jest to natomiast typowa działalność usługowa, którą mogą prowadzić indywidualni przedsiębiorcy, spółki cywilne, spółki prawa handlowego, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowot- nej, a także, na odrębnych zasadach, fundacje i stowarzyszenia, jeśli ta działalność jest zgodna z ich celami statutowymi. Dodać należy, że w przypadku, gdy określony podmiot zamierza świadczyć usługi medyczne, oferowane w ramach abonamentu, a nie tylko organizować dostęp do nich musi być zakładem opieki zdrowotnej albo utworzyć go i prowadzić. Jednakże, ze względu na postawiony w niniejszym artykule cel, odnoszący się do analizy rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce i sprawowanego nad nim nadzoru, działalność „quasi-ubezpieczeniowa” pozostanie poza specjalnym obszarem zainteresowania. Rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Według stanu na dzień 30 czerwca 2004 r. działalność ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczeń wypadków (grupa 1 działu II) prowadziło 30 zakładów ubezpieczeń, natomiast w zakresie ubezpieczeń chorób (grupa 2 działu II) 23 zakłady. Z kolei w zakresie ubezpieczeń wypadkowych i chorobowych jako ubezpieczeń uzupełniających (grupa 5 działu I) aktywność przejawiały 32 zakłady. Dane te oznaczają, że w ciągu trzech lat, tj. od połowy 2001 r., wzrosła o 4 liczba zakładów ubezpieczeń „majątkowych” zainteresowanych prowadzeniem przedmiotowych ubezpieczeń, i to zarówno w zakresie ubezpieczeń wypadków, jak i ubezpieczeń chorób. W przypadku zaś ubezpieczeń „na życie” ilość zakładów prowadzących ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe, jako ofertę uzupełniającą, obniżyła się o jeden. Dla bardziej precyzyjnego zobra- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 85 Wykres nr 1 Kształtowanie się wartości i udziału składki przypisanej brutto z grupy 5 działu I, w całości przypisu składki w segmencie ubezpieczeń na życie w okresie od 30 czerwca 2001 r. do 30 czerwca 2004 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych KNUiFE zowania tendencji rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, należy posłużyć się danymi, które określałyby zarówno zmiany w zakresie wartości i udziału składki przypisanej z tych ubezpieczeń w poszczególnych segmentach rynku ubezpieczeniowego oraz wyniki generowane przez sektor ubezpieczeń w zakresie przedmiotowych produktów. Z analizy wykresu wynika, że w badanym okresie nieznacznie, lecz systematycznie rośnie zarówno w wartościach nominalnych, jak i w ujęciu procentowym, wartość składki pozyskiwanej z ubezpieczeń wypadkowych i chorobowych będących uzupełnieniem ubezpieczeń na życie, posagowych lub rentowych. Na ko- niec 2003 r. kwota składki przypisanej z tych ubezpieczeń nieznacznie przekroczyła 2 000 mln zł, co daje około 18 % udziału w rynku ubezpieczeń na życie. Oznacza to wzrost, odpowiednio o 457 mln zł i 1,2 pkt %. Zdecydowanym liderem jest PZU na Życie S.A. Jak wynika z analizy wykresu podobne tendencje, do zaobserwowanych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych oferowanych w ramach działu I, charakteryzują również ubezpieczenia zdrowotne prowadzone w ramach działu II. Widoczny jest nieznaczny, choć systematyczny wzrost zainteresowania zakładów ubezpieczeń działalnością w zakresie grupy 1, jak i grupy 2. Na koniec 2003 r. przypis składki brutto w gru- Wykres nr 2 Kształtowanie się wartości i udziału składki przypisanej brutto z grup 1 i 2 działu II, w całości przypisu składki w segmencie ubezpieczeń majątkowych w okresie od 30 czerwca 2001 r. do 30 czerwca 2004 r. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych KNUiFE 86 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 pie 1 wynosił 631 mln zł, natomiast w grupie 2 wynosił 145 mln zł. Oznacza to wzrost w okresie trzech lat, odpowiednio o 58 i 13 mln zł. Wielkości te zdeterminowały zmiany udziału grupy 1 w całości segmentu ubezpieczeń majątkowych z 4,4 % na koniec 2001 r. do 4,6 % na koniec 2003 r. Z kolei udział grupy 2 wzrósł z 1 % do 1,1 %. Pozycję dominującą w grupie 1 zajmuje PZU S.A, natomiast w grupie 2 TUiR Warta S.A. Analiza danych wskazuje, że zagregowane wyniki działalności w zakresie ubezpieczeń grupy 5 działu I, jak i grupy 1 działu II, w całym rozpatrywanym okresie, są dodatnie, a na koniec 2003 roku wynoszą odpowiednio 397 i 110 mln zł. Z kolei wyniki grupy 2 działu II oscylują wokół progu rentowności (na koniec 2003 roku wykazują stosunkowo niewielką stratę, mianowicie (-) 6 mln zł.). Wyniki dokonanej analizy wskazują, że większe zainteresowanie w prowadzeniu ubezpieczeń zdrowotnych występuje w segmencie ubezpieczeń na życie niż w segmencie ubezpieczeń majątkowych. Charakterystyczne, na poziomie sektora, jest ustabilizowanie wyników działalności w grupach ubezpieczeń zdrowotnych na poziomie rentowności (poza ubezpieczeniami z grupy 2 działu II, których jednakże udział w obszarze ubezpieczeń zdrowotnych należy uznać za marginalny). Wyniki analizy nie uprawniają natomiast do stwierdzenia, że prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce, w badanym trzyletnim okresie, biorąc pod uwagę dynamikę przypisu składki, charakteryzowało jakieś szczególnie wydatne tempo rozwoju. Skala wzrostu udziału ubezpieczeń zdrowotnych, w poszczególnych segmentach rynku ubezpieczeniowego, tylko nieznacznie odbiegała in plus, w stosunku do pozostałych grup ubezpieczeń. Tymczasem z badań TNS OBOP wynika, że 12 % respondentów zadeklarowało zainteresowanie zakupem prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych lub abonamentu na prywatne usługi medyczne. Oznacza to, iż około 4 mln Polaków jest gotowych na tego rodzaju wydatki. Dla rzeczywistego stworzenia warunków sprzyjających rozwojowi ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce niezbędne jest jednak pilne wdrożenie regulacji ustawowych określających minimalny standard świadczeń dostępnych „za darmo” w powszechnym systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Wówczas wykupiona polisa w komercyjnych zakładach ubezpieczeń pokrywałaby koszty świadczeń zdrowotnych powyżej owego minimum. Pozwoliłoby to na uniknięcie podwójnego płacenia za te same usługi, a same polisy mogłyby stać się tańsze, a zatem bardziej dostępne dla szerokiego grona społeczeństwa. Nie mniej istotnym zagadnieniem, sprzyjającym zaktywizowaniu rynku ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, jak się wydaje, jest stworzenie odpowiedniego mechanizmu zwolnień podatkowych dla wykupujących polisy. W wielu krajach wprowadzenie ulg podatkowych dla wykupujących polisy znacznie przyczyniło się do rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Zdaniem specjalistów warunkiem efektywnego uruchomienia tych ubezpieczeń jest również przekroczenie progu „masy krytycznej”, co w realiach polskich oznaczałoby sprzedaż 1 mln polis i utworzenie sieci ok. 200 autoryzowanych przez zakłady ubezpieczeń ZOZ-ów, które stosowałyby te same procedury leczenia. Reasumując, uprawnioną wydaje się ocena, że przed rynkiem ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce istnieją szanse rozwoju i to nie tylko ilościowego, ale także osiągnięcia wyższego pułapu jakościowego. Wśród czynników, które będą sprzyjały rozwojowi rynku należy wymienić niezadowalający stan publicznej służby zdrowia, coraz większą świadomość zdrowotną społeczeństwa, ekspansję zakładów ubezpieczeń z Unii Europejskiej oferujących produkty dzięki swobodzie świadczenia usług na podstawie tzw. europejskiego paszportu (single passport). Sytu- Wykres nr 3 Wyniki sektora ubezpieczeń w poszczególnych grupach ubezpieczeń, związanych z ubezpieczeniami zdrowotnymi. Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych KNUiFE acja ta może wymagać od polskich zakładów ubezpieczeń analizy i ewentualnego przeprofilowania dotychczasowej oferty (ogólnych warunków ubezpieczeń), usprawnienia procesu likwidacji „szkód”, a także ponownej kalkulacji taryf składek. Z kolei brak określonego pakietu świadczeń gwarantowanych przez państwo w ramach systemu publicznej ochrony zdrowia, wysokie bezrobocie, brak wolnych nadwyżek finansowych oraz sprzyjających rozwiązań systemowych (np. ulg podatkowych) i wciąż niski poziom świadomości ubezpieczeniowej, to główne czynniki hamujące rozwój rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Nadzór nad prywatnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi w Polsce Cechą charakterystyką polskiego rynku ubezpieczeniowego jest to, że dla zakładów ubezpieczeń (zarówno „majątkowych”, jak i „na życie”), które oferują ubezpieczenia zdrowotne, sprzedaż tych polis stanowi jedynie pewien wycinek z całości prowadzonej działalności. W ostatnim czasie, w środkach masowego przekazu, pojawiają się dopiero informacje wskazujące na to, że na krajowym rynku ubezpie- czeń może zainicjować aktywność, w omawianej niszy, pierwszy w pełni wyspecjalizowany podmiot ubezpieczeniowy. Niemiecka grupa ubezpieczeniowa rozważa bowiem utworzenie jednostki organizacyjnej (w formie oddziału lub zakładu ubezpieczeń) zajmującej się wyłącznie prowadzeniem ubezpieczeń zdrowotnych. Prawdopodobnie ze względu na fakt, iż na krajowym rynku ubezpieczeń dotychczas nie ma zakładów, które prowadziłyby działalność wyłącznie w zakresie grup ubezpieczeń obejmujących ryzyka zdrowotne, nie zaistniała również potrzeba wypracowania jakichś szczególnych procedur, które określałyby sposób sprawowania nadzoru w zakresie omawianych ryzyk. Innymi słowy, nadzór nad zakładami ubezpieczeń oferującymi ubezpieczenia zdrowotne, prowadzony jest na zasadach ogólnych, a więc obowiązujących wszystkie zakłady ubezpieczeń. Nadzór ubezpieczeniowy w Polsce, choć nie określają tego specjalne regulacje prawne, faktycznie sprawowany jest w ramach systemu, składającego się z instytucji i podmiotów wykonujących funkcje stricte nadzorcze, jak również funkcje pokrewne nadzorczym. Elementami składowymi tego systemu są: Komisja Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 87 - tworząca nadzór zinstytucjonalizowany, Minister Finansów, Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, Rzecznik Ubezpieczonych - wspomagające nadzór zinstytucjonalizowany, aktuariusze, biegli rewidenci – tworzące nadzór poza instytucjonalny, jak również nadzór „wewnętrzny” wykonywany przez same zakłady ubezpieczeń - będący niejako elementem uzupełniającym system nadzoru. Specyficzne (często doraźne) zadania, związane z nadzorem, wykonują także organizacje konsumenckie, środowiska naukowe, media, itp. Niewątpliwie zasadniczym elementem sytemu nadzoru w Polsce jest Komisja Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych. W aktualnie obowiązującym stanie prawnym, w celu odpowiedniej realizacji zadań nadzorczych, Komisja została ustawowo wyposażona w szereg uprawnień i kompetencji o charakterze licencyjnym, decyzyjnym, opiniotwórczym, dyscyplinująco-prewencyjnym i represyjnym. Do zadań Komisji należy m.in. nadzorowanie spełniania przez zakłady ubezpieczeń wymogów wypłacalności, związanych z koniecznością posiadania przez wspomniane zakłady odpowiednich środków własnych, tj. w wysokości nie niższej niż minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego oraz marginesu wypłacalności. W tym kontekście warto przedstawić aktualnie obowiązujące wymagania kapitałowe , niezbędne do rozpoczęcia i prowadzenia przez zakłady ubezpieczeń działalności w zakresie grup ubezpieczeń zdrowotnych. Począwszy bowiem od 1 stycznia 2004 r., każdy zakład ubezpieczeń, który zamierza prowadzić działalność ubezpieczeniową (tzn. wystąpił z odpowiednim wnioskiem) w zakresie ubezpieczeń klasyfikowanych w grupach 1 i 2 działu II powinien wykazać środki własne w wysokości co najmniej 2 mln euro (zakład ubezpieczeń w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych 1,5 mln euro). 88 Polityka Zdrowotna II, W przypadku natomiast działalności w grupie 5 działu I wymogi kapitałowe wynoszą 3 mln euro (dla TUW-u 2,25 mln euro). Przy czym prawo stanowi, iż zakłady ubezpieczeń, które uzyskały zezwolenie na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej przed dniem 1 stycznia 2004 r. mogą do dnia 31 grudnia 2006 r. ustalać minimalną wysokość kapitału gwarancyjnego zgodnie z wcześniej obowiązującymi przepisami. Wprowadzone zmiany prawne w przedmiotowym zakresie znacznie (w ujęciu wartościowym kilkakrotnie) podniosły wymogi stawiane przed zakładami ubezpieczeń, dotyczące zapewnienia odpowiedniego poziomu wypłacalności, w stosunku do wcześniej obowiązujących przepisów (tj. przed 1 stycznia 2004 r.). Niemniej jednak należy zauważyć, że podniesienie wymagań kapitałowych wobec zakładów ubezpieczeń prowadzących działalność w zakresie grup ubezpieczeń zdrowotnych nie jest czymś nadzwyczajnym, gdyż zmiany w tym kierunku objęły również inne grupy ubezpieczeń. Przyszłością nadzoru nad działalnością ubezpieczeniową wydaje się jednak system Solvency II. Projekt Solvency II zakłada, że w badaniu wypłacalności każdego z zakładów ubezpieczeń będzie uwzględniana jego specyfika, wynikająca z profilu jego działalności (a więc inna dla zakładów ubezpieczeń, które specjalizowałyby się w ubezpieczeniach zdrowotnych, w stosunku chociażby do zakładów sprzedających ubezpieczenia komunikacyjne). Zasadnicze znaczenie dla powodzenia realizacji projektu będzie miało opracowanie odpowiedniej „mapy ryzyk”, a następnie jej systematyczne aktualizowanie. Właściwe identyfikowanie obszarów ryzyka, pozwoliłoby nadzorowi na daleko idące zróżnicowanie wymagań kapitałowych wobec poszczególnych zakładów ubezpieczeń. Aktualnie trwają prace studyjne nad ustale- grudzień 2004 niami projektu na poziomie zarówno Unii Europejskiej, jak i poszczególnych jej krajów. Odpowiednia implementacja projektu Solvency II będzie w przyszłości niewątpliwym wyzwaniem dla instytucji nadzorczych. Dodać należy, że już w 1999 r. w kanadyjskim nadzorze (OSFI) wprowadzono pionierską w skali światowej metodę nadzoru nad podmiotami gospodarczymi rynku finansowego opartą na całościowej analizie ryzyka, która charakteryzuje się wysoką skutecznością. Poza zagadnieniami związanymi z wymogami kapitałowymi i wypłacalnością zakładów ubezpieczeń, a więc aspektami finansowymi nadzoru sprawowanego przez KNUiFE, na zakończenie, warto poruszyć kwestię związaną w sposób bardziej bezpośredni, z konsumentami produktów ubezpieczeniowych (w tym oczywiście i komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych). Istotną rolę w systemie nadzoru pełni tutaj instytucja Rzecznika Ubezpieczonych. Do zadań Rzecznika należy podejmowanie działań w zakresie ochrony ubezpieczonych, których interesy reprezentuje, a w szczególności rozpatrywanie skarg w indywidualnych sprawach pomiędzy zakładami ubezpieczeń a ich klientami. Należy zwrócić uwagę, że zakłady ubezpieczeń przekazują Rzecznikowi wzory umów ubezpieczenia i wniosków o ubezpieczenie, teksty ogólnych warunków ubezpieczeń oraz inne dokumenty i formularze stosowane przy zawieraniu umów ubezpieczenia. Odpowiednia analiza tych dokumentów jest niezwykle ważna, gdyż niejednokrotnie zawarte w nich niejasne sformułowania, są przyczyną powstawania sporów pomiędzy stronami umowy ubezpieczenia, które często mają swoje odzwierciedlenie właśnie w skargach kierowanych do Rzecznika lub rozstrzygane są na drodze sądowej. NADZÓR NAD PRYWATNYMI UBEZPIECZENIAMI CHOROBOWYMI Marcin Kawiński Komercyjne ubezpieczenie chorobowe jest produktem, który może być oferowany w ramach I i II działu ubezpieczeń.1 W dziale I może być oferowane jako uzupełnienie pierwszych czterech grup ubezpieczeniowych: • ubezpieczenia na życie (grupa 1), • ubezpieczenia posagowe, zaopatrzenia dzieci (grupa 2), • ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (grupa 3), • ubezpieczenia rentowe (grupa 4). W przypadku działu II ubezpieczenie chorobowe może stanowić produkt grupy 1 i 2, tj. ubezpieczenie wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej (grupa 1), oraz ubezpieczenie choroby (grupa 2). Należy jednak uznać, że typowe ubezpieczenia chorobowe są realizowane w ramach grupy 2. Udział ubezpieczeń chorobowych w ogóle ubezpieczeń, zarówno życiowych jak i majątkowych i pozostałych osobowych jest stosunkowo niewielki. Chociaż w przypadku indywidualnych polis życiowych udział ubezpieczeń chorobowych wynosi 8,6% liczby czynnych polis, jednak jeżeli porówna się to z udziałem w składce przypisanej brutto, wówczas udział tych ubezpieczeń spada do 0,4%. Liczba i wielkość wypłaconych świadczeń z ubezpieczeń chorobowych nie przekracza pół procenta indywidualnych polis życiowych. W przypadku polis grupowych w ubezpieczeniach życiowych, ubezpieczenia chorobowe są elementem dodatkowym w 1,5% produktów życiowych. Stanowią one 2% składki przypisanej b r u t t o grupowych ubezpieczeń życiowych, oraz 1% wypłacanych świadczeń. W przypadku produktów pozostałych osobowych i majątkowych ubezpieczenia chorobowe stanowią 1,7% wszystkich czynnych polis. Porównując je do całej skład- ki przypisanej brutto można zauważyć, że stanowi ona jedynie 1,1%. Udział wypłacanych świadczeniach wynosi 1% ubezpieczeń pozostałych i osobowych majątkowych. Z powyższych zestawień wynika, że ubezpieczenia chorobowe mają niewielkie znaczenie dla polskiego rynku ubezpieczeniowego. Główną przyczyną takiego stanu wydaje się być brak rynku świadczeń medycznych w Polsce. W zasadzie poza nielicznymi przypadkami (np. stomatologia) cennik usług medycznych nie jest znany lub nie odzwierciedla rynkowych relacji. Kwota na jaką kontraktuje świadczenia Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest ceną rynkową.2 Poważnym problemem jest również brak danych lub niedostateczna jakość danych epidemiologicznych, które pozwoliłyby na dokładniejsze określenie prawdopodobieństwa wystąpienia określonej jednostki chorobowej. W Polsce nadzór nad funkcjonowaniem zakładów ubezpieczeń sprawuje Komisja Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych. Komisja jest organem kolegialnym, w skład którego wchodzą: przewodniczący (powoływany przez Premiera), wiceprzewodniczący - przedstawiciel ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, wiceprzewodniczący - przedstawiciel ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, Przewodniczący Komisji Papierów Wartościowych i Giełd lub jego zastępca oraz Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów lub wyznaczony wiceprezes. Z głosem doradczym w pracach Komisji mogą brać udział: Rzecznik Ubezpieczonych, przedstawiciel Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz Generalny Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 89 Tabela. 1. Udział ubezpieczeń chorobowych w ubezpieczeniach życiowych w wybranych kategoriach w Polsce w 2003 roku Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE Inspektor Nadzoru Bankowego. Celem nadzoru jest ochrona interesów osób ubezpieczających, ubezpieczonych, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia przez zapobieganie sytuacjom, w których zakład ubezpieczeń nie będzie w stanie wypłacać tym osobom należnego świadczenia. Urząd nadzoru posiada duże uprawnienia, które umożliwiają mu oddziaływanie na zakład ubezpieczeń. Z powodu niewielkiej skali ubezpieczeń chorobowych trudno jest wyszczególnić jednostkowe działania korygujące nadzoru dotyczące tych produktów. Obecnie można wskazać jedynie potencjalne obszary interwencji nadzoru. Jednym z takich obszarów są rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe3, kwestia ich wysokości oraz metodologii liczenia. Z powodu stosunkowo małej ilości wiarygodnych danych obliczenie potencjalnej wielkości świadczeń może być znacząco utrudnione i będzie wymagało odpowiednio dużych narzutów bezpieczeństwa. Ponieważ epidemiologia jest czymś bardzo charakterystycznym dla da- nego kraju, dlatego nie jest możliwe czerpanie danych z innych krajów, np. Europy Zachodniej lub Stanów Zjednoczonych.4 Ustalenie wysokości oraz metodologii liczenia rezerw w zakresie ubezpieczeń chorobowych wymagać będzie współdziałania ze strony zakładów ubezpieczeń i urzędu nadzoru, ponieważ nikt w Polsce nie robił tego wcześniej na większą skalę. Bardzo istotny, przynajmniej w początkowym okresie, będzie sposób i zakres reasekuracji. Poprawnie skonstruowane programy reasekuracyjne mogą w istotny sposób podnieść bezpieczeństwo na rynku ubezpieczeń chorobowych, choć trzeba pamiętać, że wysoki poziom bezpieczeństwa może spowodować wzrost wysokości przeciętnej składki ubezpieczeniowej. Reasekuratorzy wspomagają zakłady ubezpieczeń cały świat we wprowadzaniu nowych produktów. Dzialalność ta może przybierać formę szkoleń dla pracowników zakładów ubezpieczeń lub stnowienia określonych wymogów zakładom ubezpieczeń, które chcą reasekurować okre- Tabela. 1. Udział ubezpieczeń chorobowych w ubezpieczeniach życiowych w wybranych kategoriach w Polsce w 2003 roku Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE 90 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 ślone ryzyko. Programy reasekuracyjne podlegają kontroli urzędu nadzoru. Dlatego postawa i stanowisko KNUiFE może mieć duże znaczenie, choć należy zauważyć, że w tym zakresie stosunkowo łatwiej zakazać aniżeli nakazać. Ponadto zbyt duży interwencjonizm może doprowadzić do osłabienia konkurencyjności rynku. Kolejnym obszarem, w którym urząd nadzoru może wiele poprawić jest jakość ogólnych warunków ubezpieczenia. Szczególnie w przypadku ubezpieczeń chorobowych zapisy zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia oraz umowie ubezpieczenia powinny spełniać wymogi postawione przez ustawodawcę w ustawie o działalności ubezpieczeniowej5: Art. 12.3. Ogólne warunki ubezpieczeń oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały.6 Co prawda, jakość ogólnych warunków ubezpieczenia oraz umów ubezpieczenia wciąż się poprawia, jednak wciąż jeszcze sformułowanie w nich zawarte dalekie są od jednoznaczności i klarowności. Zakład ubezpieczeń uważany jest za silniejszą stronę umowy, ponieważ jest on profesjonalistą, który zarabia zawieraniem takich umów. Dlatego treści ogólnych warunków ubezpieczenia oraz umów ubezpieczenia powinny być analizowane pod względem klauzul abuzywnych (zabronionych) jak również innych zapisów, które mogą stawiać ubezpieczonych w gorszej sytuacji. Uważa się, że konsument zawierający umowę ubezpieczenia z zakładem ubezpieczeń to przykład typowej sytuacja asymetrii informacji.7 Dlatego m.in. powołano urząd Rzecznika Ubezpieczonych, który reprezentuje interesy osób ubezpieczających, ubezpieczonych, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia. Rzecznik Ubezpieczonych podejmuje interwencję w przypadku stwierdzenia naruszenia prawa w indywidualnej sprawie. Stosowanie niedozwolonych lub nieuczciwych praktyk występuje również, jeżeli nie przede wszystkim, podczas likwidacji szkód (tj. ustalenia zasadności i wielkości świadczenia). Ubezpieczeni skarżą się najczęściej na opieszałość w rozpatrywaniu zgłoszenia szkody lub bezpodstawne pomniejszenie świadczenia.8 Urząd nadzoru ze swojej strony powinien szczególną uwagę zwracać na najbardziej dokuczliwe praktyki w relacjach: ubezpieczony zakład ubezpieczeń. W przypadku ubezpieczeń chorobowych będzie to np. opieszałość w rozpatrywaniu zgłoszenia szkody. Ubezpieczenia chorobowe występujące obecnie w Polsce w większości przypadków mają bardzo prostą konstrukcję, która sprowadza się do wypłacania określonego świadczenia w przypadku zachorowania na określoną chorobę lub też za dzień spędzony w szpitalu. W produktach funkcjonujących na lepiej rozwiniętych rynkach zakład ubezpieczeń zapewnia określone świadczenie medyczne lub je w jakikolwiek sposób organizuje. Taka aktywna rola pozwala mu wpływać na rynek usług medycznych, poprawiać ich jakość. Niewątpliwie rola komercyjnych ubezpieczeń chorobowych będzie w Polsce rosnąć. Dynamika tego procesu zależeć będzie jednak w dużej części od regulacji przyjętych w publicznym systemie opieki zdrowotnej. Urząd nadzoru posiada wiele różnorakich środków, którymi może kształtować rynek ubezpieczeniowy, w tym rynek ubezpieczeń chorobowych. Należy się spodziewać, że w miarę rozwoju ubezpieczeń chorobowych będzie rosnąć aktywność nadzoru w tym zakresie. 3 4 5 6 Przypisy: 1 Zakład ubezpieczeń może oferować produkty w ramach działu I (ubezpieczenia życiowe) albo działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe i majątkowe). W każdym z działów znajdują się grupy, które szczegółowo określają charakterystykę produktu ubezpieczeniowego. 2 Narodowy Fundusz Zdrowia będąc quasi monopolistą nie dąży do ustalenia ceny rynkowej. Nie można jednak traktować 7 8 tego jako zarzut, ponieważ celem NFZ jest zapewnienie odpowiedniej liczby usług medycznych nie zaś tworzenie rynku usług medycznych. Rezerwy techniczno ubezpieczeniowe są kategorią rachunkową, która odzwierciedla potencjalne zobowiązania zakładu ubezpieczeń, wynikające z udzielonej ochrony ubezpieczeniowej. Warto natomiast zwrócić uwagę na tendencje występujące bardziej rozwiniętych ponieważ mają one ogólniejszy charakter i w pewnym stopniu w Polsce też mogą wystąpić. ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, Dz.U. nr 124, poz. 1151. Postanowienia formułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia. Art. 12.4. ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, Dz.U. nr 124, poz. 1151. Nie oznacza to bynajmniej, że zawsze zakład ubezpieczeń jest stroną, która posiada więcej informacji. W przypadku ubezpieczeń chorobowym, ubezpieczony często jest w stanie lepiej określić swoje ryzyko aniżeli zakład ubezpieczeń. Więcej na ten temat patrz Sprawozdania Rzecznika Ubezpieczonych za lata 19962003. www.rzu.gov.pl Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 91 92 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 ANEKS - tezy wystąpień konferencyjnych Spis treści (Contents) Zasady konstrukcji produktu ubezpieczenia zdrowotnego ..................................................... (Principles for health insurance product formation) Andrzej Sośnierz 95 Ubezpieczenia wzajemne w systemie ochrony zdrowia ......................................................... (Mutual insurance in the health care system) Krzysztof Kuszewski 97 Założenia ubezpieczeń pielęgnacyjnych ............................................................................. (Assumptions for long-term care insurance) Andrzej Koronkiewicz 99 Model dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia ................ (Model of supplemetary health insurance for the Polish health care system) Romuald Holly 101 AN ATTEMPT TO THE RATIONALIZATION OF THE POLISH HEALTH POLICY ............................... (Resume of the “Health Policy” volumes № 1 and № 2) Jacek Michalak 105 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 93 94 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 ZASADY KONSTRUKCJI PRODUKTU UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (tezy referatu) Andrzej Sośnierz Charakterystyczną cechą ubezpieczeń zdrowotnych jest to, że najczęściej oferują świadczenia niepieniężne. To powoduje, że ubezpieczyciel w jakimś zakresie angażuje się w organizowanie produktu medycznego. Ubezpieczyciel: 1. zwraca koszty poniesione przez ubezpieczonego w trakcie leczenia w istniejących zakładach opieki zdrowotnej, 2. płaci zakładom opieki zdrowotnej za usługi zrealizowane na rzecz ubezpieczonych 3. tworzy sieć zakładów opieki zdrowotnej związanych z tym ubezpieczycielem 4. inicjuje lub kreuje powstanie zakładów opieki zdrowotnej funkcjonujących dla jego potrzeb 5. tworzy własne zakłady opieki zdrowotnej Zasady refundacji kosztów leczenia mają zasadniczy wpływ na rodzaje i jakość produktów medycznych. Ubezpieczyciel chcąc nie chcąc kreuje politykę zdrowotną lub, co najmniej ma na nią duży wpływ. Niezrealizowanym marzeniem każdego ubezpieczyciela jest zmierzenie i prognozowanie potrzeb zdrowotnych swoich ubezpieczonych. W związku z nieograniczonymi potrzebami ubezpieczonych i nieopanowaną podażą, ubezpieczyciele próbują ograniczyć podaż wydzielając część usług do ubezpieczenia podstawowego. Usługi w ubezpieczeniu podstawowym mają być policzalne ilościowo, poziom ich cen ma być przewidywalny i powinny one zapewniać bezpieczeństwo zdrowotne ubezpieczonym Usługi zdrowotne poza zakresem podstawowym są przedmiotem działalności ubezpieczeń dodatkowych. W celu rozróżnienia obszarów działania ubezpieczeń podstawowych i dodatkowych tworzy się „koszyk świadczeń gwarantowanych”. Koszyk świadczeń: – produktowy, – strandardowy. Ubezpieczenia dodatkowe za podstawę stworzenia produktu mogą przyjąć: – koszyk świadczeń, – patologię systemu istniejącego. Ubezpieczyciele w trakcie definiowania produktu ubezpieczeniowego próbują określić ryzyko wystąpienia zdarzeń. Dotychczasowe wszystkie próby prognozowania rozbijają się o kolejny wzrost ilości świadczeń i kolejny wzrost cen. Koordynowana opieka ubezpieczeniowa – nowy model ubezpieczeń zdrowotnych Filary nowego systemu: – monitoring, – opieka koordynowana (preauryzacja, kontrola), – programy zdrowotne. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 95 96 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 UBEZPIECZENIA WZAJEMNE W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA (tezy referatu) Krzysztof Kuszewski Istota ubezpieczeń wzajemnych: Podstawą filozofii ubezpieczeń wzajemnych jest „socjalność” czyli troska o innych członków społeczności. Dotyczy to społeczności obywatelskich, przez wieki budujących system demokratyczny i wierzących w to, że mają wpływ na to co ich dotyczy. Ta wiara wynika z faktu, że osiągali zamierzone cele, także w chęci zapewnienia poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego. Innymi słowy wiedzą, że kiedyś będą wymagali pomocy i świadczeń medycznych a dziś muszą pomagać swoim rodzicom i dziadkom. Z innej strony patrząc indywidualne obowiązki rodzinne podlegają ubezpieczeniu, co oznacza większe bezpieczeństwo socjalne. Innym wyróżniającym elementem jest demokracja wewnątrz organizacji ubezpieczeniowej. Nie pozostawia się decyzji zarządom ale, są one zatwierdzane przez wybranych w systemie demokratycznym przedstawicieli ubezpieczonych. Ubezpieczenia wzajemne zakładają niezależność od państwa. Dzięki temu mogą one podejmować decyzje wynikające z potrzeb ubezpieczonych, nie korygowane przez czynnik politycznych, jaki stanowi rząd, który może w zależności od swej ideologii, zmieniać zasady ubezpieczenia. Zasadą ubezpieczeń wzajemnych jest dobrowolność. Oznacza to, że nikt nie może zmusić obywatela aby zapisał się do tej, czy innej organizacji ubezpieczeniowej. Jest to czynnik na wstępie zakładający konkurencję, będącą fak- tyczna zasadą gospodarki rynkowej. Ubezpieczenia wzajemne zakładają równość praw i obowiązków ubezpieczonych. Oznacza to, ze jeśli masz mniejsze obowiązki, czytaj składki, masz mniejsze prawa, czyli świadczenia. Ten pozornie hasłowy czynnik eliminuje powszechne w systemie budżetowym nadmierne żądania świadczeń mimo niskich składek. Przykładem jest tu Polska, której obywatele za najniższe procentowo do dochodu narodowego i kwotowo składki, mają przekonanie o powszechnej dostępności do wszystkich świadczeń. W ubezpieczeniach wzajemnych płacący składki maja współudział w wyborze celów, więc w wyborze tego co mogą otrzymać dziś oraz tego jak będzie rozwijał się system i co będą mogli otrzymać za 20 – 30 lat, kiedy będą starzy i schorowani. Jest to dostosowanie do potrzeb członków stowarzyszenia, co stanowi kolejne założenie ubezpieczeń wzajemnych. Zasadą jest też brak kapitalizacji zysku, czyli działalność, „non profit”, zaś zysk przeznaczany jest na poprawę jakości lub ilości usług. Istnieje głęboko zakorzeniony paradygmat solidarności wszystkich ubezpieczonych w systemie ubezpieczeń wzajemnych. Wynika on z dobrowolnego przystąpienia do grupy i podporządkowania się prawom i obowiązkom. Świadczenia obejmują nie tylko usługi medyczne ale również to co ubezpieczeni uważają. za istotne. Są to przykładowo korzyści pieniężne, świadczenia opiekuńcze, wakacje dla dzieci, wypożyczanie sprzętu rehabilitacyjnego i dostosowanie mieszkań dla niepełnosprawnych. Innym ważnym elementem ubez- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 97 pieczeń wzajemnych jest wychowanie przyszłych płatników składek poprzez wolontariat. To uczy, że dziś jesteś młody i zdrowy ale kiedyś też będziesz wymagał pomocy. Rozwój ubezpieczeń wzajemnych w Belgii i innych krajach Tradycja kooperacjanizmu - 60 lat temu, po strajku lekarzy w Belgii nastąpił rozwój ruchu ubezpieczeń wzajemnych, nazwano je „chrześcijańskie/socjalistyczne ubezpieczenia wzajemne”- mutualite. Obecnie w Belgii są cztery takie stowarzyszenia. W Polsce jest jedno – „Flandria” w Inowrocławiu z filiami w Toruniu, Bydgoszczy i innych miastach Pomorza. Ubezpieczenia wzajemne występują w różnych formach w wielu krajach Europy i w Stanach Zjednoczonych. Próba zastosowania doświadczeń ubezpieczeń wzajemnych do Polski - Podobna koncepcja ruchów społecznych, przykładowo „Solidarności” - wspólnota interesów, jako ochrona przed niesprawnością publicznego systemu opieki zdrowotnej, i udział w rozwiązywaniu problemów, współpraca z ruchami młodzieżowymi, związkami zawodowymi, stowarzyszeniami emeryckimi i praw pacjenta. Czym mogą być ubezpieczenia wzajemne? - mogą być rodzajem ubezpieczenia dodatkowego, - mogą być ubezpieczeniem podstawowym jeśli spełnią warunek gwarantowanego minimum zakresu świadczeń, - mogą stanowić początek akceptowanych społecznie ubezpieczeń obywatelskich o znacznie większym zakresie niż ubezpieczenia zdrowotne. 98 Polityka Zdrowotna II, Problemy ekspansji ubezpieczeń wzajemnych: Zmiana mentalności ubezpieczonych: - populacja członkowska musi być dostatecznie liczna aby wyrównać ryzyka choroby, - musi być dostatecznie młoda aby wyrównać różnice zapadalności i możliwości opłacania składek odpowiedniej wysokości. - otrzymywany produkt ubezpieczenia nie może być większy niż wpływy ze składki, - kompetencje świadczeniodawców muszą zapewnić jakość i akceptację pacjentów. - wiedzą za co płacą i czego mogą oczekiwać, - realizacja zasady kooperacjonizmu czyli obrona przed monopolem, w tym przypadku państwa (dziś Narodowy Fundusz Zdrowia), - edukacja, że świadczenia kosztują, - racjonalizacja korzystania ze świadczeń. Ubezpieczenia wzajemne jako dodatkowe: - dostosowujące do lokalnych możliwości i potrzeb, - nastawione na problem np. drogie leki czy świadczenia opiekuńczo lecznicze, - poprawiające dostęp konsultacji specjalistycznej w niepublicznych praktykach poprzez zmniejszenie opłat np. o 30%, - wspomagających rehabilitację. Ubezpieczenia wzajemne jako element decentralizacji: - cześć świadczeń jest opłacana i zarządzana lokalnie, - ubezpieczeni mają wpływ na decyzje, - wybierani są kompetentni dostawcy świadczeń, - polityka lekowa realizowana jest poprzez kontrakty z aptekami gwarantującymi tanie leki generyczne. Ubezpieczenia wzajemne jako element poprawy finansowania systemu: - dodatkowy strumień pieniędzy, - alokacja do pożądanych przez pacjentów świadczeniodawców, - „pieniądz idzie za pacjentem”, - racjonalizacja wydatków na leki, - nowe świadczenia, co oznacza nowe miejsca pracy, np. usługi opiekuńcze. grudzień 2004 Czy warto rozwijać ubezpieczenia wzajemne w Polsce: - tak, jeśli przyjąć tezę zaniku państwa socjalnego, - tak, jeśli zdrowie jest sprawą indywidualną, - tak, jeśli człowiek ma prawo wyboru, - państwo musi jednak nakreślić ramy minimum obowiązku i zakresu ubezpieczenia, - istnieć więc będzie obowiązek ubezpieczenia, tak jak w odpowiedzialności cywilnej, zaś ubezpieczyciel będzie konkurował z innymi, - ubezpieczenie zdrowotne w przyszłości będzie ubezpieczeniem prywatnym, z elementami regulowanymi rynku. ZAŁOŻENIA UBEZPIECZEŃ PIELĘGNACYJNYCH (tezy referatu) Andrzej Koronkiewicz 1. Zasady ogólne A. Nowy rodzaj ubezpieczenia świadczeń pielęgnacyjnych. B. Obowiązek ubezpieczenia związany z ubezpieczeniami zdrowotnymi. Składki płacone przez pracodawcę i pracownika/ składki proporcjonalne do uzyskiwanych przychodów. C. Ubezpieczenie pielęgnacyjne ma charakter rodzinny (współubezpieczeni). D. Formy realizacji: - pielęgnacja domowa/pomoc rodzinna, sąsiedzka, społeczna, - pielęgnacja stacjonarna/półstacjonarna (podopieczny pokrywa koszty wyżywienia i zakwaterowania). E. Rodzaj i zakres świadczeń: - świadczenia usługowe, rzeczowe i finansowe, zwroty kosztów, - wyposażenie gospodarstwa domowego, - pierwszeństwo profilaktyki i rehabilitacji medycznej, - odpowiedzialność własna / zdrowy tryb życia, udział w programach profilaktycznych, aktywne współdziałanie w leczeniu, zapobieganie pogorszeniu stanu zdrowia, pielęgnacja aktywizująca. F. Instytucje udzielające świadczeń pielęgnacyjnych: - prawo wyboru instytucji, - konkurencja cenowa, - podmioty publiczne i prywatne / jednolite kryteria. G. Finansowanie/model funduszowy: składki pracodawcy i pracownika, - Fundusz Wyrównawczy Ubezpieczeń Pielęgnacyjnych, - w s p ó łudział Samorządów Terytorialnych, - Fundusz Świadczeń / współpłacenie, - zasiłki pielęgnacyjne, fundusze inwestycyjne / ZOL, ZPO, DPS, Domy Starców, Domy Rencistów itp. H. Współpraca ze strukturami organizacyjnymi systemu ochrony zdrowia - lecznictwo ambulatoryjne (POZ, Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna, Rehabilitacja lecznicza itp.), - lecznictwo stacjonarne (szpitale opieki długoterminowej , ZOL. ZPO, szpitale rejonowe ; - miejskie, powiatowe, psychiatryczno–geriatryczne, zakłady opieki paliatywno-hospicyjnej i hospicja itp.). 2. Zakres podmiotowy A. Pojęcie potrzeby pielęgnacji Podopiecznym ubezpieczenia pielęgnacyjnego jest osoba, która na skutek stanu zdrowia, wieku, niepełnosprawności somatycznej lub umysłowej w sposób trwały ( nie krótszy niż 6 miesięcy) potrzebuje w stopniu znacznym pomocy (osób), w zwykłych regularnie powtarzalnych czynnościach życia codziennego; - w zakresie pielęgnacji ciała, - w zakresie odżywiania, - w zakresie mobilności własnej, - w zakresie przystosowania gospodarstwa domowego, Stopnie potrzeby pielęgnacji: I stopnia - pomoc najmniej raz dziennie w dwóch rodzajach zakresów, kilka razy w tygodniu, II stopnia - pomoc trzy razy dziennie w kilku zakresach, III stopnia - pomoc całodobowa (w tym nocna). Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 99 Forma i sposób realizacji świadczeń pielęgnacyjnych - domowa opieka pielęgnacyjna (rodzinna, sąsiedzka, instytucjonalna), - opieka półstacjonarna, - opieka stacjonarna. B. Pojęcie opiekuna udzielając świadczeń pielęgnacyjnych - osoba pielęgnująca niezarobkowo (rodzinna, wolontariusz w czasie nie krótszym niż 14 godzin tygodniowo), - osoba pielęgnująca zarobkowo (rodzina, sąsiedzi, instytucje). C. Rodzinny charakter ubezpieczenia pielęgnacyjnego Objęcie ubezpieczeniem pielęgnacyjnym: - współmałżonków (partnerów życiowych), - dzieci (18, 25), - dzieci bez określenia granicy wieku w przypadkach upośledzenia somatycznego i umysłowego które nie są w stanie utrzymać się samodzielnie. 4. Finansowanie świadczeń pielęgnacyjnych kasy ubezpieczeń pielęgnacyjnych: - składka płacona przez pracodawcę (0,7%), - składka płacona przez pracownika (1%), - świadczenia pomocy społecznej– zasiłki stałe, zasiłki pielęgnacyjne, zasiłki rehabilitacyjne (stałe, okresowe), - współudział samorządu terytorialnego, - dotacje celowane (budżet centralny), - instytucje / związki wyznaniowe , pożytku społecznego, - inne źródła finansowanie / darowizny, zapisy itp., - zniesienie 1 dnia wolnego ustawowo od pracy, - Fundusz Wyrównawczy, - Fundusz Kasy Ubezpieczenia Pielęgnacyjnego (środki obrotowe, rezerwa do 50 % składki miesięcznej). 5. Nadzór i kontrola nad ubezpieczeniami pielęgnacyjnymi 3. Zakres przedmiotowy Ubezpieczenie pielęgnacyjne zapewnia następujące świadczenia: - świadczenie pielęgnacyjne (w naturze), - zasiłek pielęgnacyjny na pomoc organizowaną we własnym zakresie, - połączenie świadczeń w naturze i zasiłku pielęgnacyjnego, - pielęgnacja domowa, - pomoc pielęgnacyjna i środki pomocy pielęgnacyjnej, - pielęgnacja dzienna i nocna, - pielęgnacja półstacjonarna, - pielęgnacja krótkoterminowa (dostosowawcza), - pielęgnacja pełnostacjonarna (instytucjonalna), - świadczenia ubezpieczenia społecznego opiekunów, - kursy pielęgnacji dla opiekunów / członków rodzin, 100 Polityka Zdrowotna II, - Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych i Pielęgnacyjnych - Komisja Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych 6. Prywatne ubezpieczenia pielęgnacyjne Jednolite zasady prawne i funkcjonalne: - zawarcie umowy o ubezpieczeniu pielęgnacyjnym ze wszystkimi osobami zgłaszającymi do objęcia ubezpieczeniem, - niewykluczanie osób obarczonych ryzykiem choroby i chorych, - objęcie ubezpieczeniem osób już wymagających opieki pielęgnacyjnej, - nie przekraczanie terminów oczekiwania na objęcie opieką stosowanych w powszechnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym, - nie różnicowania składek według płci i stanu zdrowia, - nie przekraczanie wysokości skła- grudzień 2004 dek obowiązujących w powszechnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym, - bezskładkowego ubezpieczenia i współmałżonków ( partnerów życiowych), - uczestnictwo w wyrównaniu ryzyk na analogicznych zasadach jak w powszechnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym, - poddanie się nadzorowi i kontroli. Zdrowotne, finansowe i demograficzne uwarunkowania potrzeby wprowadzenia powszechnych ubezpieczeń pielęgnacyjnych Problem niepełnosprawności Według opublikowanego w 1999 r. raportu pt. „Niepełnosprawność a praca w Polsce” na każde 1000 osób pracujących, 153 są niezdolne do pracy ze względu na upośledzenie stanu zdrowia i funkcji organizmu. Na Węgrzech wskaźnik ten wynosi 100, w Republice Federalnej Niemiec 66, a w Szwajcarii 44. Liczba osób pobierających renty z tytułu niezdolności do pracy od 1998 r. ( 2.701 tyś ) systematycznie spada, ale nadal utrzymuje się na relatywnie wysokim poziomie 2002r – 2.399 tyś. 2003r - 2.284 tyś. Wartość wypłacanych rent z tytułu niezdolności do pracy w relacji do wartości Produktu Krajowego Brutto wynosi w Polsce 3,9%, w Republice Federalnej Niemiec 1,05 %, USA – 0,86 %, a Japonii 0,37%. Proces starzenia polskiej populacji W 2000r. kobiet w wieku powyżej 60 lat i mężczyzn w wieku powyżej 65 lat – było 14,7% w Polsce, 16.5% w województwie mazowieckim, a 17.9 % w dawnym województwie stołecznym. W 2015 roku prognozowane wartości osiągną odpowiednio 18,5 %, 19,7 %, i 21,6 %. Przeciętne dalsze trwanie życia w latach 1990 – 1999 w Polsce wzrosło u kobiet o 2,8 a mężczyzn 2,1. MODEL DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W POLSKIM SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA (tezy referatu) Romuald Holly Prezentowany model jest jedną z możliwych odpowiedzi na pytanie o rolę ubezpieczeń w polskim systemie ochrony zdrowia. Model ten budowany był przy założeniu, że efektywność obecnego systemu ochrony zdrowia w Polsce, mimo wielu jego ułomności, może ulec istotnej poprawie, pod warunkiem racjonalizacji jego działania i wprowadzenia doń mechanizmów usprawniających jego funkcjonowanie, w tym głównie pozytywnie stymulujących sposób zarządzania jego zasobami. W przekonaniu twórców modelu*, rolę taką mogą pełnić dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, których projekt opracowany został w taki sposób, by mogły stanowić autonomiczny a zarazem kompatybilny moduł w polskim systemie ochrony zdrowia niezależnie od innych szczegółowych rozwiązań, jakie zostaną do tego systemu wprowadzone. Model ma charakter ubezpieczenia dobrowolnego, niesubstycyjnego, w części ponadstandardowego a częściowo suplementarnego. Stąd może być on uznany z a jeden z optymalnych w obecnych polskich warunkach i zarazem najbardziej realnych rozwiązań wprowadzających ubezpieczenia do systemu ochrony zdrowia. Założenia modelu: • Płatnik publiczny teoretycznie gwarantuje pełen dostęp do wszystkich świadczeń na równym poziomie, jednak w rzeczywistości nie ma gwarancji standardu w ramach czasowych. • DUZ (dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne) może stworzyć produkt gwarantujący pewien „koszyk” świadczeń. • Płatnik prywatny może: stworzyć produkt przejrzysty, dający gwarancje świadczeń spoza koszyka (czas dostępu do lekarza, leczenie przez ordynatora, jed- nolity, przewidywalny standard jakości, lepszy poziom usług hotelowych). Jaki charakter prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych: • Równoległy - rozszerzenie aktualnego systemu abonamentowego przez kupno świadczeń o podwyższonym standardzie bez refundacji NFZ. Wprowadzenie zachęt podatkowych dla nabywców polis - jedynie najzamożniejsi mogą skorzystać z takiej oferty. Brak korzyści dla świadczeniodawców publicznych. Model taki funkcjonuje np. w Wielkiej Brytanii i Hiszpanii. • Dodatkowy - podwyższony standard usługi przy częściowej refundacji z NFZ. Dopuszcza zróżnicowany poziom standardu usług w szpitalach publicznych. Efek- cjonuje w: Austria, Niemcy i Australia. • Zarządzanie składką przez prywatnych kontraktorów. Efektywniejsze zarządzanie śwaidczeniodawcami przez prywatnych ubezpieczycieli, bodźce do podwyższania jakości w systemie publicznym. Model taki funkcjonuje w: Holandii i Hiszpanii. tywne przeniesienie pieniędzy z szarej strefy do systemu. (DUZ). Model taki funk- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 101 Warunki niezbędne i/lub pożądane wdrożenia modelu: • zmiana legislacji, • zachęty podatkowe, • definicja koszyka płatnika prywatnego (publicznego tylko dla świadczeń pozakoszykowych), • dopuszczenie zróżnicowanego poziomu standardu usług (i płac personelu medycznego) w szpitalach publicznych, Najważniejsze korzyści wynikające z wdrożenia modelu: • oszczędności dla NFZ, • potencjalnie produkt masowy, • efektywne przeniesienie pieniędzy z szarej strefy, • bodźce dla systemu publicznego do podnoszenia jakości, • efekt wzajemnego subsydiowania pacjentów w obrębie świadczeniodawcy. Najważniejsze zagrożenia: • zależność od środków NFZ, • trudny do zrozumienia dla społeczeństwa. Wpływ na finanse publiczne: • 0,8-1,8 mld PLN rocznie dodatkowych środków. Model gwarantuje: • Podwyższony standard świadczeń gwarantowanych w NFZ - pokrywany w 70%-80% przez NFZ, dopełnienie do ceny - DUZ • Świadczenia pozakoszykowe - niegwarantowane będą w całości pokrywane przez ubezpieczyciela prywatnego (100% DUZ) Korzyści dla uczestników systemu opieki zdrowotnej: • Pacjent: uzyskanie lepszego standardu w sposób oficjalny, dostępność produktu dla osób mniej zamożnych, poprawa jakości w systemie publicznych świadczeniodawców. • Świadczeniodawcy: dodatkowe środki finansowe, możliwość legalnego zwiększania dochodów personelu medycznego, możliwość lobbowania o wyższe kontrakty w NFZ. • Publiczny system opieki zdrowotnej: dodatkowe środki finansowe, możliwość porównywania sprawności funkcjonowania z modelem ubezpieczeń dodatkowych, legalizacja znacznej części wydatków prywatnych na opiekę zdrowotną, rozwiązanie akceptowalne politycznie i społecznie. • Ubezpieczyciele prywatni: stworzenie masowych, dodatkowych produktów ubezpieczeniowych, zwiększenie siły nabywczej umożliwiające wywieranie wpływu korzystnego wpływu na świadczeniodawców. Potencjał rynku komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych: Potencjał rynku prywatnych usług, świadczeń i ubezpieczeń medycznych w Polsce najczęściej szacoSchemat funkcjonowania modelu dodatkowych ubezwany jest wedle pieczeń zdrowotnych (DUZ) w systemie ochrony różnorodnych kryzdrowia teriów, na podstawie których wylicza się m. in.: liczebność potencjalnej jego „klienteli” oraz kwoty możliwych do pozyskania składek. 1. Liczba osób płacących podatki wyższe od najniższej stopy podatkowej, plus 75% tzw. szarej streŹródło: Opracowanie własne. fy. Na tej podstawie 102 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 potencjalna liczebność klienteli rynku prywatnych ubezpieczeń medycznych ocenia się na około 1,5 – 2,5 mln osób (w zależności od ceny oferowanych usług, ich zakresu, standardu i charakteru oferty). 2. Liczba osób już aktualnie w pełni pokrywających koszty usług medycznych (na zasadzie fee for service) i równocześnie ignorujących obecnie funkcjonujący system tzw. powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych plus liczba osób w różnym stopniu współpłacących za usługi i świadczenia medyczne. Według tego kryterium potencjalny rynek można szacować na około 3,5 mln – 4 mln osób (do ok. 11% populacji). 3. Liczba osób otrzymujących wynagrodzenia wyższe od średniej płacy krajowej, tj. ok. 33 – 34% spośród 26,5 mln zatrudnionych i płacących na powszechne ubezpieczenie. Wedle takiego kryterium, potencjalny rynek to nawet 8,5 mln osób (oczywiście jest to rynek dla niektórych tylko świadczeń i usług oraz odpowiadających im, specjalnie w tym celu skonstruowanych, produktów ubezpieczeniowych i/lub modułów tych produktów). 4. Czasem stosowanym, aczkolwiek chyba najmniej wiarygodnym sposobem szacowania potencjału rynku, jest odwoływanie się – poprzez analogię – do już funkcjonujących prywatnych systemów usług, świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych w innych krajach. Wymienia się na przykład Wielką Brytanię gdzie 11% społeczeństwa uczestniczy w prywatnym systemie, czy Słowenię – 90% społeczeństwa. Stosunkowo najbardziej uprawnione wydaje się odwoływanie do czeskich doświadczeń z czterech ostatnich lat wprowadzania takich świadczeń i ubezpieczeń, które obejmują ok. 10% populacji. Inny ważny parametr pozwalający szacować rozmiary potencjalnego rynku komercyjnych świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych stanowi łączna kwota środków, jaka możliwa jest do zagospodarowania na tym rynku. Kwotę tę wylicza się w oparciu o różne wskaźniki: A. Wydatki na ochronę zdrowia na jednego mieszkańca wynoszą w Polsce w skali roku 200 – 250 USD wg kursów rynkowych lub 400 – 500 USD, po uwzględnieniu różnic w sile nabywczej. Jeżeli przyjąć, że wydatki te będą nadal stale rosnąć i zbliżać się do poziomu amerykańskiego (ok. 4000 USD na jednego mieszkańca USA) lub przynajmniej zachodnioeuropejskiego (1500 – 2000 USD), można spodziewać się, że obecnie wydatkowana przez Polaków na ochronę zdrowia kwota 45 – (60?) mld zł, w perspektywie najbliższego dziesięciolecia zostanie co najmniej podwojona. B. Z danych statystycznych wynika, że w latach 2001, 2002 i 2003 z usług publicznej służby zdrowia korzystało ok. 70% uprawnionych do tego Polaków. Spośród 30% uprawnionych tj., ok. 12,4 mln osób nie korzystało z żadnych świadczeń; z tej liczby 84% deklarowało, że nie byli chorzy na tyle, by udać się do lekarza opieki publicznej lub byli chorzy tak bardzo, że nie ryzykowali leczenia w powszechnym systemie opieki. 