Trudnosci diagnostyczne w przypadku raka zachylka

J. Zimmer-Nowicka i inni
PRACE ORYGINALNE
Trudności diagnostyczne w przypadku raka
zachyłka gruszkowatego u mężczyzny
Diagnostic problems in a case of the pyriform
sinus carcinoma in a man
Joanna Zimmer-Nowicka1, 5, Dariusz Kaczmarczyk2, 5, Cezary Chudobiński3,
Robert Kubiak4, Izabela Niedźwiecka5, Alina Morawiec-Bajda1, 5
Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi,
II Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. A. Morawiec-Sztandera
1
Oddział Kliniczny Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. A. Morawiec-Sztandera
2
Zakład Cytofizjologi, Histologii i Embriologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. A Zieliński
3
Oddział Radiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi
4
Zakład Patologii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Kordek
5
Oddział Laryngologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi
Summary
Despite a use of many diagnostic tools to assess the stage of the carcinoma of hypopharynx and larynx various problems can still arise.
A 45 years old man was admitted with an initial diagnosis of carcinoma of the hypopharynx with metastases to neck lymphnodes (Tin
situ N1). Computed tomography of the neck revealed pathologic remodeling of the thyroid cartilage. An oncologist decided to commence a chemotherapy. After 4 cycles of chemotherapy a second CT scan revealed a suspected neoplastic infiltration of the cricoid and
thyroid cartilages. After that the patients was disqualified from both radio- and chemotherapy. The consulting laryngologist did not
find any pathologies in the larynx and hypopharynx. On palpation there were no enlarged neck lymph nodes. The second specimen
taken from the right pyriform sinus was a loosen fragment of the epithelium with the Ca male differentiatum G3. The positron emission tomography imaging found a suspected site 11 mm in diameter situated in front of the carotid vessels. The neoplastic infiltration
of the larynx was not confirmed. The patient started the radiotherapy. We are of the opinion that in the presented case the erroneous
interpretation of the CT scan was a likely consequence of the improper setting of a window of brightness and contrast. Strong artifacts
are also observed in 3D imaging. Another cause of the diagnostic problems could stem form an unfinished calcification of the cartilages
which produced an image of irregular areas of calcification and rarely diagnosed T in situ in a pyriform sinus.
H a s ł a i n d e k s o w e : chrząstka tarczowata, wapnienie, chrząstki krtani, zwapnienie chrząstki tarczowatej, rak zachyłka
gruszkowatego, rak in situ
K e y w o r d s : thyroid cartilage, calcification, larynx cartilages, pyriform sinus carcinoma, carcinoma in situ
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 442–445 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
OPIS PRZYPADKU
Mężczyzna, lat 45, został przyjęty do regionalnego
ośrodka onkologicznego z rozpoznaniem raka gardła
dolnego z przerzutami do węzłów chłonnych szyi (Tin
situN1M0). W dniu przyjęcia stan ogólny chorego był
dobry. Pierwotnym objawem choroby, który stał się
przyczyną konsultacji lekarskiej, był guz na szyi, który
pojawił się nagle. Po krótkim leczeniu przez lekarza
rodzinnego, który rozpoznał powiększenie węzłów
chłonnych, chory został skierowany na badania obrazowe. W badaniu ultrasonograficznym szyi stwierdzo-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
442
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Rak zachyłka gruszkowatego
no pakiet powiększonych węzłów chłonnych, a wynik
cytologiczny biopsji węzłów wskazywał na guz przerzutowy (BACC strzępy tkanki raka – prawdopodobnie
rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący. Wniosek:
metastasis carcinomatis). Chory został w trybie pilnym
przyjęty na oddział laryngologiczny, gdzie pobrano
do badania wycinki z gardła dolnego. Wynik badania
histopatologicznego (3 wycinki) ca planoepitheliale
in situ. Badanie TK szyi wykazało powiększone prawostronne węzły szyjne od poziomu kości gnykowej
po dolną część chrząstki tarczowatej, patologiczną
przebudowę chrząstki tarczowatej po stronie prawej
oraz nieprawidłową masę w dołku nadgłośniowym
prawym. Gardło bez widocznych zmian.
Z chorób towarzyszących badany podał, że ma
rozpoznaną padaczkę pourazową od 7 lat, z tego
powodu stale stosował karbamazepinę. Chory pali
20 papierosów na dobę od 20 lat, wcześniej nadużywał alkoholu, ale od 10 lat jest abstynentem.
Choroby nowotworowe w najbliższej rodzinie nie
występowały. Chory pracował fizycznie w firmie
budowlanej. W następnej kolejności chory był konsultowany przez onkologa, który rozpoznał Ca pharyngis inferioris dextra cum destructionem cartilago
thyroideae dextra. Metastases ad lymphonoduli colli
lateralis dextra. W tym czasie zmiana na szyi uległa
regresji. Chorego zakwalifikowano do chemioterapii
wg programu PF1 (4 cykle).
Kontrolne RTG celowane krtani wykazało słabo
widoczne zarysy chrząstek krtaniowych i niejednorodne ich uwapnienie. Zasugerowano naciek neoplazmatyczny. Po 4 cyklach chemioterapii zlecono
kontrolne badanie TK krtani. Uzyskano następujący
opis: w jednofazowym kontrastowym badaniu TK szyi
nie uwidoczniono ewidentnej wyodrębniającej się
masy patologicznej. W obrębie chrząstki tarczowatej
widoczna dyskretna przebudowa z zachowaniem ciągłości zarysu. Widoczne pojedyncze węzły chłonne
szyjne po prawej, największy, ok. 10 mm, po lewej – 4,3
mm. Zalecono TK krtani o wysokiej rozdzielczości.
W badaniu nie uwidoczniono ewidentnej wyodrębniającej się masy patologicznej. W obrębie chrząstek
tarczowatej i pierścieniowatej widoczne były liczne
ogniska przebudowy z osteolizą i wielomiejscowym
przerwaniem ciągłości zarysów ww. chrząstek, co
przemawia za ich zajęciem przez proces nowotworowy. Widoczne pojedyncze węzły chłonne szyjne po
stronie prawej długości ok. 10 mm, po lewej długości
5 mm. Chory został skonsultowany przez laryngologa
celem rozważenia leczenia operacyjnego, ponieważ
naciekanie chrząstki tarczowatej, pierścieniowatej
i nalewkowatej stanowi uznane przeciwwskazanie
do radioterapii.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
W badaniu nie stwierdzono na szyi patologicznych oporów, wykazano też prawidłową ruchomość
krtani, w ocenie wideolaryngostroboskopowej (VLS)
krtań bez zmian, zachyłek gruszkowaty prawy mała
torbiel ściany bocznej zachyłka o średnicy 2 mm,
ruchomość gardła dolnego i krtani prawidłowa.
Krtań i gardło dolne nie budzą podejrzeń procesu
nowotworzenia. Pacjent został zakwalifikowany do
kontrolnej direktoskopii. Podczas wziernikowania
bezpośredniego krtani i gardła dolnego nie stwierdzono zmian, fluorescencja ujemna. Pobrano wycinek
kontrolny z zachyłka gruszkowatego prawego i lewego. Wynik histopatologiczny – zachyłek gruszkowaty
prawy: luźno leżący fragment nabłonka o utkaniu Ca
male differentiatum G3, lewy: Proliferatio acantotica, inflammatio chronica. Kontrolny rentgenogram
krtani wykazał podobne zmiany chrząstek krtaniowych jak w badaniu poprzednim, czyli niejednorodne uwapnienie chrząstki tarczowatej w jej tylnej
części, chrząstki pierścieniowatej i nalewkowatej.
Bez jednoznacznie uchwytnej masy guzowatej. Wyniki badań laboratoryjnych: w surowicy fosfor 2,16
mEq/l (norma 1,75–2,6), wapń 4,6 mEq/l (4,3–5,1),
osteokalcyna 9,04 ng/ml (14–42), parathormon 42,64
pg/ml (15–85), C-peptyd 4,59 ng/ml (11–4,4). Stężenia
hormonów tarczycy w normie. Wyniki morfologii
krwi obwodowej w normie, układ krzepliwości krwi
w normie, inne podstawowe badania biochemiczne
w normie.
W związku z niejednoznacznym obrazem klinicznym i wynikami badania radiologicznego zlecono
badanie metodą tomografii emisyjnej pozytronowej
(PET) w celu oceny rozległości zmian neoplazmatycznych w krtani. Wynik badania: prawidłowy stan
twarzoczaszki oraz na szyi na wysokości górnego
brzegu chrząstki tarczowatej do przodu od naczyń
szyjnych prawych ognisko o średnicy 11 mm, SUV
do 4,6. Badanie to pozwoliło na wykluczenie zmian
naciekowych w obrębie chrząstek krtani, nie potwierdziło też nowotworzenia w gardle dolnym.
Chory został zakwalifikowany do radioterapii
IMRT-SIB techniką w 30 frakcjach. Był napromieniany na obszar (PTV1) gardła dolnego i krtani oraz węzłów chłonnych szyi strona prawa (grupa II) do dawki
67,5G/g /2,25, na obszar (PTV2) węzłów chłonnych
szyi strona prawa grupa II–V do dawki 60,0 G/g /2,0
oraz na obszar (PTV3) węzły chłonne szyjne strona
lewa grupa II–V do dawki 54,0 G/g /1,8 (9.11.2007).
Odczyny popromienne w trakcie i po radioterapii
występowały w nasileniu niewielkim.
Obecnie stan pacjenta jest bardzo dobry. W badaniu
laryngologicznym bez odchyleń, szyja bez patologii.
Pracuje zawodowo, awansował.
443
J. Zimmer-Nowicka i inni
Ryc. 1. Preparat fragmentu ściany krtani pokryty atypowym
nabłonkiem i nienaciekający rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale in situ)
Ryc. 2. Zdrowa chrząstka przyjmująca obraz przypominający
patologicznie zmienione kości w przypadku ognisk nacieku
nowotworowego
DYSKUSJA
Zidentyfikowaliśmy następujące przyczyny trudności diagnostycznych w opisywanym przypadku: 1.
Obraz krtani i gardła dolnego niewskazujący na proces
nowotworowy. 2. Przerzut do węzłów chłonnych szyi
i samoistna remisja guza szyi (wywiad i badania obrazowe). 3. Bardzo rzadkie rozpoznawanie carcinoma
planoepithelale in situ w zachyłku gruszkowatym, 4.
Wyniki badania obrazowego krtani (tomografia komputerowa) sugerujące naciekanie chrząstek
Opisany pacjent miał dwukrotnie pobierane wycinki do badania histopatologicznego, jednak w żadnym
z nich nie udało się potwierdzić raka naciekającego.
Pierwotny preparat zawierał fragment ściany krtani
pokryty atypowym nabłonkiem i spełniający kryteria
444
Ryc. 3. Błędy interpretacyjne wynikające z nieodpowiedniego
ustawienia parametrów obrazu w tomografii komputerowej –
tzw. okna jasności i kontrastu. Widoczne pozorne różnice
w uwapnieniu chrząstki
nienaciekającego raka płaskonabłonkowego (carcinoma
planoepitheliale in situ) (ryc. 1). Widoczne w nim były
liczne rozrosty nabłonka, jednak w żadnym miejscu
nie stwierdzono cech pozwalających na rozpoznanie
raka naciekającego. W podścielisku widoczny był
intensywny naciek zapalny i ziarninowanie, jednak
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Rak zachyłka gruszkowatego
Ryc. 4. Niepożądany efekt artefaktów występujący w obrazowaniu trójwymiarowym używanym do planowania zabiegów.
Obraz sugeruje niszczenie chrząstki, w rzeczywistości różnice
w morgfologii wynikają z różnic uwapnienia chrząstki
chrząstka może przyjmować obraz przypominający
patologicznie zmienione kości w przypadku ognisk
nacieku nowotworowego (ryc. 2) [1, 2].
Błędy interpretacyjne mogą również wynikać
z nieodpowiedniego ustawienia parametrów obrazu w tomografii komputerowej – tzw. okna jasności
i kontrastu (ryc. 3) [3]. Szczególnie silny niepożądany
efekt artefaktów występuje w obrazowaniu trójwymiarowym, które choć bywa przydatne przy planowaniu
zabiegów, nie powinno być oceniane bezkrytycznie
jako jedyny obraz (ryc. 4). Przekroje dwuwymiarowe,
zwłaszcza w standardowych przekrojach i „oknach”,
powinny stanowić podstawę do ustalania rozpoznania, zaś obrazy o niestandardowych ustawieniach
okien, wykonane w nietypowych przekrojach wielopłaszczyznowych lub w formie trójwymiarowej, mogą
być pożytecznym uzupełnieniem tych pierwszych,
jednak pod warunkiem znajomości pułapek z tym
związanych [3, 4]. Przedstawiony przypadek ilustruje
właśnie takie pułapki mogące prowadzić do błędnego
rozpoznania.
PIŚMIENNICTWO
nabłonek był dobrze ograniczony od podścieliska.
Pobrane kolejne wycinki z zachyłka gruszkowatego
prawego potwierdziły carcinoma planoepitheliale,
jednak brak podścieliska uniemożliwił ocenę ewentualnego naciekania. Wydaje się, że należy krytycznie
ocenić wstępną diagnozę, bowiem nie jest możliwe,
aby rak in situ mógł dać przerzuty. Najpewniej pobrano
zbyt mały wycinek do badania. Alternatywnie można
założyć, że rak w BACC węzłów chłonnych szyi był
pierwotnym rakiem w torbieli bocznej szyi.
Przyczyny błędów interpretacyjnych
w badaniu obrazowym
Chrząstki krtani w odróżnieniu od kości wykazują
w obrazach radiologicznych pierwotnie niską gęstość
związaną z brakiem zwapnień, do których dochodzi
zazwyczaj dopiero w wieku dojrzałym. Pełne zwapnienie chrząstek krtani występuje ok. 50. r.ż. Między 20.
a 50. r.ż. proces wapnienia może być asymetryczny,
a wysycenie solami wapnia może występować w postaci nieregularnych obszarów i w większym stopniu
dotyczyć powierzchni chrząstki niż głębiej położonych fragmentów. Z powyższych powodów zdrowa
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
1. Strek P, Nowogrodzka-Zagórska M, Skawina A, Olszewski E.
Ossification of human thyroid cartilage. Scanning electron
microscopic study. Folia Morphol Warszawa 1993; 52: 47–56.
2. Strek P, Skawina A, petri M, Olszewski , Nowogrodzka-Zagórska
M, Waloch J. The investigations of mechanical properties of
ossificating thyroid cartilages of the human larynx. Folia Morphol
Warszawa 1993; 52: 39–46.
3. Schmalfuss IM. Neoplasms of the hypopharynx and proximal
esophagus. In: Baert AL, Santor K (eds): Medical Radiology.
Diagnostic imaging. Head and neck cancer imaging. Springer,
Berlin, 2006.
4. Prokop M, Galanski M (red): Spiralna i wielorzędowa tomografia
komputerowa człowieka. Medipage, Warszawa 2007.
Adres autora:
Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
Pracę nadesłano: 14.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 06.06.2008 r.
445