karta_zgloszenia_konkurs FILM, FOTO szkoly średnie
Transkrypt
karta_zgloszenia_konkurs FILM, FOTO szkoly średnie
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA* W KONKURSIE film / foto „Szanuj energię, chroń klimat”- szkoły ponadgimnazjalne *indywidualnego IMIĘ: …………………………………………………………………………………………………………………………………….............. NAZWISKO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. DATA URODZENIA: …………………………………………………………………………………………………………………………... ADRES ZAMIESZKANIA: ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….......................... TELEFON: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..... E-MAIL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………......... NAZWA I ADRES SZKOŁY: …………………………………………………………………………………………………………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………………………………………………….......................... WYKAZ/TYTUŁY PRAC: 1…………………………………………………………………………………………………………………………………........................... 2.………………………………………………………………………………………………………………………………… ......................... 3…………………………………………………………………………………………………………………………………........................... 4…………………………………………………………………………………………………………………………………........................... „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Konkursu „Szanuj energie, chroń klimat” w celach wynikających z regulaminu tego Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późn. zm.). Poprzez wysłanie prac na Konkurs nieodpłatnie przenoszę na Organizatora wszelkie autorskie prawa majątkowe do nich, na wszystkich polach eksploatacji, o których mowa w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000 r., Nr 80, poz. 904 z późn. zm.). Oświadczam, że nadesłane prace są autorskimi, nigdzie nie publikowanymi pracami. Wyrażam zgodę na publiczną prezentację mojej pracy oraz mojego wizerunku na wystawach oraz w Internecie. …………………………………………………………………………………………… (data, miejsce oraz czytelny podpis) dot. niepełnoletnich uczestników konkursu OŚWIADCZENIE RODZICA: Ja, (imię, nazwisko rodzica) ……………………………………………………………………………………...... wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię, nazwisko dziecka) ……………………………………………… …………………… w Konkursie pn: „Szanuj energię, chroń klimat”, a także na publiczną prezentację jego pracy oraz wizerunku na wystawach oraz w internecie. ……………………………………………………………………………………………......................................... (data, miejsce oraz czytelny podpis Rodzica)