16%, tj. prawie 2 mln osób, płaciło za usługi medyczne, w tym 300 tys. osób całkowicie zignorowało publiczną służbę opieki zdrowotnej. C. Szacunki ekspertów zgodnie wskazują, że niezależnie od ok. 30 mld zł. gromadzonych przez NFZ, w roku 2003 Polacy wydatkowali dodatkowo na ochronę zdrowia co najmniej 17 mld zł., (niektórzy kwotę tę powiększają o dalsze 5 – 8 mld zł. na trudne do oszacowania tzw. opłaty nieformalne i najzwyklejsze łapówki). Jako kryterium oceny potencjalnego rynku usług, świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, a szczególnie kryterium służące seg- mentacji tego rynku, traktowane są wyniki specjalnie w tym celu wykonywanych sondaży opinii społecznej. Spośród wyników badań przeprowadzonych przez „Pentora”, „Rzeczpospolitą” i sopocką Pracownię Badań Społecznych odnotowywujemy, że przystąpienie do systemu prywatnych usług, świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych deklarowali nie tylko ludzie bogaci, ale również często ci, których miesięczny dochód na członka rodziny przekraczał zarówno 700 zł jak i 300 – 400 zł. Najczęściej potencjalnym klientem systemu jest mężczyzna, pracujący w biurze, mieszkaniec miasta, z wykształceniem co najmniej średnim i zarobkami powyżej średniej krajowej. czeń, ponieważ NFZ nie może dwukrotnie rezerwować jednej procedury dla jednego ubezpieczonego. • Prywatni ubezpieczyciele mogliby stworzyć centralną bazę klientów celem uniknięcia „podwójnego” ubezpieczenia. Przypisy: * Komentowany model dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych powstał w okresie: listopad 2003 - luty 2004 w wyniku prac zespołu ekspertów przy wicepremierze, prof. dr hab. Jerzym Hausnerze. Najbardziej zasadne wydaje się zatem założenie, iż potencjał polskiego rynku prywatnych usług, świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych, to ok. 6 – 12% populacji (2 - 4 mln osób) oraz kwota około 7-10 mld zł., z możliwością jej podwojenia lub nawet potrojenia w przyszłości. Szacowana cena polisy ubezpieczeniowej: • Średnia cena polisy ubezpieczeniowej w Hiszpanii (rocznie) - 457 EUR. • Proporcja między cenami w Polsce i Hiszpanii - 1:4. • Średnia cena polisy ubezpieczeniowej w Polsce (rocznie) - 114 EUR. • To oznacza średnią cenę na poziomie ok. 500 PLN rocznie, ok. 40 PLN miesięcznie. • Mnożąc 500 PLN przez szacowaną liczbę ubezpieczonych 3,5-7 mln osób, potencjał rynku szacuje się na poziomie 1,7-3,4 mld PLN rocznie, a to oznacza korzyści finansowe dla systemu finansów publicznych rzędu 0,8-1,8 mld PLN rocznie. Produkty ubezpieczeniowe • Każdy może być ubezpieczony w więcej niż jednej firmie od ryzyka zachorowania na różne choroby. • Warunkiem jest niezazębianie się zakresów ubezpieczonych świad- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 103 104 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 AN ATTEMPT TO THE RATIONALIZATION OF THE POLISH HEALTH POLICY (Resume of the “Health Policy” volumes № 1 and № 2) Jacek Michalik In the Polish health care system one may reveal some elements of Beveridge’s National Health Service model as well as the elements of Bismarck’s model. Health insurance model is mainly the source of terms and descriptions, which were taken over by the Polish system. However, the understanding and meaning of individual terms are different and may lead to serious mistakes. For example money collected by National Health Fund actually represents tax and not contribution or premium. So called “The Independent Health Care Unit” (Medical Service Provider) is no longer independent, because it cannot go bankrupt even when the debts are higher than the value of the Unit itself. On the other hand, owner may liquidate the unit – usually the local authority, but in such case the local party might loose the next election etc. Several inconsistencies of health care system may be illustrated by different examples. The discrepancy between the National Health Program and the National Health Plan is the first but not only example of irrational health policy in Poland. It is difficult to describe all reasons of such situation, but it seems reasonable to follow the history of health care in Poland during last 75 years in order to learn about some important issues, which have contributed to the implementation and development of an irrational system. In May 1920 (the time of serious epidemics and the war against USSR) the first Mandatory Health Insurance Act was promulgated by the Parliament [27]. Insurance had covered only part of the population, mainly workers and servants except farmers. The name of the insurance institution was directly translated from the German word “Krankenkasse”. That system lasted to March 1933 (the period of crisis in Poland), when the social insurance engulfed health insurance [30]. After the Second World War in 1948 (beginnings of the Polish permanent communistic government) the Social Health Service and Planned Economy in Health Care Act implemented the Beveridge’s – Siemaszko model [31]. After next 25 years, during the time of reforms (detente and “communism with human face”) the Ordinance on the Integrated Health Care Units was issued [20]. However, units proved ineffective, because the integration dealt with the structure and not with the most important functions of “integrated” units. The dissatisfaction of Integrated Health Care Units was so significant that in 1991 (two years after the transition) the Health Care Units Act [32] caused disintegration of integrated units with concomitant introduction of private health care units and private practices. Suprisingly for politicians, private hospitals have not flourished afterwards. This time proved importance of actual costs of health care, which have been finally noticed. The disappointment arising from health care funding has leaded politicians to the conclusion that the health insurance system is the only solution of all troubles in the health care system. After long discussion on the Health Insurance Act, promulgated by the Parliament in 1997, mandatory health insurance was implemented [33]. Actually 17 Kas Chorych (Local Sickness Funds) were founded and the role of the Government changed, his responsibility was significantly limited. The Health Care System was formed in such way that Sickness Funds financing over 700 hospitals, 100 000 doctors and 250 000 nurses were formally independent, but actually controlled by the governmental institution. The pendulum went to the opposite side and the concentration of the health insurance institution was implemented by another act in January 2003 (National Health Fund Act) [28]. Unfortunately, legal regulation did not describe the Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 105 way in which services were covered by, the institution and the Constitutional Court formed the judgment on the inconsistency of the NHF Act with the Polish Constitution. The Act on the Health Services, which was financed from the Public Funds was issued and came to force in August 2004 [29]. At present over 500 legal regulations are dealing with issues of health care and health protection in Poland. The presented overview indicated that changes in the Polish health care system during the last 75 years were usually enforced by the political and/or economic changes and implemented in a hurry in order to solve immediately the current problems. From the point of view of politicians, the above-described actions were rational as they were used for achieving the immediate effects, namely popularity. But in longer perspective, unfortunate effects of irrational, poorly prepared actions had to occur. On the other hand, organizations and professionals as well as the patients were able to survive in such health care conditions due to the rational, adjusting, self-defending mechanisms. At this point such questions arise: what is the reason of such inconsistencies in the Polish health policy? What are possibilities and capacities of the rationalization of health policy in Poland? Finally, what is the formal and what is the actual role of health insurance in the Polish health care system? What should be done and what can be done for the rationalization of Polish health policy and saving health insurance in Poland? The importance of the correct health policy cannot be overestimated. R. Holly and A. Lewinski [5] state the good health policy gives salutary effects, but “the health policy made in arbitrary, arrogant, chaotic way, without any reflection on its consequences has to bring pernicious results”. Medical University of Lodz and the Insurance Institute in Poland organized a series of 4 conferences with the common title “ The success of the reform of the health care system in Poland - necessary conditions” 106 Polityka Zdrowotna II, to give answers to above questions. The first two conferences took place in June and September 2004. Scientists, officials, politicians, physicians and managers working in health care and insurance sectors have created a very interesting forum, which has provided series of presentations and papers presented in the journal “Polityka Zdrowotna” (“Health Policy”) published by the Health Care Policy Institute established by the Medical University of Lodz. The key issues for the success of health care reform according to the organizers are as follows: - role of medical standards and medical procedures in the development of “basket of medical services”, - additional, complementary health insurance, - status, role and the place of caregivers in health care market, - rational use of medical compounds and materials. Each issue is the main topic of one, separate conference. The first conference was devoted to medical standards and “basket of services”, the second one – to health insurance in the Polish health care system. The judgment of the Constitutional Court clearly stated the necessity of solving those problems. The results of the first meeting were 15 papers, devoted mainly to standards, published in “Polityka Zdrowotna (Health Policy)” vol. 1. The second meeting brought next 21 reports on insurance, published in vol. 2. Those papers prove how complex and difficult are above-mentioned issues, especially those concepts and conditions important for system efficiency improvement. The present report is an attempt to summarize opinions of Polish experts and to highlight the most important and the most urgent actions, which needs to be undertaken for the rationalization of the Polish health policy. According to R. Holly and A. Lewiński [5] the need for the rational health policy emerges from genetic errors as well as from the chronic or grudzień 2004 seasonal indisposition of past and current health policies. The Senate of Medical University by decision on creation the Chair of Health Care Policy has made the first step towards integration and institutionalization of efforts for the rational health policy. Simultaneously, this was accompanied by another independent foundation – establishment of the Institute for Health Care Policy. Those are very important decisions for elaboration and development of scientific support to the Polish health policy. The rational health policy cannot be limited only to methods and ways of financing health care system. R. Holly presents direct, operational aims for the health policy, which are referring to: building up and nursing (fostering) health as well as repairing and restoration of health [8]. The author describes the most important technical and medical conditions and imponderabilia of health policy. He uses the term “the Gordian knot of health policy”, which had to be solved (or cut) by multidisciplinary approach basing on the full spectrum of health sciences. The success of the health policy depends “on the correct identification and right balance of all factors influencing the health care system, on right diagnosis of the relationships among those factors, and on proper ranking”. R. Holly defines medical procedures as recommended schemes and formulas for the treatment of diseases, whereas medical standard is defined as the way of performing individual medical procedures. The standard gives the basis for choosing the treatment method. The most effective procedures, which are also the least expensive ones, are included in the “basket of guaranteed procedures”. Procedures and standards should be used as the criterion for choosing the market offer of caregivers. Such approach cannot overestimate the role of “the basket of medical services” in health policy [8]. However, problems with terminology may significantly influence health policy. U. Urbanowicz and A. Sałaniewski [26] consider consequences of different meanings of the term “medical service” as it is understood in the National Health Fund Act [28] and in the Health Care Units Act [32]. “The medical service” is defined as the service provided by the person of medical profession only, thus “the hospitalization” consists of two kinds of services – medical ones (diagnostics and therapy) and those provided by nonmedical professionals (e.g. meals, so called hotel services etc.). The law obliged hospitals to provide medical services to all insured without any additional payments. But if the meaning of “medical service” is limited to diagnosis and therapy, the patient or other