karta kwalifikacyjna uczestnika obozu teatralnego grecja 2015
Transkrypt
karta kwalifikacyjna uczestnika obozu teatralnego grecja 2015
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU TEATRALNEGO GRECJA 2015 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka _______________________ miejscowość i data __________________________________ podpis lekarza lub pielęgniarki IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ I. INFORMACJA ORGANIZATORA 1. Forma wypoczynku: Obóz Teatralny 2. Czas trwania: 15 – 26 lipca 2015r. 3. Miejsce zakwaterowania: Hotel Athina, New Panteleimon Plaża Pieria, Grecja 60065 II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) UCZESTNIKA O SKIEROWANIE DZIECKA DO PLACÓWKI WYPOCZYNKU: 1. Imię i nazwisko uczestnika: ____________________________________________ 2. Adres zamieszkania: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Data urodzenia: ________________________________________________________ 4. PESEL : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _______________________ miejscowość i data __________________________________ podpis wychowawcy - instruktora 5. Telefony kontaktowe: __________________________________________________ 6. Adres rodziców (opiekunów) podczas pobytu dziecka na obozie: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. _______________________ miejscowość i data __________________________________ Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w obozie teatralnym i zobowiązuję się do pokrycia kosztów wyjazdu w kwocie 1530 zł do dnia 20 czerwca 2015r. Zapoznałem(-łam) się z programem i regulaminem obozu, akceptuję oba te dokumenty. Zobowiązuję się do wcześniejszego odebrania dziecka z obozu w przypadku rażącego naruszenia przez nie zasad określonych w regulaminie imprezy. ________________________________ podpis uczestnika obozu podpis rodzica lub opiekuna _________________________ miejscowość, data ________________________________ podpisy rodziców (opiekunów) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA: ( np. czy dziecko jest uczulone, na co, jak znosi jazdę samochodem, czy choruje na coś w sposób przewlekły i przyjmuje leki, w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, itp.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU ( w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________ data W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku. ______________________ ___________________________ data podpis rodzica (opiekuna) IV. INFORMACJA LEKARZA / PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH Szczepienia ochronne (podać rok): tężec _____________, błonica _____________, dur _____________, inne __________________________________________________________ ______________________ data ___________________________ podpis lekarza/pielęgniarki WSZELKICH PŁATNOŚCI NALEŻY DOKONYWAĆ PRZELEWEM NA KONTO: ________________________________ podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się : 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek. 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu na: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _______________________ __________________________________ data podpis VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na obozie teatralnym w Hotelu Athina, New Panteleimon Plaża Pieria, Grecja 60065 od dnia 15 lipca 2015 do dnia 26 lipca 2015r. 47 1240 4155 1111 0010 4909 7231 Uczniowski Klub Sportowy „Jocker”, 32-600 Oświęcim, ul. Słowackiego 41 W tytule: „Opłata za obóz w Grecji, imię i nazwisko uczestnika” Można dokonać ich w następujących ratach: 1. do 12 lutego 2015 – 400zł 2. do 20 marca – 250 zł 3. do 20 kwietnia – 250 zł 4. do 20 maja – 250zł 5. do 20 czerwca – 380 zł _______________________ data __________________________________ podpis kierownika wypoczynku