Wydruk deklaracji
Transkrypt
Wydruk deklaracji
Deklaracja zgody na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) GOTHAER dla sportowców zawodowych Nazwa Ubezpieczającego STOWARZYSZENIE WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Ubezpieczony Dane Ubezpieczonego Nazwisko Imię Adres do korespondencji ulica nr domu / nr mieszkania Kod pocztowy / Miejscowość Telefon PESEL Dyscyplina zawodowo uprawianego sportu Osoba Uposażona Imię i Nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU NNW OPTIMA o nr 23/10 z dnia 4 marca 2010 r. oraz zmienione Uchwałą PTU S.A. nr 86/12 z dnia 20 lipca 2012 r. w sprawie wprowadzenia zmiany firmy Spółki w treści OWU Zakres Terytorialny % świadczenia Wysokość Świadczenia Śmierć Ubezpieczonego w NNW / Zawał serca / Udar mózgu Świat Trwały uszczerbek wskutek NW / Zawału serca / Udaru - za każdy 1% uszczerbku Świat Koszty leczenia urazów powstałych wskutek NNW / Zawału serca / Udaru mózgu Świat Pobyt w szpitalu wskutek NW / Zawału / Wylewu - za każdy dzień od 1 dnia Świat Dzienny zasiłek za czasową niezdolność do pracy po NW / Zawale / Udarze od 14 do 60 dni Świat Jednorazowe zadośćuczynienie za ból Świat Całkowita Trwała niezdolność do pracy we własnym zawodzie Świat Poważne zachorowanie lub operacja chirurgiczna (karencja 1 miesiąc) Świat Naprawa lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w NNW Polska Koszty przekwalifikowania Ubezpieczonego po nabytej niesprawności z NNW / Zawału / Wylewu Świat 50 000 zł 500 zł 10 000 zł 50 zł 40 zł 300 zł 25 000 zł 1 500 zł 10 000 zł 10 000 zł Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę (gdy uszczerbek przekroczy 50%) Świat 5% przyznanego świadczenia Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym i w sporcie (poza USA i Kanadą) Świat 50 000 zł Asysta Prawna TAP - telefoniczne i mailowe konsultacje prawne w zakresie życia prywatnego Świat - Składka miesięczna, w tym ubezpieczeniowa 90 zł + 12 zł składka członkowska SWRN 102 zł Ochrona obejmuje wyczynowe / zawodowe uprawienie sportów, sporty wysokiego ryzyka a także amatorskie uprawianie sportów zimowych z wyłączeniem: wspinaczka skalna, lodowa, taternictwo, alpinizm, himalaizm, speleologia, buldering, canyoning, trekking powyżej 2500m, sporty i sztuki walki, sporty obronne, nurkowanie poniżej 15m, freedriving, kajakarstwo górskie, rafting, hydrospeed, wakeboarding, szybownictwo, pilotowanie samolotów lub śmigłowców, motolotniarstwo, lotniarstwo, paralotniarstwo, skoki ze spadochronem, jazdę na motorach, quadach i rowerach po specjalnie przygotowanych trasach (muldy i przeszkody), bangee, zorbing, skoki narciarskie, oraz zamierzoną jazdę poza wyznaczonymi trasami, w tym jazdę wyczynową, udział w rajdach i wyścigach pojazdów motorowodnych, lądowych lub powietrznych, wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi. UWAGA! W przypadku rezygnacji z ubezpieczenia - brak możliwości ponownego przystąpienia Oświadczenie Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. ................................................. data ................................................................. własnoręczny czytelny podpis Oświadczam iż zapoznałem/am się z treścią OWU NNW OPTIMA o nr 23/10 z dnia 4 marca 2010 roku oraz zmienione Uchwałą PTU S.A. nr 86/12 z dnia 20 lipca 2012 r. w sprawie wprowadzenia zmiany firmy Spółki w treści OWU. Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ............/.............../.................. r. do ubezpieczenia NNW proponowanego przez GOTHAER TU SA. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 . Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do Gothaer w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Zwalniam lekarzy sprawujących nade mną opiekę medyczną z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie niezbędnym do prawidłowej likwidacji szkody i wyrażam zgodę na udostępnienie Gothaer TU S.A. dokumentacji z mojego leczenia. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w szczególności Nestor Sp. z o.o. Nestor Serwis i GOTHAER Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Multi Profit Sp. z o.o. , Coris Lex Sp. z o.o. ................................................. data Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia ................................................................. własnoręczny czytelny podpis DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: Wykształcenie: PESEL: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres e-mail: Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie. .............................................. ...................................................................... data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: ........................................................, numer PESEL: ......................................................... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia