teczka osobowa ucznia - Gimnazjum nr 18 w Lublinie
Transkrypt
teczka osobowa ucznia - Gimnazjum nr 18 w Lublinie
Liczba pkt. rekrutacyjnych ………… Drugi język ………………………........ Gimnazjum nr 18 im. Macieja Rataja w Lublinie 20-054 Lublin, al. Długosza 8, tel. 81 533-54-20 fax. 81 533-59-66 tel. kom. 667-670-409 e-mail: [email protected] www.gim18.lublin.pl TECZKA OSOBOWA UCZNIA Nazwisko .................................................................................... Imiona ………………………………. …………….…………………... (wypełnia szkoła) Przyjęty(ta) na rok szkolny ………/…….... DANE OSOBOWE UCZNIA /zgodnie z aktem urodzenia/ PESEL UKOŃCZONA SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM REJONOWE miejsce na zdjęcie 30 x 42 mm /zgodnie z miejscem zameldowania/ 1. Nazwisko i imiona .................................................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................ 3. Rodzice: imię i nazwisko ojca ............................................................................ tel.: ............................................................................................................................. e-mail: ........................................................................................................................ imię i nazwisko matki ......................................................................... tel.: ............................................................................................................................. e-mail: ........................................................................................................................ 4. Opiekunowie prawni: ............................................................................................. 5. Adres stałego zameldowania dziecka: ................................................................... ...................................................................................................................................... 6. Uprzejmie proszę o zorganizowanie nauki religii /i etyki* dla mojego dziecka w okresie jego edukacji w Gimnazjum nr 18 im. Macieja Rataja w Lublinie. 7. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udział mojego dziecka w zajęciach na basenie. Zajęcia odbywają się na krytej pływalni przy al. Zygmuntowskich w Lublinie w ramach lekcji wychowania fizycznego w wymiarze jednej godziny tygodniowo. ………………………………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna *Niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIA I. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka dla potrzeb szkoły oraz publikację podstawowych danych i osiągnięć na szkolnej stronie www. ………………………………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna II. Oświadczam, że zgodnie z art.81 ust. 1 Ustaw z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. nr 90 poz. 631z 2006r z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie zdjęć oraz nagrań zawierających wizerunek mojego dziecka, zarejestrowany podczas jego pobytu w szkole, w szczególności podczas uroczystości szkolnych, zajęć dydaktycznych, a także wycieczek szkolnych, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda dotyczy wizerunku zarejestrowanego w latach nauki mojego dziecka w szkole. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż wizerunek może zostać umieszczony w gablotach, kronikach szkolnych, na stronie internetowej, oraz materiałach promujących szkołę. ………………………………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna III. Deklaracja: A. Moje dziecko dostało się do klasy o profilu: akademickim (klasa dwujęzyczna z językiem angielskim)* sportowym (klasa siatkarska męska)* ogólnym* B. Moje dziecko dostało się do klasy o profilu ogólnym, dlatego wybieram w kolejności: klasę językową (rozszerzony program języka angielskiego)** klasę matematyczno-informatyczną (rozszerzony program matematyki i informatyki)** klasę medyczną (rozszerzony program biologii i chemii)** klasę ogólną** C. Wybór drugiego języka – niemiecki/hiszpański*** Jednocześnie deklaruję gotowość do współpracy ze szkołą w realizacji jej zadań statutowych, tj. uczestnictwo w pracach Rady Rodziców oraz wniesienie opłaty na zatrudnienie pracownika ochrony. ……………………………….……………………… Czytelny podpis rodzica/opiekuna Załączniki: 1. Oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej. 2. Oryginał zaświadczenia o wynikach sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną. 3. Karta zdrowia dziecka. 4. 2 aktualne zdjęcia (format 30 x 42 mm). 5. Zaświadczenie lekarskie od lekarza sportowego (klasa sportowa). * ** *** Zaznacz "X" przy odpowiedniej klasie Proszę wpisać kolejność preferencji (np.: 1, 2 …) Niepotrzebne skreślić