KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: KOLONIA
2. Adres: Ośrodek Rekolekcyjno – Misyjny, Śmigowskie 110, 33-350 Piwniczna - Zdrój
3. Czas trwania wypoczynku: od 26 lipca do 5 sierpnia 2016 r.
4. Organizator: Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży „Kana” w Nowym Sączu,
ul. Św. Kunegundy 12a , 33-300 Nowy Sącz. tel. (18) 443 49 29
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka ………………………….........................................................................
2. Data i miejsce urodzenia …………............................................................................................
3. PESEL dziecka...........................................................................................................................
4. Imię ojca.........................................................., imię matki.........................................................
5. Adres zamieszkania ……...……………………………..................……………….........................
telefon:......................................................... kom.......................................................................
6. Nazwa i adres szkoły ............................................................................................ klasa ..........
7. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na kolonii (jeśli inny niż w/w):
.........................................................................................................................................................
8. Adres e-mail rodzica/opiekuna ....................................................................................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 880 zł*** przy czym:
przedpłata w wysokości 280 zł, tj. do 15 czerwca br., pozostałą kwotę do 10 lipca 2016 r.
Wpłaty należy regulować w sekretariacie Centrum „Kana” lub przelewem na konto: 42 1500
1559 1215 5003 8542 0000
............................................
……..……........................
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub opiekuna)
Wypoczynek zgłoszony do Kuratorium Oświaty.
_____________________________________________________________________________
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka (właściwe podkreślić):
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste
wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle
brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, tiki, niedosłuch, jąkanie, wysokie gorączki
inne...................................................................................................................................................
*** - w przypadku udziału w kolonii rodzeństwa, koszt wynosi 830 zł/os.
1
2. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia):
żółtaczka zakaźna........................, dur brzuszny........................, błonica....................., odra...........
ospa wietrzna ..................różyczka...................świnka ................., inne zakaźne...........................
choroby przewlekłe: cukrzyca, epilepsja, inne................................................................................
3. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu?
[ ] tak [ ] nie
Z jakiego powodu? ...........................................................................................................................
4. Na jakie pokarmy lub leki jest dziecko uczulone? Ewentualnie w jakich ilościach?
..........................................................................................................................................................
5. Czy dziecko otrzymało surowicę (Jaka i kiedy)? ...................................................................
6. Jak dziecko znosi jazdę autokarem? [ ] dobrze [ ] źle
7. Dziecko nosi: [ ] okulary, [ ] soczewki kontaktowe, [ ] aparat ortodontyczny
8. Czy dziecko przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach [ ] tak [ ] nie
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
9. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
W przypadku stałych schorzeń, wymagających systematycznego zażywania lekarstw, uczestnik
zobowiązany jest do posiadania własnych lekarstw, dotyczy to także osób cierpiących na chorobę
lokomocyjną ( Avimarin, Avioplan lub inne).
Wyrażam zgodę na wszelkie zabiegi medyczne w przypadku zagrożenia zdrowia i życia mojego
dziecka. Stwierdzam iż podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku.
...................................
.....………………………….
(miejscowość,data)
(podpis rodzica lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub kopia z książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
1. Szczepienia ochronne (podać rok):
tężec .........................,błonica ..................., dur ......................., ospa ..............................
BCG........................... polio.........................żółtaczka (WZW).....................inne..............................
2. Stan: skóry...................................................., włosów .................................................................
3. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ...................................................................................................
...................................
(miejscowość, data)
..............................................
(podpis lekarza, rodzica lub opiekuna)
2
_____________________________________________________________________________
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub
opiekun)
………………………………………….................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
........................
...................................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzica, opiekuna)
_____________________________________________________________________________
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek
ze względu: ......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................
.................................................
(miejscowość, data)
(podpis kierownika wypoczynku)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na .....................................................................................................................
(forma i adres miejsca wypoczynku)
od dnia ................ do dnia .................... r.
.
........................
...........................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
.......................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę
medyczną podczas wypoczynku)
3
_____________________________________________________________________________
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS
TRWANIA WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……....................................................................................................................................................
.......................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
_____________________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III,IV i VIII
karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
dziecka.
............................................
(miejscowość, data)
………………………….
(podpis rodzica lub opiekuna)
4
Regulamin III Kolonii z „Kaną”
obowiązujący od 26 lipca do 5 sierpnia 2016 r.
Wszyscy uczestnicy kolonii mają takie same prawa i obowiązki.
W celu ujednolicenia zasad pobytu, każde dziecko i jego Rodzice zostają zapoznani z niniejszym
Regulaminem, który należy przestrzegać przez cały czas trwania kolonii.
Każdy uczestnik kolonii ma prawo do:

Uczestniczenia we wszystkich formach zagospodarowania wolnego czasu.

Brania udziału w imprezach edukacyjnych, kulturalnych, sportowych, turystycznych,
rekreacyjnych, które będą organizowane podczas wypoczynku.

Korzystania z gier, pomocy plastycznych oddawanych do użytku przez wychowawcę.

Poszanowania swoich uczuć religijnych i godności osobistej przez koleżanki, kolegów i
wychowawców.

Zdeponowania u wychowawcy pieniędzy i innych rzeczy wartościowych.
Organizator nie bierze odpowiedzialności za pieniądze i rzeczy wartościowe niezdeponowane,
pozostawione w środkach transportu, pozostawione na terenie Ośrodka czy w innych miejscach
przebywania grupy kolonijnej.
Każdy uczestnik kolonii ma obowiązek:

Przestrzegania Regulaminu kolonii.

Wykonywania poleceń wychowawców, zwłaszcza dot. bezpieczeństwa.

Informowania wychowawców o łamaniu przez innych uczestników kolonii regulaminu.

Informowania wychowawców o pogorszeniu się ich stanu zdrowia lub innego uczestnika
kolonii.

Utrzymania czystości i porządku w swoich pokojach oraz na terenie całego Ośrodka
Rekolekcyjno – Misyjnego.

Stosowania się do przepisów p – pożarowego i ruchu drogowego.
Uczestnikom kolonii zabrania się:

Oddalania się od grupy kolonijnej bez zgody wychowawcy.

Niszczenia mienia wspólnego; poważne zniszczenia dokonane przez dziecko będą usuwane
na koszt rodziców.

Zawłaszczenia przedmiotów, pieniędzy itp.

Używania przemocy wobec koleżanek i kolegów bądź innych form uznawanych za naruszanie
godności osobistej.

Naruszania harmonogramu dnia.
5

Spożywania napojów alkoholowych, palenia papierosów oraz przyjmowania innych środków
psychoaktywnych.
W przypadku drastycznego naruszenia Regulaminu, dziecko może zostać skreślone z listy
uczestników kolonii. Wpłacona opłata za kolonię w tym przypadku nie podlega zwrotowi.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu, przyjmuję zapis do wiadomości oraz
zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i publikację zdjęć dziecka na potrzeby promocyjne i
sprawozdawcze Katolickiego Centrum Edukacji Młodzieży „Kana” w Nowym Sączu. Wyrażam zgodę
na przetwarzanie w/w danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
.................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
…...........................................
(podpis dziecka )
6