source outside health insurance could cover all other costs. D. Wasilewski analyzes the same term [34] and postulates for precise definitions basing on the actual problems referring to several definitions of “medical service” in the Polish legislation. The author states that the Parliament avoided giving clear definitions of the term “medical service” because of lack of any features which could be unique for medical service and which could be used for differing “medical service” from “other services” provided to the patient. D. Wasilewski recalls the example of a medical service based on the concept of personal consumption. The author presents his own definitions of “medical service”, “medical good”, “health service” referring to the traditional definition of health (lack of diseases). He also shows beneficial consequences of accepting such definitions. The need of “terminological reform” is also postulated [34], which is in accordance with the EU approach to health problems and its call for the public health glossary. The next report concentrates on the role of DRG (Disease-related Groups) in developing the “basket of medical services”. W. Misinski [16] discusses the medical and economic causes for standardization of medical services. According to the author, the medical standardization should cover conditions basing on DRGs-re- lated procedures. He also discusses the process of decision-making in the Health Technology Agency and clearly states that the current catalogue of “medical services” provided by the National Health Fund is not in accordance with the DRG methodology. The problem of medical standards is also presented and discussed by A. Kozierkiewicz [11], who reviews the details and history of development of medical standards in Poland since 1993. Unfortunately, standards elaborated by the scientists have never been considered and implemented by politicians, only some guidelines persisted to be used by the professionals only on voluntary basis. However, it is also worth mentioning that in contemporary medicine two trends could be disclosed: the aggregation of patients into groups like DRG or individual approach to diagnostics and treatment for individual patients. The first trend is a result of assumption that it is possible to find optimal standards for all patients suffering from the same disease. As a consequence, the set of standards should provide universal methods of therapy. Some clinicians ironically call such approach as a “cookbook medicine”. On the other hand, the individual approach is in accordance with the traditional clinical belief that everybody suffers from the same disease in an individual way and standards are only useful tools (guidelines, road maps) used by an experienced professional, who is always responsible for his/her decisions. The ethical problems should also be taken into consideration regarding both approaches. The principles for creating “basket of medical services” should be accepted according to available epidemiological data and economical conditions. K. Kuszewski [13] presents some detailed descriptions of services, which should be included in the basket of primary health care, emergencies and in specialist care. However, in clinically complex situations like in neurosurgery, cardiosurgery or in emergency medicine precise defining of all possible procedures might be very difficult or even – impossible. K. Kuszewski states that any procedure or standard included in any “basket of services” must be accepted according to the rules of EBM (Evidence-based Medicine) and HTA (Health Technology Assessment). As a golden rule the author suggests to leave the medical decisions to medical professionals and financial decisions to the patient [13]. However, alternative services should not by limited to rich patients. It should be mentioned here, that both EBM and HTA require rather long-lasting, muliticenter studies on large groups of patients with participation of great number of doctors and sufficient reports. That means security of results but also the delay in the implementation of any accepted standard or any new drug. The patient, especially the one critically ill, cannot wait for all convincing evidence. That creates the ethical problems, which need to be solved by the doctor and the patient. Positive and negative aspects of standardization in medicine are discussed by T. Tołłoczko [25], who indicates that in some conditions medical standards might paradoxically lower the quality of services, as the standards cannot immediately follow the newest achievements of medical sciences. Following standard will not protect the doctor from the responsibility. T. Tołłoczko suggests methods and ways of preparation, upgrading and implementing medical standards. Knowledge and experience of experts needs to be essential in standardization of medical services. [25]. On the contrary to physicians who discussed the pros and contras of medical standards, dentists present only positive opinions on that issue. Z. Żak [36] mentions that only financial problems of health insurance, not technical difficulties are the only limitations of broad usage of dental standards in Poland. The same motion is presented by B. Ciepielewska [2] who elaborates very soft and friendly standards of dental services including documentation and client-oriented services. It is also worth mentioning that dental medicine has the longest experience among numer- Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 107 ous private practices in Poland. A. Baran [1] presents detailed study on the direct health care household expenditures based on surveys carried out by the Central Statistical Office. The direct expenditures (outof-pocket money) spent on health care has increased three-fold during last 14 years. The total amount spent on health is estimated on the level of 13,7 bln PLN, which could be compared with the total budget of the National Health Fund – approx. 33 bln PLN. Thus, Poland is one of countries, which have relatively high proportion of direct expenditures in health care. According to M. Wegrzyn [35] all of the four main sources of financing health care (free market, private health insurance, mandatory health insurance in social insurance system, and state budgeting) are being in use in Poland but in different proportions in the market. The main source of health care funding is still the National Health Fund. The author analyzes rapid changes in the market behavior of caregivers adjusting themselves to the changing requirements of the National Fund (or its ancestors). M. Węgrzyn also notices the role of additional, voluntary health insurance, which will become more and more important in Poland as the increasing debts of hospitals and several other negative phenomena are influencing the health care system. Changes in legal regulations are necessary to introduce alternative health insurance in Poland. Some forms of private health insurance substitutes are also discussed as well as the better use of EU funds as the financial resources. However, it needs to be mentioned that EU structural funds are not thought to support current activities of hospitals or other units. Only limited funds which are used for the development of infrastructure and also those funds, which could improve the quality of services should be spent on quality systems (like ISO), accreditation, computerization etc., except on the personnel wages. A. Frączkiewicz-Wronka [3] analyzes series of health care problems from the economic point of view. For 108 Polityka Zdrowotna II, example, among 5 types of accessibility to medical services only one is an economic one (costs of services) the rest is mainly organizational (placement of health care units, organization of their work, transportation system, etc.). The lack of accessibility to health care depends on the characteristics of the health care system as well as on the characteristics of system’s users. The author describes 17 factors, which determine accessibility to health services. A. FrączkiewiczWronka also states that the very basic issue that determines accessibility and effectiveness of health care is the correct allocation of resources. M. Sekutowicz present and discusses new trends in health policy of EU countries, focusing on the European Chart of Patient’s Rights [21]. The European Commission supports the international co-operation in the field of health care reforming. From practical point of view the free transfer of people and services is essential for development and improvements of the Polish health care system as the patients from abroad come to Poland to be diagnosed and cured. The quality of Polish medical personnel is recognized as hardly beaten professional but information standards, medical technology standards as well as the financial and accounting standards need to be used in everyday medical entities activity. T. Szumlicz discusses the role of “basket of medical services” in the rationalization of social policy [23] and also presents different meanings of the rationalization. The author reviews elements constituting social policy with special reference to the role of health services. According to T. Szumlicz there are three aspects of the rationalization of policies 1) rationalization as consensus, 2) rationalization as conviction of the public to the social policy, and 3) rationalization as continuous improvement. The author reviews different elements constituting the social policy with special attention to the role of health services. T. Szumlicz postulates that health services as the social good but not only as the public good might be grudzień 2004 and should be financed from “double” sources: both public and private funds. However, clear rules need to be established as the basis of the “basket of health services”. Current results of elaborating the “basket” is presented by W. Masłowski who describes how the Health Services Financed from Public Funds Act face the problem of legal approach to “basket of guaranteed services”. Consequences of the judgment of the Constitutional Court of January 7th, 2004 are given special attention [15]. Some issues signalized during the first conference were widely discussed during the second meeting on “The health insurance in the Polish health care system” in September 2004. The abundance of information on theory and practice of health insurance presented by the scientists and practitioners from insurance sector evoked the vivid discussion. R. Holly and A. Lewiński present the general concept of the role of health insurance in health policy [6, 7, 9]. Authors stress urgent need of implementation of insurance mechanisms into health policy. R. Holly claims for the replacement of insurance substitutes with the real insurance into everyday practice of health care [9]. However, there are several problems and obstacles that need to be overcome in immediate future. T. Szumlicz and B. Więckowska discuss the indispensable condition for the health risk management, also rules and models in health insurance are discussed by theoretical considerations on criteria and models of collecting contribution lead to practical implications. Here, benefits of multidisciplinary conference occurred, as only single physicians attending to the session were familiar with mathematical models and Markov’s chain [24]. Usually health care managers use mainly intuition and common sense instead of mathematical tools in management. P. Goryński and B. Wojtyniak present the important problem of collecting data and elaboration information from the routine health statistics in the report on the methods and indicators used for health needs assessment [4]. Currently available statistical data are not sufficient for the monitoring neither health status of Polish population nor for its health needs assessment. The survey performed in 1996 on the health status should be repeated periodically to obtain regular data, essential also for health insurance. X. Kruszewska present the development of insurance products in Poland [12] where she stressed the necessity of adjusting health insurance products to the demands and needs of aging population. From practical point of view, the development of medical technology, demographic factors and increasing people’s demand for quality of health care will be the most important factors determining the direction of changes in Polish health insurance. K. Łyskawa and M. Osak [14] present the opinion that on macroenvironment demographic level, legal and technological factors will be important in Polish health insurance system. That will be reflected in microenvironment factors – the concept of health insurance product and underwriting. The