Barcin, dnia………………………

Rogowo dnia 01.01.2016 r.
Dane wnioskodawcy
Jan Kowalski
(imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej)
ul. Nieznana
88-420 Rogowo
(adres)
777 888 999
Wójt Gminy Rogowo
ul. Kościelna 8
88-420 Rogowo
WNIOSEK
o ustalenie warunków zabudowy
dla inwestycji polegającej na:
budowie budynku mieszkalnego jednorodzinnego na działce
(określenie rodzaju inwestycji i funkcji obiektów budowlanych
I OKREŚLENIE POŁOŻENIA I GRANIC TERENU OBJETEGO WNIOSKEIM
1. Położenie działki/ działek (adres inwestycji) Rogowo, ul. Kościelna
2. Oznaczenie geodezyjne
nr geodezyjny działki/ działek: 1/1
obręb ewidencyjny Rogowo
3. Granice terenu objętego wnioskiem przedstawiono na kopii mapy zasadniczej (załącznik
graficzny) kolorem ……………………………………………………………………………...
II CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
1.Opis istniejącej zabudowy
Na działce nr 1/1 usytuowany jest jedynie parterowy budynek gospodarczy, działka ogrodzona z
dostępem do drogi istniejącym zjazdem.
(funkcja, powierzchnia zabudowy, wysokość, ilość kondygnacji)
1
2. Planowany sposób zagospodarowania terenu
Budowa nowego budynku mieszkalnego z wbudowanym garażem,
(np. budowa, rozbudowa, nadbudowa, przebudowa, zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, opisać szczegółowo na czym polega)
3. Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu
Planowany budynek będzie budynkiem wolnostojącym, niepodpiwniczonym z poddaszem
mieszkalnym.
(np. budynek wolnostojący, zabudowa bliźniacza, szeregowa, budynek podpiwniczony, parterowy, poddasze przeznaczone na cele mieszkalne)
4. Charakterystyczne dane planowanej inwestycji:
a) powierzchnia zabudowy [ca m2] - do 180 m2
b) liczba kondygnacji - parter + poddasze użytkowe
c) szerokość elewacji frontowej - do 15 m
d) wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki – do 4,5 m
(przez front działki należy rozumieć część działki budowlanej, która przylega do drogi,
z której odbywa się główny wjazd lub wejście na działkę)
e) geometria dachu:
- układ połaci dachowych – dach dwuspadowy symetryczny
(np. jednospadowy, dwuspadowy, czterospadowy, kopertowy, wielospadowy itp.)
- kąt nachylenia połaci dachowych – od 15 ͦ do 45 ͦ
(podać w stopniach)
- wysokość głównej kalenicy – do 7,5 m
h) w przypadku realizacji budynku wielorodzinnego należy podać liczbę mieszkań
nie dotyczy
i) w przypadku realizacji obiektu handlowego należy podać powierzchnię sprzedaży
nie dotyczy
j) w przypadku zabudowy zagrodowej podać powierzchnię gospodarstwa rolnego
nie dotyczy
5. Obsługa komunikacyjna
a) dojazd do planowanej inwestycji - dostęp do drogi publicznej
dostęp do drogi publicznej istniejącym zjazdem
(określić istniejące i proponowane usytuowanie dojazdu, wrysować na mapie)
b) przewidywana liczba miejsc parkingowych: - 1
2
6. Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej:
Planowana ilość
Nazwa
Woda
[m3/dobę] 1,5
Energia elektryczna
[KW/MW]
16
Ciepło
[KW/MW]
Indywidualny kocioł na paliwo stałe
Gaz
[m3/h] Nie dotyczy
7. Sposób unieszkodliwiana odpadów
Odpady będą segregowane w odpowiednich pojemnikach i wywożone przez specjalistyczna
firmę
8. Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków
Do projektowanego szczelnego zbiornika na nieczystości bytowe lub przydomowej
oczyszczalni ścieków.
9. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko
Planowana inwestycja nie wpłynie negatywnie na środowisko.
…………………………………………….
podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku:
Kopia mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętych do
państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, w skali 1: 500 lub 1: 1000 (dla inwestycji liniowych
także 1:2000), w 2 egzemplarzach (w tym jeden oryginał), obejmująca teren, którego wniosek dotyczy i
obszaru na który ta inwestycja będzie oddziaływać,
1 egzemplarz – oryginał – bez naniesień projektowych,
1 egzemplarz – kopia - z naniesionym planowanym obiektem i zjazdem oraz zakreślonym terenem inwestycji
i obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać.
Uwaga!
1.
a)
b)
Mapa umożliwiająca wykonanie analizy obszaru, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury
z dnia 26 sierpnia 2003 r.:„na kopii mapy, o której mowa w art. 52 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r.
o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, Dz. U. z 2015 r. poz. 199 z późn. zm.),
w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy,
nie mniejszej jednak niż 50 m”.
Granice terenu objętego wnioskiem powinny obejmować obszar, gdzie przewidywane są zmiany
w istniejącym zagospodarowaniu, w tym m.in. realizacja wjazdów na teren inwestycji.
3
c)
Określenie zakresu inwestycji na mapie powinno być zgodne z treścią wniosku, tj. wymienione w treści wniosku
działki ewidencyjne powinny stanowić obszar inwestycji zaznaczony na załączniku mapowym.
Tekst wniosku i załączone do niego materiały powinny być wzajemnie spójne.
d)
2. Planowane określenie sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyka projektowanej zabudowy,
przedstawione w formie graficznej,
3. Dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie decyzji w kwocie 107 zł.*
Uwaga!
Opłaty nie pobiera się w sprawach związanych z budownictwem mieszkaniowym– zwolnionych z opłat na podstawie
Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 783).
4. Umowy lub zapewnienia (promesy) gestorów sieci (np. kanalizacja, woda, energia elektryczna, gaz, ciepło) *
5. Dokumenty potwierdzające, że istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu jest wystarczające dla
zamierzenia budowlanego (umowy między inwestorem a przedsiębiorstwami branżowymi) – szt. ……..*
6. Pełnomocnictwo osoby działającej w imieniu inwestora oraz dowód zapłaty opłaty skarbowej w kwocie 17 zł
- na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 783).*
7. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, jeżeli jest wymagana -
zgodnie z art.. 72 ust.1 pkt 3 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i
jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
( Dz. U. z 2013r. poz. 1235 ze zm.).*
*niepotrzebne skreślić
4