Deklaracja mieszkańców do wymiany pieców

Zakopane, dnia …………………………
Urząd Miasta Zakopane
ul. Kościuszki 13
34-500 Zakopane
INFORMACJA
dotycząca przeprowadzenia wymiany przestarzałych, niskosprawnych pieców węglowych na ogrzewanie
niskoemisyjne (w tym podłączenie do sieci geotermalnej, gazowej, montaż kotłów olejowych, pomp ciepła,
ogrzewania elektrycznego lub montaż wysokosprawnych kotłów klasy 5 na paliwo stałe).
Uwaga! – informacja dotyczy jedynie osób fizycznych oraz budynków mieszkalnych gdzie ewentualna
powierzchnia wykorzystywana pod działalność gospodarczą nie przekracza 30% powierzchni całkowitej
budynku.
1. Imię i nazwisko właściciela (współwłaścicieli) nieruchomości:
…………….…………………………………………………………………………………….……………….
ewent. kontakt (tel. lub e-mail) ……………………………………………………………………………….
2. Adres nieruchomości: ………………………………………………………………………………………
3. Powierzchnia użytkowa budynku : ………….…[m2], powierzchnia ogrzewana: ………..…..………[m2]
4. Czy w budynku dotychczas zrealizowano termomodernizację:
TAK
□,
NIE
□
5. Planowany termin wymiany kotła/pieca: …………………………………………………………………….
6. Rodzaj kotła/pieca obecnie posiadanego, ……………………........................................................ moc
obecnego
kotła/pieca
…………..……………………………………..
roczne
zużycie
paliwa
………………………………………… (wypełnić w miarę posiadanej wiedzy).
7. Rodzaj ogrzewania niskoemisyjnego planowanego do zainstalowania:
 Wymiennik geotermalny
 Kocioł na gaz z sieci
 Kocioł olejowy
□
□
 Kocioł na gaz skroplony
 Pompa ciepła
□
 Ogrzewania elektryczne
□ (w miarę posiadanej wiedzy podać moc wymiennika …………..……….…)
(w miarę posiadanej wiedzy podać moc kotła …………..……….…)
(w miarę posiadanej wiedzy podać moc kotła …………..……….…)
□
(w miarę posiadanej wiedzy podać moc kotła …………..……….…)
(w miarę posiadanej wiedzy podać moc pompy …………..……….…)
□
 Kocioł klasy 5 na paliwo stałe*
(w miarę posiadanej wiedzy podać moc urządzenia …………..……….…)
□
(w miarę posiadanej wiedzy podać moc kotła …………..……….…)
…………………………………………………….
(podpis składającego)
* Dotyczy przypadków gdy lokalizacja budynku uniemożliwia ze względów technicznych lub ekonomicznych dostęp do
ogrzewania sieciowego