oświadczenie woli o rezygnacji z ubezpieczenia

OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA
na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia na życie Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu samochodowego z
Getin Noble Bankiem S.A.
Numer Umowy kredytu
UBEZPIECZONY – KREDYTOBIORCA / WSPÓŁKREDYTOBIORCA
Imię i Nazwisko Kredytobiorcy
Numer PESEL Kredytobiorcy
Adres zameldowania Kredytobiorcy –
kod, miasto, ulica, nr domu
Data urodzenia
Kredytobiorcy (w przypadku
cudzoziemców)
Adres do korespondencji
Kredytobiorcy
– kod, miasto, ulica, nr domu
Oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielonej w ramach „Umowy grupowego ubezpieczenia na życie
Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu samochodowego z Getin Noble Bankiem S.A.” zawartej w dniu 28.06.2013 roku
pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. a Getin Noble Bank S.A. na podstawie Warunków grupowego
ubezpieczenia na życie Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu samochodowego zawierających z Getin Noble Bankiem SA
Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z dniem wskazanym w niniejszym oświadczeniu, ale nie wcześniej niż z upływem dnia, w którym
Ubezpieczony złożył odpowiednio Ubezpieczającemu lub Ubezpieczycielowi niniejsze oświadczenie woli.
Podaję nr rachunku bankowego _____________________________________________________________, na który Bank
dokona przeksięgowania zwrotu opłaty z tytułu objęcia ochroną ubezpieczeniową za niewykorzystany okres ubezpieczenia oraz
dane właściciela rachunku bankowego, (niezbędne do przelewu):
________________________________________________________________________________________
Jeżeli w ramach jednej Umowy kredytu objętych ochroną ubezpieczeniową jest dwóch lub więcej Kredytobiorców, to oświadczenie
woli o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej dotyczy wyłącznie tego Ubezpieczonego, który złoży oświadczenie o
rezygnacji.
..............................................................
czytelny podpis Kredytobiorcy
………..…………………………………………….
data złożenia oświadczenia, miejscowość
Wypełnia Ubezpieczający – Bank (osoba upoważniona przez Bank)
_____________________________________________________________________________________________________
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu
(pole wypełniane w przypadku, gdy oświadczenie składane jest za pośrednictwem Ubezpieczającego)
____________________________
(data, miejscowość)
_______________________________________________
(podpis i pieczęć Przedstawiciela Ubezpieczającego)
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździstej 62
53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895-17-65-137,
REGON: 932716961, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł