OŚWIADCZENIE O WYPOWIEDZENIU UMOWY

OŚWIADCZENIE O WYPOWIEDZENIU UMOWY UBEZPIECZENIA
„iSpot CARE”
Polisa Nr
I Dane Ubezpieczającego
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
–
–
NIP
Adres do korespondencji:
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny / komórkowy
Adres e-mail
II Dane Ubezpieczonego
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
–
PESEL
REGON
–
–
NIP
Adres do korespondencji:
Ulica
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny / komórkowy
Adres e-mail
III Dane Urządzenia
Numer seryjny Urządzenia / Numer IMEI
IV Numer konta Klienta 1
Nr konta
V Oświadczenie
Niniejszym wypowiadam Umowę ubezpieczenia „iSpot CARE”, zawartą z Powszechnym Zakładem
Ubezpieczeń Spółką Akcyjną z siedzibą w Warszawie przy al. Jana Pawła II 24,
00-133 Warszawa, do której zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia iSpot CARE, ustalone
uchwałą nr UZ/224/2014 Zarządu PZU SA z dnia 6 sierpnia 2014 r.
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczającego
Miejscowość, data
Podpis za PZU SA
1 Pole niezbędne do dokonania zwrotu składki ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej .
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
PZU SA 9A42
1/1