Ankieta - Miasto Limanowa

Ankieta dotycząca „Obniżenie poziomu niskiej emisji „
z regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego
Urząd Miasta Limanowa w załączeniu przesyła sondażową ankietę wraz z
oświadczeniem o chęć przeprowadzenia audytu.
Prosimy o zapoznanie się z ankietą, ewentualnie wypełnienie jej i złożenie na Dzienniku
Podawczym w Limanowej ul. Jana Pawła II 9 .
Jeśli Państwo wyrażą zgodę, informacje zawarte w tej ankiecie , będą wykorzystane
przy uruchamianiu procedury związanej z udziałem miasta w programach ochrony
powietrza.
Ankieta dotyczy:
 budynku jednorodzinnego
 mieszkania w budynku wielorodzinnym - zarządca budynku (nazwa spółdzielni, wspólnoty
mieszkaniowej itp.): ……………………………………..
 budynku wielorodzinnego
- zarządca budynku ……………………………………..
Przeznaczenie budynku/ lokalu:
 mieszkalne
 mieszkalno- usługowe
Rok budowy ............r. Powierzchnia ogrzewana ........... m2
Liczba osób użytkujących obiekt: ......
Czy budynek posiada:
nowe okna  TAK  NIE
strop w piwnicy ocieplony  TAK  NIE  NIE dotyczy
ściany zewnętrzne ocieplone  TAK  NIE
dach/ stropodach ocieplony  TAK  NIE
Źródło ciepła (kocioł/piec):
 źródło ciepła jedno dla całego budynku

mieszkanie posiada własne źródło ciepła
Źródło ciepła nr 1: paliwo ……….…….…. rok produkcji: ................ r.
moc kotła/pieca ……. kW
Źródło ciepła nr 2: paliwo ……….…….….
moc kotła/pieca ……. kW
rok produkcji: ................ r.
Paliwo do wyboru: węgiel, gaz ziemny, olej opałowy, drewno, energia elektryczna, pelet drzewny, miejska sieć
ciepłownicza, inne.
Rodzaj ogrzewania
 instalacja c.o. (przewody, grzejniki)
 źródło ciepła w pokojach (piece kaflowe, metalowe
w pokojach,
piece akumulacyjne elektryczne, inne)
Przygotowanie ciepłej wody obecnie:
 źródło ciepła dla pomieszczeń
 piecyk gazowy
Prace termomodernizacyjne:
jest potrzeba
wykonania
 bojler elektryczny
 inne (jakie) …….….
planuję wykonać w roku:
TAK
NIE


…………. r.
wody użytkowej


…………. r.
wymiana okien


…………. r.
…….. r., na nowe paliwo:
wymiana kotła/pieca


 ekogroszek
 gaz
 olej opałowy  drewno
 energia elektryczna  miejska sieć ciepłownicza
 pompa ciepła  inne:…………………….
docieplenie ścian
docieplenie


…………. r.


…………. r.




…………. r.
…………. r.
wykonanie instalacji
centralnego ogrzewania
wykonanie instalacji ciepłej
dachu/stropodachu
kolektory słoneczne
inne: ……………...
Wyrażam zgodę i chęć przeprowadzenia bezpłatnego audytu energetycznego
w ramach działania Regionalnego programu Operacyjnego Województwa
Małopolskiego „Obniżenie poziomu niskiej emisji” 2014-2020
imię ,nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………
pod adresem: ……………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................
tel. kom. ………………………….……. e-mail …………………….……………….
1.Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb złożenia przez
Miasto Limanowa wniosku o dofinansowanie w ramach naboru działań 4.4.2 i 4.4.3 RPO WM 2014 – 2020
Data ……………………..
podpis …………………………