Oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony
Transkrypt
Oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony
Oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla Kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A. Data przystąpienia do ubezpieczenia D D MM R R R R Nr Umowy Kredytu / nr i data wniosku kredytowego Dane Ubezpieczonego Imię i Nazwisko Numer PESEL Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) – ulica, nr domu, nr mieszkania Nr telefonu Adres korespondencyjny – kod pocztowy Adres korespondencyjny – miejscowość Email D D MM R R R R rezygnuję z: Oświadczam, że z dniem Ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A. zawartej pomiędzy TU na Życie Europa S.A. a Getin Noble Bank S.A. w dniu 01.12.2010 roku. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Warunkami grupowego ubezpieczenia na życie kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A./Warunkami grupowego ubezpieczenia na życie kredytobiorców hipotecznych Getin Noble Banku S.A. ŻYCIE 10 niniejsza rezygnacja jest skuteczna z dniem wskazanym przez Ubezpieczonego w pisemnym oświadczeniu woli o rezygnacji z ubezpieczenia jednak nie wcześniej niż z dniem złożenia pisemnego oświadczenia woli o rezygnacji. miejscowość D D MM R R R R data złożenia oświadczenia czytelny podpis Ubezpieczonego Wypełnia Ubezpieczający – Bank (osoba upoważniona przez Bank) Nazwa i adres placówki Banku Identyfikator pracownika Banku (B0) Nr Umowy Kredytu Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu osoby przystępującej do ubezpieczenia. miejscowość D D MM R R R R data złożenia Oświadczenia Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276 Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł pieczątka i podpis pracownika Banku