WZÓR - MPWiK

Miejskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji
w m. st. Warszawie S.A.
Wniosek o wydanie duplikatu faktury
Strona 1/1
Załącznik IN-PSD-01/01
Wydanie 02 z dnia 20.05.2015r.
WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1
1
Nr płatnika :
Nr punktu sieci :
…… WARSZAWA, 20-02-2014r. ……
miejscowość, data
Wnioskodawca:
Imię …………..……HELENA……………..…… Nazwisko …………..………..…NOWAK……………..….……..
Nazwa Firmy……..…………----------------------------------------------------------------------------------………….…………….
2
Adres zamieszkania/siedziby ………………… 03-987 WARSZAWA, UL. KOLOROWA 42 …………..……........
Adres do korespondencji
PESEL
5 4 0 1
…………………… 03-987 WARSZAWA, UL. KOLOROWA 42 …………..……........
2 3 4 5 6 7 8
NIP
tel. …………………… 22 897-65-43 …................. e-mail ……………..……[email protected]…………….……….
Wniosek o wydanie duplikatu faktury dotyczy nieruchomości położonej
w …………………WARSZAWIE………………….…
przy ul…………..……… DOBREJ ……….……………….… nr…….. 25 ….…
Wnioskodawca zwraca się z prośbą o wydanie duplikatu faktury:
nr ………..……124345/70……………… z dnia ………… 02-01-2014 r. ……
nr ………………………………………… z dnia …………………………………
nr ………………………………………… z dnia …………………………………
nr ………………………………………… z dnia …………………………………
nr ………………………………………… z dnia …………………………………
W uzupełnieniu informuję………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………… HELENA NOWAK …………..
(czytelny podpis i pieczątka Wnioskodawcy)
1
wypełnia pracownik Działu Obsługi Klienta
2
odpowiednie zaznaczyć