Stowarzyszenie Naukowo-Techniczne Inżynierów i

Stowarzyszenie Naukowo-Techniczne Inżynierów i Techników Przemysłu Naftowego i Gazowniczego SITPNiG
Z ar z ąd Głów ny
31-503 KRAKÓW, ul. Lubicz 25
tel./fax.: (12) 421-32-47, (12) 421-32-33; e-mail: [email protected]; w w w .sitpnig.pl
ANKIETA CZŁONKA SITPNiG1) Nr

I. Dane osobowe:

2. Imię 
3. Data urodzenia(dd/mm/rrrr) -- 4. Miejsce urodzenia 
1. Nazwisko
II. Wykształcenie:
1. Nazwa szkoły i rok ukończenia.................................................................................................................................... ................
....................................................................................................................................................................................................
2. Zawód wyuczony..................................................................................................................... ..................................................................
3. Zawód wykonywany, specjalność ............................................................................................................................................................
4. Tytuł zawodowy- stopień naukowy............................................................................................................................................................
5. Znajomość języków obcych: biegła ................................................................
słaba............................................................................
III. Miejsce pracy: 1. Nazwa zakładu:..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
-Miejscowość 
Ulica  Nr domu Lokal/Pawilon 
3.Tel. /   Fax /   Tel. Kom.  
2. Adres zakładu: kod
Email..........................................................
4. Stanowisko ..........................................................................................................................................................................
5. Jestem aktualnie *):
□
czynny zawodowo,
□ emerytem, □ rencistą, □ studentem.
- Miejscowość 
Ulica  Nr domu  Nr lokalu 
Telefon  Fax  Tel. Kom. 
IV. Adres prywatny: kod
Email........................................................................................
V. Preferowany adres do korespondencji *):
VI. Jestem członkiem SITPNiG*):
□ służbowy □ prywatny
□ zwyczajnym, data przyjęcia (dd,mm,rrrr) --
□ honorowym, data nadania (dd,mm,rrrr) --
□ wspierającym, data przyjęcia (dd,mm,rrrr) --
□ zagranicznym, data przyjęcia (dd,mm,rrrr) --
VII. Jestem członkiem *):
□ innych zawodowych (technicznych)
stowarzyszeń krajowych (wymienić):
..................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
□ innych zawodowych (technicznych)
stowarzyszeń zagranicznych (wymienić):
............................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VIII. Posiadane odznaczenia2) (nazwa, data nadania, nr legitymacji):
1. państwowe: .............................................
............................................................
........................................................
.....................................................................
............................................................
.........................................................
2. stowarzyszeniowe (SITPNiG, NOT i innych stowarzyszeń):
.....................................................................
............................................................
.........................................................
.....................................................................
............................................................
.........................................................
.....................................................................
............................................................
.........................................................
.....................................................................
............................................................
.........................................................
3. resortowe:
4. inne odznaczenia i wyróżnienia:
.....................................................................
.....................................................................
............................................................
............................................................
.........................................................
.........................................................
IX. Profil zawodowy*):
1. zakładu pracy: □uniwersytet / instytut naukowy/szkoła,
□ biuro geologiczne, □ biuro projektowe, □geofizyka, □ budownictwo
naftowe i gazownicze, □ górnictwo nafty i gazu, □ gazownictwo, □ produkcja maszyn, narzędzi, urządzeń, aparatury i sprzętu, □ rafineria,
□ dystrybucja produktów naftowych
□ geochemia, □ geomikrobiologia, □ geologia naftowa, □ geofizyka, □ wiertnictwo,
□ maszyny, urządzenia i narzędzia wiertnicze i eksploatacyjne, □ inżynieria złożowa i technika wydobywania surowców płynnych,
□ gazownictwo, □magazynowanie i transport gazu, □ petrochemia, □ aparatura rafineryjna i budownictwo w zakładach przerobu ropy
naftowej, □ technologia przeróbki ropy naftowej, □ budowa urządzeń dystrybucyjnych i dystrybucja produktów naftowych, □ gospodarka
i technika paliwowo-smarownicza, □ekonomia, organizacja i marketing, □normalizacja, informacja i dokumentacja, □ patenty,
□zabezpieczenie bhp i p.poż. w przemyśle naftowym i gazowniczym, □ informatyka i przetwarzanie danych ,□ inna (wymienić).....................
2. specjalność:
□ środowisko
naturalne,
X. Działalność stowarzyszeniowa2) (funkcja, okres: od – do):
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
XI. Oddział SITPNiG:...................................................Koło......................................................................................................
XII.Deklaruję prenumeratę czasopism SITPNiG: 1. WIADOMOŚCI NAFTOWE I GAZOWNICZE - □TAK □ NIE
2. WIEK NAFTY -
□ TAK □ NIE
1. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów SITPNiG. 2. Wyrażam zgodę na umieszczenie niektórych
moich danych osobowych (Imię i Nazwisko, adres firmy, e-mail, telefon służbowy) na stronie internetowej i innych publikacjach SITPNiG
Miejscowość, data......................................................................................
miejsce □ wpisać znak , 1) do ankiety dołączyć podpisane zdjęcie legitymacyjne,
dodatkową listę, 3) przy braku zgody niepotrzebne skreślić.
*) w
3)
..................................................................................
(podpis)
2)
w przypadku większej liczby odznaczeń lub funkcji w SITPNiG, dołączyć