OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z OCHRONY
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z OCHRONY
OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ W RAMACH UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA „iDEALNIE UBEZPIECZONY WYŚWIETLACZ” DLA KLIENTÓW „iSPOT” I Dane Ubezpieczonego Imię i Nazwisko / Nazwa firmy – PESEL REGON – – NIP Adres do korespondencji: Ulica – Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Miejscowość Telefon stacjonarny / komórkowy Adres e-mail II Dane Urządzenia Numer seryjny Urządzenia / Numer IMEI III Oświadczenie Niniejszym rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia „iDealnie ubezpieczony wyświetlacz” dla Klientów iSPOT, do której zastosowanie mają Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia „iDealnie ubezpieczony wyświetlacz” dla Klientów iSPOT ustalone uchwałą nr UZ/231/2014 Zarządu PZU SA z dnia 8 sierpnia 2014 r. Miejscowość, data Podpis Ubezpieczonego Miejscowość, data Podpis pracownika / przedstawiciela Sieci Sprzedaży SAD sp. z o.o. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 PZU SA 9A43 1/1