authors describe the process of developing of health insurance product [14]. The opinion and experience of medical professionals is presented in another two reports. A. Koronkiewicz describe the general rules, needs, caregivers, structures and organizations as well as financial resources in proposed nursing insurance in Poland. The author compares the proposed Polish model with German experience in that field. K. Radecka presents preparations of Polish health care institutions to co-operation with foreign health insurance companies [19]. The author stresses the need of fulfilling quality standards as an essential factor for contracting health services by foreign partners. R. Stachura describes problems related to supervising private health insurance in Poland [22]. He also presents the system in detail with special reference to financial aspects of the market and methods used by mutual insurance companies. He also shows the new system named Solvency II. M. Kawiński presents and discusses the supervision system in Polish health insurance [10]. He states that in spite of minimal participation of private health insurance in the whole insurance market in Poland in 2003 this type of insurance would develop in immediate future. R. Pukała [17] enumerates main obstacles to the development of health insurance in Poland, especially commercial ones such as: lack of the “basket of services”; lack of sufficient number of health care organizations that could operate in the market and provide high-quality services; unsatisfactory capacities of public health care units to provide high quality services at reasonable prices; lack of statistical data enabling determination and management of risks and calculation of contribution; so called quasi-insurance – mainly in occupational health services; low income; patients’ habits, fee-for-service; corruption. However, the author presents the opinion that health insurance will develop in Poland and the adequate actions towards this change are being undertaken by commercial insurance companies [17]. Another two reports present an international sight to health insurance. J. Michalak demonstrates the international dimension of health insurance, and M. Zając gives comments on the practical experience of an international caregiver (Falck). A. Pustelnik presents well-documented case study on the model of insuring a caregiver (health care unit) [18] and also stresses that majority of hospitals underestimate risks related to patients’ claims. R. Holly stresses that the overriding aim is the proper role and competency arrangement between spheres of politics (decision maker selected by democratic procedures) and legally founded institutions, which opinions were binding for politicians in specified cases and scope. At present socially-economic conditions and also facing very strong cultural circumstances (sentiments and re-sentiments referring to not distant past) we need to stay in the tutoliary sys- tem, however rationalized by e.g. implementation of market mechanisms such as those introduced by health insurance. The author is also aware of the brittleness of the foundation of the present health care system, unstable balance [9] and cultural, political, legal, technological and economic circumstances. Therefore the tutoliar system needs to be so far maintained. However for efficiency improvement of this system voluntary, non-substitutive, over-standard, supplementary health insurance should be implemented – concludes R. Holly. At this point an important feature of both conferences were stressed. The majority of authors, if not all of them, had to discuss a number of problems, obstacles and difficulties in the implementation and development of health insurance in Poland. But the general impression of both conferences was optimistic. It is difficult to explain why experts being aware of many obstacles and the practitioners and overcoming those obstacles in everyday practice, expressed optimistic opinions. It seems that participants represent general opinion that difficulties have to be temporary and sooner or later the health insurance system will prevail. We are making a lot of preparations for such system, which officially still does not exist; or it represents a margin of the health care system in Poland. The above presented outline of problems presented and discussed during conferences clearly indicate that preparation of legal regulations by the Parliament on the complex and difficult issues referring to the health policy require a strong support from the scientists, which represent broad spectrum of disciplines related to health policy. Multidisciplinary approach to the theory and practice of insurance, health economics, public health, health care management give the opportunity to solve the Gordian knot of health policy. Unfortunately, current actions resulting in overlooking experts’ opinions by politicians lead to series of serious disappointments. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 109 References 1. Baran A., Zróżnicowanie wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia, (Differentiation of households expenses on health care), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 41 – 50. 2. Ciepielewska B., Standardy obsługi pacjenta – na przykładzie świadczeń stomatologicznych, (Standards for patient service – on the example of dental services), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 47 – 53. 3. Frączkiewicz-Wronka A., Dostępność usług zdrowotnych – racjonalizacja czy wykluczenie, (Health services availability – rationalization or exclusion), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 65 – 76. 4. Goryński P., Wojtyniak B., Metody oceny stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych, (Methods for the health condition assessment and health needs), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 31 – 40. 5. Holly R., Lewiński A., Słowo wstępne – o potrzebie racjonalnej polityki zdrowotnej, (Introduction – about the need for rational health policy), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 7 – 8. 6. Holly R., Lewiński A., Słowo wstępne – o potrzebie ubezpieczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia, (Introduction – about the need for health insurance in the Polish health care system), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 7 – 8. 7. Holly R., Model ubezpieczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia, (Health insurance model in the Polish health care system), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 101 – 104. 8. Holly R., Racjonalna polityka zdrowotna a procedury i standardy medyczne w systemie ochrony zdrowia, (Rational health policy and medical standards and procedures in the health care system), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 9 – 14. 9. Holly R., Ubezpieczenia w polityce zdrowotnej i systemie ochrony zdrowia, (Insurance in health policy and in the health care system), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 9 – 12. 10. Kawiński M., Nadzór nad ubezpieczeniami chorobowymi, (Supervision over sickness insurance), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 89 – 92. 11. Kozierkiewicz A., Standardy świadczeń medycznych, (Standards for medical services), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 35 – 42. 12. Kruszewska X., Rozwój produktów ubezpieczeniowych w zakresie ochrony zdrowia w Europie i w Polsce, (Development of insurance products in health care in Europe and Poland), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 63 – 66. 13. Kuszewski K., Zasady tworzenia „koszyka świadczeń zdrowotnych”, (Principles for implementation of the „basket of health services”), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 61 – 64. 14. Łyskawa K., Osak M., Kształtowanie 110 Polityka Zdrowotna II, 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. produktu ubezpieczenia zdrowotnego, (Formation of the health insurance product), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 55 – 62. Masłowski W., Próba zdefiniowania koszyka świadczeń medycznych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, (Attempt to define the basket of medical services in the Act on health care services financed from the public funds), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 103 – 105. Misiński W., Rola DRG w kształtowaniu koszyka świadczeń zdrowotnych, (The role of DRG in the formation of the basket of health services), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 29 – 34. Pukała R., Główne bariery rozwoju ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, (The main barriers for development of health insurance in Poland), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 25 – 30. Pustelnik A. H., Model ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej – case study, (Model for insuring the Public Health Care Unit – case study), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 77 – 84. Radecka K., Przygotowanie zakładów lecznictwa uzdrowiskowego do współpracy z krajowymi i zagranicznymi ubezpieczycielami w aspekcie kontraktowania świadczeń zdrowotnych, (Preparation of health resorts for cooperation with national and foreign insurers in contracting of health services), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 73 – 76. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20 lutego 1973 r. w sprawie organizacji zespołów opieki zdrowotnej, (Dz.U. 1973, 7, 52), (Decree of the Minister of Health and Social Care from the 20th February 1973 concerning organization of the health care units). Sekułowicz M., Nowe trendy w polityce zdrowotnej krajów Unii Europejskiej, (New trends in health policy of EU countries), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 85 – 91. Stachura R., Rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce oraz sprawowany nad nim nadzór, (Market of private health insurance in Poland and conducted supervision), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 85 – 88. Szumlicz T., Znaczenie koszyka świadczeń medycznych w racjonalizowaniu polityki społecznej, (Meaning of the basket of medical services in social policy rationalization), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 93 – 101. Szumlicz T., Więckowska B., Uwarunkowania zastosowania rozwiązań ubezpieczeniowych w polityce zdrowotnej, (Circumstances for implementation of insurance solutions in health policy), Polityka Zdrowotna 2, 2004, p. 13 – 20. Tołłoczko T., Negatywy standardów i procedur, (Negatives of standards and procedures), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 55 – 59. Urbanowicz U., Sałaniewski A.: Świadczenie grudzień 2004 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. medyczne – czym jest? (Medical service – what is it?), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 15 – 20, Ustawa z dnia 19 maja 1920 r. o obowiązkowemu ubezpieczeniu na wypadek choroby, (Dz.U. 1920, 44, 102), (Act from the 19th May 1920 on obligatory insurance in the case of sickness insurance. Dz.U. 1920, 44, 102). Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, (Dz.U. 2003, 45, 391), (Act from the 23rd January 2003 on public insurance in the National Health Fund. Dz.U. 2003, 45, 391). Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, (Dz.U. 2004, 210, 2135), (Act from the 27th August 2004 on the health care services financed from the public funds. Dz.U. 2004, 210, 2135). Ustawa z dnia 28 marca 1933 r. o ubezpieczeniu społecznym, (Dz.U. 1933, 51, 396), (Act from the 28th March 1933 on social insurance. Dz.U. 1933, 51, 396). Ustawa z dnia 28 października 1948 r. o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia, (Dz.U. 1948, 55, 434), (Act from the 28th October 1948 on social health service units and planned economy in health care. Dz.U. 1948, 55, 434). Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, (Dz.U. 1991, 91, 408), (Act from the 30th August 1991 r. on health care units Dz.U. 1991, 91, 408). Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, (Dz.U. 1997, 28, 153), (Act from the 6th February 1997 r. on public health insurance. Dz.U. 1997, 28, 153). Wasilewski D., Pojęcie „świadczenia zdrowotnego”, (Conception of the „health service”), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 21 – 28. Węgrzyn M.: Finansowanie świadczeń zdrowotnych, (Health insurance financing), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 77 – 83. Żak Z., Zasady tworzenia koszyka świadczeń stomatologicznych w oparciu o standardy w stomatologii, (Principles for creating the basket of dental services basing on dental standards), Polityka Zdrowotna 1, 2004, p. 43 – 46. Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004 111 Sylwetki Autorów: Parametry techniczne tekstów zgłaszanych do Polityki Zdrowotnej: dr Alina Baran, Zastępca Dyrektora Departamentu Statystyki Usług Głównego Urzędu Statystycznego Objętość materiału max. 10 stron formatu A4 Formatowanie materiałów: • Rodzaj czcionki: Times New Roman. • Wielkość tytułu: 16 pkt. + pogrubienie (bold) + wersaliki. • Wielkość tekstu: 12 pkt. • Wielkość śródtytułu: 12 pkt. + pogrubienie (bold). • Wielkość przypisu: 10 pkt. Przypisy stosowane w tekście powinny znajdować się na końcu tekstu w kolejności alfabetycznej według nazwisk autorów (wraz z numerem strony materiału źródłowego). • Odstęp między wierszami: pojedynczy. • Odstępy między poszczególnymi częściami tekstu – 1 pusty wiersz. • Wielość przypisów pod tabelami, rysunkami: 10 pkt. Rysunki i tabele powinny być umieszczone w części tekstu, którego dotyczą, pod tekstem lub obok. Tytuł i numer tabeli na górze, źródło pod tabelą. Przykład: Grzegorz Brenda, Członek Zarządu Towarzystwa Ubezpieczeniowego INTER Polska SA dr hab. Aldona Frączkiewicz – Wronka, Kierownik Zakładu Zarządzania Podmiotami Systemu Ochrony Zdrowia w Katedrze Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr Paweł Goryński, Kierownik Zakładu Statystyki Medycznej Państwowego Zakładu Higieny prof. dr hab. Romuald Holly, Dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, Kierownik Katedry Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Marcin Kawiński, Ekspert w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych dr Andrzej Koronkiewicz, Dyrektor Szpitala Praskiego w Warszawie dr Xenia Kruszewska, Prezes Brocare Sp. z o.o. Tabela nr 1. Tytuł tabeli dr n. med. Krzysztof Kuszewski, Kierownik Zakładu Jakości Świadczeń, Procedur i Standardów Medycznych w Katedrze Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Źródło: prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński, Rektor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Układ materiałów: Krzysztof Łyskawa, Asystent w Katedrze Ubezpieczeń Akademii Ekonomicznej w Poznaniu dr Wiktor Masłowski, b. Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia, Prezes Zarządu Federacji Związków Pracodawców Zakładów Opieki Zdrowotnej dr n. med. Jacek Michalak, Dyrektor Biura ds. Integracji z Unią Europejską Uniwersytetu Medycznego w Łodzi IMIĘ i NAZWISKO Autora, tytuł naukowy, stanowisko TYTUŁ OPRACOWANIA Pod tytułem prosimy zamieścić: 1. Streszczenie w języku polskim (3 – 6 wierszy) 2. Streszczenie w języku angielskim (3 – 6 wierszy) 3. Treść materiału 4. Przypisy, spis literatury – (na końcu pracy) Magdalena Osak, Asystent w Katedrze Ubezpieczeń Akademii Ekonomicznej w Poznaniu Ryszard Pukała, Doradca Prezesa TUiR Cigna STU S.A. Adam H. Pustelnik, Dyrektor Zarządzający w Krajowym Instytucie Ubezpieczeń dr n. med. Krystyna Radecka, Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia dr Andrzej Sośnierz, Śląska Opieka Medyczna Sp. z o. o. Robert Stachura, Komisja Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych prof. dr hab. Tadeusz Szumlicz, Kierownik Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych w Katedrze Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kierownik Katedry Ubezpieczenia Społecznego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie Barbara Więckowska, Asystent w Katedrze Ubezpieczenia Społecznego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie. dr Bogdan Wojtyniak, Członek Rady Naukowej Instytutu NaukowoBadawczego Państwowego Zakładu Higieny 112 Serdecznie zapraszamy do udziału w następnej, czwartej z cyklu, konferencji pt: “Racjonalne gospodarowanie lekami”, która odbędzie się w dniach 20-21 stycznia 2005 w hotelu LITWOR w Zakopanem. Nasza okładka: Polityka Zdrowotna, Tom II, grudzień 2004 (projekt okładki i opracowanie graficzne Krzysztof Krawczyk) Dyrektor Śląskiej Opieki Medycznej, dr Andrzej Sośnierz wysłuchuje komplementów po swoim wystąpieniu na drugiej z cyklu czterech konferencji „POWODZENIE REFORMY SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE - WARUNKI KONIECZNE nt.: Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia (Augustów – HOTEL WARSZAWA, 16-17. 09. 2004 r.) Redaktorzy tomu: Romuald Holly Jacek Michalak Maria Węgrzyn Rada Redakcyjna: Kolegium Redakcyjne • • • • • • • • • Aldona Frączkiewicz-Wronka Romuald Holly – Przewodniczący Krzysztof Kuszewski – Wiceprzewodniczący Tadeusz Szumlicz Zapraszamy Państwa do zgłaszania tekstów autorskich. Przesyłając maszynopis tekstu Autor oświadcza, że nadesłana praca nie była uprzednio publikowana i nie została złożona do redakcji innego czasopisma. Ponadto oświadcza, że automatycznie i nieodpłatnie przenosi wszelkie prawa autorskie – do wydawania i rozpowszechniania nadesłanego materiału we wszystkich znanych formach – na Wydawcę, pod warunkiem, że materiały te zostaną zaakceptowane do publikacji. Marta Fryszer – Sekretarz Edward Gabryś – Wiceprzewodniczący Elżbieta Jarmusz Jacek Michalak – Wiceprzewodniczący Maria Węgrzyn – Przewodnicząca Nadesłane prace są kwalifikowane do druku na podstawie opinii Kolegium Redakcyjnego i Rady Redakcyjnej. W przypadku rozbieżnych ocen, Redakcja zwraca się o opinię do wybranych członków Rady Naukowej i/lub Rady Ekspertów Instytutu Polityki Ochrony Zdrowia. Decyzję o zakwalifikowaniu tekstu do druku Redakcja przesyła Autorowi. (Parametry techniczne tekstów zgłoszonych do Polityki Zdrowotnej zamieszczono na s. 112.) Prosimy o przesyłanie tekstów w wersji papierowej i elektronicznej na adres: Elżbieta Jarmusz Krajowy Instytut Ubezpieczeń ul. E. Plater 9/11 IIIp., 00-669 Warszawa oraz e-mailem: [email protected] Instytut Polityki Ochrony Zdrowia przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi Adresy Fundacji i Redakcji Polityki Zdrowotnej: 00–669 Warszawa, ul. E. Plater 9/11 III p. 90–131 Łódź, ul. Lindley’a 6 Adres do korespondencji: 00–669 Warszawa, ul. E. Plater 9/11 III p. tel. (022) 628 99 30, fax. (022) 628 99 31 e-mail: [email protected] 113 UBEZPIECZENIA Nowa „Dobra Polisa” Kolejny certyfikat „Dobrej Polisy” przyznano ubezpieczeniu mieszkaƒ „W czynszu”, oferowanemu przez Korporacj´ Ubezpieczeniowà Filar. Tadeusz Szumlicz T en rodzaj ubezpieczenia mieszkania wyst´puje w ofercie tego zak∏adu ubezpieczeƒ ju˝ od wielu lat. W bie˝àcym roku Filar zaproponowa∏ jednak nowe ogólne warunki ubezpieczenia, trafnie dostosowujàc je do zmieniajàcych si´ wymagaƒ rynkowych. Przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej sà ruchomoÊci domowe znajdujàce si´ w mieszkaniu oraz w pomieszczeniach gospodarczych i gara˝ach (u˝ytkowanych na podstawie odpowiedniego tytu∏u prawnego, bez wzgl´du na ich lokalizacj´). Ochronà ubezpieczeniowà obj´te sà równie˝ ruchomoÊci domowe czasowo znajdujàce si´ w posiadaniu ubezpieczonego na podstawie u˝yczenia lub wypo˝yczenia (np. przez organizacj´ spo∏ecznà, klub, wypo˝yczalni´), pod warunkiem ˝e fakt u˝yczenia lub wypo˝yczenia zosta∏ odpowiednio udokumentowany, ale z wy∏àczeniem ruchomoÊci domowych u˝yczonych lub wypo˝yczonych w ramach prowadzonej dzia∏alnoÊci gospodarczej. Umow´ ubezpieczenia mieszkania zawiera si´ wed∏ug jednego z dwóch wariantów. Wariant I – Kompleks, w którym odszkodowania ustala si´ wed∏ug wartoÊci rzeczywistej, swoim zakresem obejmuje straty: (1) spowodowane przez ogieƒ i inne zdarzenia losowe (deszcz nawalny, dym, grad, huragan, lawin´, osuwanie si´ ziemi, piorun, powódê, sadz´, upadek pojazdu powietrznego, wybuch, zapadanie si´ ziemi, akcj´ ratowniczà), (2) na skutek kradzie˝y z w∏amaniem i rabunku (w tym wandalizmu po w∏amaniu), (3) wynik∏e z zalania i (4) zwiàzane z odpowiedzialnoÊcià cywilnà. Ka˝dy z wymienionych zakresów ubezpieczenia, jego przedmiot oraz dotyczàce go ograniczenia i wy∏àczenia sà jasno opisane w OWU. Wariant II – Kompleks, to ten sam zakres ubezpieczenia, z odszkodowaniami ustala- nymi wed∏ug wartoÊci odtworzeniowej (nowej). Ubezpieczajàcy ustala sum´ ubezpieczenia ∏àcznie dla ruchomoÊci domowych i sta∏ych elementów – tzw. sum´ ubezpieczenia mieszkania. Górne granice odpowiedzialnoÊci zak∏adu ubezpieczeƒ za szczególne przedmioty obj´te ochronà ubezpieczeniowà sà oczywiÊcie zró˝nicowane. Ju˝ w toku prac nad wst´pnà ocenà produktu Zespó∏ Merytoryczny Rady Ekspertów Krajowego Instytutu Ubezpieczeƒ stwierdzi∏, ˝e ubezpieczenie mieszkania „W czynszu” jest dostosowane do potrzeb klientów, gdy˝ zapewnia zakres pokrycia Cena produktu odpowiada zakresowi pokrycia szkody oraz ograniczeƒ i wy∏àczeƒ faktycznie wyst´pujàcych ryzyk, a wybredniejsi klienci mogà skorzystaç z innych produktów uzupe∏niajàcych ochron´, oferowanych równie˝ przez ten sam zak∏ad ubezpieczeƒ. Zespó∏ Merytoryczny podkreÊli∏ doÊç czytelnà – zw∏aszcza bioràc pod uwag´ polskà praktyk´ – prezentacj´ OWU, które ze wzgl´du na adhezyjny charakter umowy ubezpieczenia nie powinny dopuszczaç mo˝liwoÊci ró˝nych ich interpretacji i zawieraç niejasnych postanowieƒ. Obowiàzujàca od poczàtku tego roku ustawa o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej bardzo wyraênie, chocia˝ byç mo˝e idealistycznie, mówi o tym, ˝e „ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny byç formu∏owane jednoznacznie Tadeusz Szumlicz i w sposób zrozumia∏y”. Zresztà postanowienia sformu∏owane niejednoznacznie interpretuje si´ na korzyÊç ubezpieczajàcego, ubezpieczonego, uposa˝onego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Drobne wàtpliwoÊci interpretacyjne dostrze˝one w ocenianych OWU nie powinny nastr´czaç problemów w praktyce. Sk∏adka jest ustalana na podstawie oceny ryzyka, z uwzgl´dnieniem w szczególnoÊci wariantu ubezpieczenia okreÊlajàcego zasad´ ustalania odszkodowania, wysokoÊci sumy ubezpieczenia i indywidualnej oceny ryzyka. Cena produktu – zdaniem ekspertów – jest adekwatna do zakresu pokrycia oraz stosowanych ograniczeƒ i wy∏àczeƒ odpowiedzialnoÊci zak∏adu ubezpieczeƒ. Z pewnoÊcià jest to produkt konkurencyjny na polskim rynku. Zwrócono równie˝ uwag´ na sprawdzajàcy si´ kana∏ dystrybucji ubezpieczeƒ mieszkaniowych, czyli na wspólnot´ mieszkaniowà, który znacznie u∏atwia klientowi dost´p do produktu. Sk∏adka ubezpieczeniowa jest p∏atna co miesiàc z góry, w terminach p∏atnoÊci za u˝ytkowanie mieszkania, okreÊlonych przez podmiot zarzàdzajàcy zasobami mieszkaniowymi. Sk∏adk´ wp∏aca si´ w kasie lub na rachunek podmiotu zarzàdzajàcego zasobami mieszkaniowymi. Koƒcowa ocena wystawiona omawianemu produktowi przez Rad´ Ekspertów „Dobrej Polisy” okaza∏a si´ wystarczajàco wysoka (warunkiem jest uzyskanie od jury przynajmniej 79 punktów na 100 mo˝liwych). Podsumowujàc: nie ma produktów ubezpieczeniowych doskona∏ych, ale sà takie, które zas∏ugujà na miano „Dobra Polisa”. Autor jest kierownikiem Katedry Ubezpieczenia Spo∏ecznego w SGH. 1 listopada 2004 Gazeta Bankowa 25 Przyznawanie Certyfikatu Jakości Produktów Ubezpieczeniowych “Dobra Polisa” ma na celu wyróżnianie produktów ubezpieczeniowych, które są skonstruowane w sposób rzetelny i zapewniający realną ochronę nabywcom tych produktów. Produkt ubezpieczeniowy jest zatem badany z perspektywy konsumenta i tylko produkty “przyjazne” konsumentom będą mogły posługiwać się Certyfikatem “Dobra Polisa” (znakiem graficznym z napisem “Dobra Polisa” i logo Krajowego Instytutu Ubezpieczeń). Certyfikat ten jako “znak jakości” ma pomagać konsumentom, nie posiadającym szerokiej wiedzy z zakresu ubezpieczeń ani fachowych bezstronnych doradców, w wyborze najlepszych na rynku polis. Ubezpieczenia oferowane przez zakłady ubezpie- czeń (zarówno działu I jak i II) są oceniane w szczególności pod kątem przejrzystości (jednoznacznego i prostego opisu warunków ubezpieczenia), pokrycia rzeczywistych potrzeb konsumenta, metody ustalania wysokości i wypłaty odszkodowania, ceny czy dostosowania do warunków polskiego rynku. Do przyznania Certyfikatu “Dobra Polisa” konieczne jest także posiadanie przez zakład ubezpieczeń, którego ubezpieczenie jest oceniane, określonych wskaźników finansowych (pokrycia marginesu wypłacalności i pokrycia rezerw aktywami) na odpowiednim poziomie. Oceny dokonuje i Certyfikat nadaje (w wyniku przeprowadzonego głosowania) Rada Ekspertów, którą tworzą osoby o niekwestionowanym autorytecie na rynku ubezpieczeniowo-finansowym. Rada ocenia produkt według wewnętrznej Procedury Certyfikacji i jednolitych kryteriów, co zapewnia taki sam standard oceny każdego ubezpieczenia. Procedurze certyfikacji poddawane są produkty ubezpieczeniowe, które zostały zgłoszone do Krajowego Instytutu Ubezpieczeń przez zakład ubezpieczeń lub inny podmiot (np. agenta czy brokera). Po przyznaniu Certyfikatu “Dobra Polisa” danemu produktowi, produkt ten jest rejestrowany w jawnym Rejestrze Certyfikatów prowadzonym przez Krajowy Instytut Ubezpieczeń. Certyfikat jest ważny dwa lata - po tym okresie, z uwagi na zachodzące na rynku zmiany, konieczne staje się ponowne poddanie produktu procedurze certyfikacji.
