KARTA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJA ORGANIZATORA

KARTA UCZESTNIKA OBOZU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku – OBÓZ SPORTOWY
2. Adres placówki: Termy Uniejów ul. Zamkowa 3/5, 99-210 Uniejów
3. Termin obozu: 13.07 – 19.07.2014r.
4. Dane Organizatora: Be a Star Football Academy, ul. Sieczna 65b/1 03-290 Warszawa,
NIP:5242734754, REGON: 142938265, Tel: 509 058 970
II WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ
1. Imię i nazwisko dziecka ......................................................................
2. Data urodzenia ....................................................................................
3. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………
4. Numer PESEL........................................................................................................................
5. Nazwa Kasy Chorych.............................................................................................................
6. Nazwa i adres szkoły.....................................................................................tel. …………………
7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:………………...
.....................................................................................................................................tel……………...
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w
jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,
KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU
DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
…………………………..(podpis)
IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1.Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko
podczas trwania turnusu .
2. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że organizator nie bierze odpowiedzialności za
utracone w czasie imprezy rzeczy oraz przedmioty wartościowe.
…………………..
(miejscowość, data)
…………………………………
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
V. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki
zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Sczepienia ochronne (podać rok): tężec ........................, błonica ............................., dur
Inne...................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................................................
(miejscowość, data)
………………………………
(podpis osoby upoważnionej)
VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.......................................................
(miejscowość, data)
...............................
(podpis wychowawcy)
VIII. POTWIERDZENIE POBYTU ZAWODNIKA NA OBOZIE SPORTOWYM
Zawodnik przebywał na ..................................................................................
..........................................................................................................................
Od dnia ............................................ do dnia............................................................... 200 .......... r.
.......................................................
(data)
............................................. …………
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................................................
(miejscowość, data)
......................................
(podpis osoby upoważnionej)
REGULAMIN OBOZU
1. Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do poleceń TRENERA oraz regulaminu
obozu i ośrodka gdzie obóz jest organizowany.
2. Na obozie obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków odurzających.
Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z obozu i odesłanie na koszt
rodziców (opiekunów) do domu.
3. Rodzice lub opiekunowie ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez uczestnika
podczas podróży lub pobytu na obozie.
4. Należy zawsze punktualnie zgłaszać się na zbiórki w wyznaczonym miejscu.
5. Należy bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa własnego i kolegów unikać
i eliminować sytuacje trudne i niebezpieczne.
6. Uczestnik zobowiązany jest do zachowania spokoju porządku i czystości w swoim otoczeniu.
7. Cisza nocna obowiązuje od godziny 22:00 do 7:00 rano. W tym czasie uczestnik zobowiązany
jest do przebywania w miejscu noclegu.
8. Oświadczam, że dziecko jest zdrowe i wyrażam zgodę na jego udział w obozie.
.
Ja niżej podpisany oświadczam, że regulamin obozu jest mi znany.
Podpis rodziców..........................................................................................
Podpis uczestnika..............................................................................................
W sytuacjach nagłych wyrażam zgodę na podjęcie wszelkich działań (hospitalizację), mających
na celu ratowanie życia mojego dziecka.
……………………………..(podpis rodziców/opiekunów)