Karta zgłoszenia ucznia/uczennicy do gimnazjum na rok szkolny

Wypełnia szkoła
Data złożenia
Godzina złożenia
Nr ewidencyjny
Karta zgłoszenia ucznia/uczennicy do gimnazjum na rok szkolny 2016/2017
Proszę wypełniać czytelnie drukowanymi literami.
1. Dane ucznia/uczennicy:
imię pierwsze
imię drugie
nazwisko
dzień
miesiąc
rok urodzenia
numer ewidencyjny PESEL
miejsce urodzenia i województwo
Adres zameldowania
Kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
2. Dane rodziców/ prawnych opiekunów ucznia/uczennicy:
imię i nazwisko ojca / opiekuna prawnego
imię i nazwisko matki/ prawnej opiekunki
3. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
4. Informacje dotyczące danych osobowych
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
administratorem, danych jest szkoła, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie
niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia.
Podstawa prawna przetwarzania danych przez szkołę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr
101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s,20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (dz. U. z 2004r. Nr 256,poz. 2572, z późn.zm.)
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U z 2004r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo
odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do szkoły lub brakiem możliwości
skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.
…..................................................................................
(podpis matki/ opiekuna prawnego )
…………………........................., ……………………….. r.
miejscowość,
data
….........................................................................
(podpis ojca/opiekuna prawnego )
Specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia
kandydata ( opieka specjalistyczna, zwolnienie
z w-f , itp. )
Jakiego języka obcego nowożytnego dziecko
chciałoby się uczyć?*
W jakich zajęciach pozaszkolnych dziecko
chciałoby uczestniczyć w gimnazjum?
Czy uczeń/ uczennica posiada opinię Poradni
Psychologiczno – Pedagogicznej ?
Uwagi i życzenia rodziców/opiekunów dotyczące
szkoły, klasy, rozwoju zainteresowań, itd.
Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody na udział
syna/córki w lekcjach terenowych, wyjściach
i wycieczkach zgodnych z programem
dydaktyczno – wychowawczym gimnazjum ,
zamieszczanie na stronie internetowej szkoły
zdjęć z uroczystości szkolnych, zawodów
sportowych, wycieczek, akademii, itp.
………………………………………………………………………….
Podpis rodziców opiekunów prawnych
* Informacja o nauce języków obcych
Wiodącym językiem obcym nowożytnym w szkole jest język angielski. Proponujemy również naukę
drugiego języka do wyboru: język niemiecki lub język hiszpański. O utworzeniu grupy językowej decyduje
ilość zainteresowanych.
Kontakt
Numer telefonu domowego
Nr telefonu kom. ojca
Nr telefonu kom. matki
Adres e-mail
Adres e-mail
Data wypełnienia i podpis rodzica ( opiekuna prawnego ) ……………………………………………………………………..
Kartę należy złożyć w sekretariacie szkoły w terminie do 22 czerwca 2016 r. godz. 12 00.
Uwaga!
Do Karty zgłoszenia proszę dołączyć jedno aktualne zdjęcie legitymacyjne podpisane imieniem, nazwiskiem i datą
urodzenia. Termin składania dokumentów wskazanych przez gimnazja (oryginał świadectwa ukończenia szkoły
podstawowej i wynik sprawdzianu OKE): 24.06. – 28.06.2016r. do godz. 12 00.