2. aktu małżeństwa: odpis skrócony odpis zupełny odpis

USC.5362.
.
………………………………..
Bojszowy, dnia …………………
( imię i nazwisko wnioskodawcy )
………………………………..
( adres zamieszkania )
………………………………..
( seria i Nr dokumentu tożsamości,
organ wydający )
Urząd Stanu Cywilnego
w Bojszowach
WNIOSEK
Proszę o wydanie odpisu aktu:
□
□
□
1. aktu urodzenia: odpis skrócony
odpis zupełny
odpis wielojęzyczny
( imię i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, data urodzenia, stopień pokrewieństwa )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
2. aktu małżeństwa: odpis skrócony
□
□
□
odpis zupełny
odpis wielojęzyczny
( imiona i nazwiska rodowe osób, których dotyczy akt, data zawarcia małżeństwa, stopień
pokrewieństwa )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
3. aktu zgonu: odpis skrócony
□
□
odpis zupełny
odpis wielojęzyczny
( imię i nazwisko osoby, której akt dotyczy, data zgonu, stopień pokrewieństwa )
□
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
□
ZUS-u □ zasiłku □, alimentów □, zatrudnienia □, ślubu □, szkoły □, sprawy
spadkowej□, sprawy rozwodowej□, cele własne □, ubezpieczenia na życie □
Odpisy są przeznaczone w sprawie: wyrobienia dowodu osobistego/paszportu
inne……………………………....................................................................................................
Opłata skarbowa:
- odpis skrócony
22 zł
- odpis zupełny
33 zł
- odpis wielojęzyczny 22 zł
….………………………………
( podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam odbiór aktów:
………………………………..
(podpis osoby odbierającej)
Bojszowy, dnia ………………..
…………………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………
(adres)
…………………………………………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)
…………………………………………………………
(organ wydający i data wydania)
…………………………………………………………
(numer PESEL)
…………………………………………………………
(telefon kontaktowy)
PEŁNOMOCNICTWO
Upoważniam Panią/Pana* ….…………………………………………………………………..
zam. ………………………………………………………………………………..……………
leg. się dowodem osobistym nr …………… wydanym przez: ……………...…………………
dnia ………………………………… do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu
Stanu Cywilnego w Bojszowach w sprawie
wydania odpisu skróconego*/zupełnego* aktu …………………………nr................................
na nazwisko/a ………………..…………………………………………………………….……
.………………………………
(czytelny podpis)
* właściwe podkreślić