Pokaż - PTAiIT Oddział Mazowiecki

Ograniczenie terapii
daremnej
Doświadczenia własne
Tomasz Siegel
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Czerniakowski w Warszawie
Plan prezentacji
 Wprowadzenie
 Protokół PTAiIT - doświadczenia własne
 Rozmowa z rodziną
 Terapia paliatywna
 Problemy
Wprowadzenie
Ograniczenie terapii daremnej
Historia
 Medycyna ma ...
... uwalniać chorych od cierpienia, nieść ulgę w chorobie i powstrzymywać się
od leczenia tych chorych, którymi choroba totalnie zawładnęła, bowiem w
takich przypadkach medycyna jest bezsilna
Hipokrates z Kos – traktat „O sztuce”
Intensywna terapia
5-15%
Porażka
Sukces
?
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences, 2012
Minerva anestesiol. 2006
50%
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, 2013
Ograniczenie terapii
daremnej
Terapia daremna /
uporczywa
Eutanazja bierna
Intencja
Przywrócenie naturalnego
procesu umierania
Przedłużenie życia
Pozbawienie życia nieuleczalnie
chorego
Naturalny
przebieg
choroby
Akceptacja
Brak akceptacji
Brak akceptacji
Cierpienie
Akceptacja nieusuwalnych
aspektów cierpienia
spowodowanych chorobą
Brak akceptacji cierpienia
jatrogennego
Akceptacja jatrogennego
cierpienia
Brak akceptacji cierpienia
Śmierć
Akceptacja naturalnej śmierci
Brak akceptacji
Akceptacja przyśpieszonej
śmierci
Długość życia Znaczenie drugorzędne
Priorytet
Nieosiągalna
Dobra jakość
życia
Priorytet
Znaczenie drugorzędne
Nieosiągalna
Opieka
paliatywna
Akceptacja
Brak akceptacji
Brak akceptacji
Wnikliwa analiza
historii choroby
Dyskusja w zespole
lekarsko-pielęgniarskim
podczas obchodu
Akceptacja Kierownika
Kliniki
Otwarta rozmowa
z rodziną
Jednoznaczny wpis
w dokumentacji
Katechizm Kościoła Katolickiego
 2278 Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych,
nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może
być uprawnione. Jest to odmowa "uporczywej terapii". Nie zamierza się w
ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można
jej przeszkodzić.
 2279 Nawet jeśli śmierć jest uważana za nieuchronną, zwykłe zabiegi
przysługujące osobie chorej nie mogą być w sposób uprawniony przerywane.
Stosowanie środków przeciwbólowych, by ulżyć cierpieniom umierającego,
nawet za cenę skrócenia jego życia, może być moralnie zgodne z ludzką
godnością, jeżeli śmierć nie jest zamierzona ani jako cel, ani jako środek,
lecz jedynie przewidywana i tolerowana jako nieunikniona.
Protokół PTAiIT
Ograniczenie terapii daremnej
Protokół PTAiIT
 Aspekty kliniczne.
 Wskazania do ograniczenia terapii daremnej
 Aspekty etyczne i środowiskowe.
 Zapewnienie terapii paliatywnej. Rozmowa z rodziną.
 Lista procedur terapeutycznych
 które nie zostaną podjęte
 lub odstąpi się od ich kontyuacji
 Oświadczenie zespołu specjalistów
Dane ogólne
 Okres 2,5 m-ca
 84 pacjentów przyjętych
 41 zgonów (49%)
 16 protokołów, 15 pacjentów (18%)
Pacjenci z protokołem
 Średni czas sporządzenia od przyjęcia: *
 4 dni (2-20)
 Zmarło 13 (80%)
 30% wszystkich zgonów
 1 wypisany do domu
 2 przebywa nadal w OIT
 1 pacjent – 2 protokoły
*Mediana (min-max)
Dane kliniczne - wskazania
Dane kliniczne
N
Ciężkie uszkodzenie OUN
8
Nowotwór z przerzutami
3
Niewydolność krążenia NYHA IV
3
Terminalna faza POCHP
2
Niewydolność wielonarządowa
2
Inne
1
- Kwalifikacja?
- Brak reakcji na próbę leczenia
Lista procedur
Kontynuacja
Niepodjęcie
Odstąpienie
Resuscytacja,
Terapia nerkozastępcza, Elektroterapia serca
16
Farmakologiczne wspomaganie krążenia
13
3
1
Żywienie pozajelitowe
1
14
Inwazyjne zabiegi
3
13
Transfuzje
2
14
Antybiotyki
6
7
Wentylacja
13
3
ECMO, Dializa wątrobowa,
Mechaniczne wspomaganie krążenia,
16
3
Rozmowy z rodziną
Ograniczenie terapii daremnej
Sposób
 Warunki
 Znajomość pacjenta.
 Empatia. Słuchanie wątpliwości.
 Prostota i szczerość
Temat
 Stan pacjenta
 Rokowanie
- ZŁE
 Plan postępowania. Możliwe scenariusze.
TERAPIA PALIATYWNA
Inne elementy
 Codzienne rozmowy
 Możliwość kontaktu rodziny z pacjentem. Możliwość pożegnania się
(izolatka?)
 Dokumentowanie w historii choroby
Terapia paliatywna
Ograniczenie terapii daremnej
Terapia paliatywna
 Analgezja. Sedacja.
 Żywienie i nawadnianie
 Uśmierzanie innych dolegliwości, np. duszności
 Pielęgnacja. Fizjoterapia rozluźniająca.
 Kontakt z bliskimi, kapelanem, psychologiem
Problemy
Ograniczenie terapii daremnej
Problemy medyczne
„Trzeba więc leczyć choroby, które da się leczyć, lecz także rozpoznawać te,
na które nie można wpłynąć i wiedzieć, dlaczego nie można ich leczyć
Hipokrates z Kos – traktat „O sztuce”
Problemy etyczne i ludzkie
 Brak porozumienia w zespole leczącym. Dążenie do jednomyślności.
 Niezgoda rodziny na ograniczenie terapii (rzadko)
 Konsultant / autorytet uznany przez wszystkich
Kwalifikacja do OIT
 Odwracalność procesu chorobowego
 Nieformalna „edukacja” w innych oddziałach  Wyraźna zmiana
 W razie wątpliwości
 ICU trial
Ewaluacja po kilku dniach
 Slow code
Pozorny paradoks
 Pacjentka z objawami niewydolności wielonarządowej. Stan po kilku laparotomiach
(urazowe uszkodzenie i perforacja jelita cienkiego, niedokrwienie odcinkowe jelita dwukrotna resekcja jelit).
 Obecnie wstanie wstrząsu, bez reakcji na zastosowane leczenie. Niewydolność
wielonarządowa (oddechowa, krążeniowa, nerek).
 Ograniczenie terapii daremnej...
 Poprawa. Ustąpienie objawów.
 Nowy protokół
Dziękuję za uwagę