Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej

Załącznik Nr 17 do Instrukcji wydawania i obsługi kart kredytowych w Banku Spółdzielczym w Skoczowie
Bank Spółdzielczy w Skoczowie Oddział w ……………………………………………….
Data złożenia wniosku kredytowego…………………………………..
Nr wniosku kredytowego…………………………….
Nr karty
Nr rach. NRB
Nr modulo
Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej
A. DANE KREDYTOBIORCY
Imię i nazwisko Kredytobiorcy
Pesel Kredytobiorcy
Wniosek o wydanie karty dodatkowej do:
numer rachunku karty głównej do którego będzie
wydana karta dodatkowa
B. DANE PERSONALNE UŻYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ
Imię/imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe matki
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Numer ewidencyjny PESEL
Obywatelstwo
Cechy dokumentu tożsamości:
Nazwa:
Seria:
Nr dokumentu:
Wydany przez:
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie ( maks. 26 znaków razem ze
spacjami)
C. MIEJSCE ZAMIESZKANIA UŻYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ
1. Adres zamieszkania
ulica
nr domu
Miejscowość
kraj
kod
nr lokalu
Poczta
-
2. Adres korespondencyjny (podać jeżeli inny niż adres zamieszkania)
ulica
nr domu
Miejscowość
kraj
kod
-
nr lokalu
Poczta
numer telefonu komórkowego
Numer telefonu stacjonarnego
e-mail
D. USTALONA KWOTA LIMITÓW
Maksymalna dzienna kwota transakcji gotówkowych:
złotych
Maksymalna dzienna kwota transakcji bezgotówkowych:
złotych
w tym maksymalna dzienna kwota transakcji internetowych:
złotych
E. OŚWIADCZENIA UŻYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Skoczowie, że:
1) Bank Spółdzielczy w Skoczowie. z siedzibą w Skoczowie, przy ulicy Objazdowej 10 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie, Bank BPS S.A. w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku, a także w celach określonych w art.. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) przysługuje mi prawo dostępu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Oświadczam, że Kredytobiorca zapoznał mnie z zapisami „Regulaminu kart kredytowych wydawanych w Banku Spółdzielczym w Skoczowie".
3. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz.U 2014r., poz. 1182 z późn. zm) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank
Spółdzielczy w Skoczowie niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku. Zgoda ta może być odwołana w każdym czasie.
4. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej art. 297 § 1 Kodeksu Karnego, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według
stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych tych informacji.
5. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych osobowych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o
ochronie danych osobowych.
6. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
Podpis Kredytobiorcy
Podpis Użytkownika karty dodatkowej
podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyższych danych z przedłożonymi dokumentami
* niepotrzebne skreślić