000801S1 - Nationale

*Q019*
Deklaracja przystąpienia do grupowego
ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą
medyczną
Nr polisy ubezpieczenia
Nr podgrupy
Ubezpieczający
Nazwa firmy
Ubezpieczony
n Pracownik n Małżonek n Pełnoletnie Dziecko n Partner
Nazwisko
Imiona Płeć
n Kobieta n Mężczyzna
Data urodzenia
PESEL
Obywatelstwo
Nr paszportu/karty stałego pobytu/karty czasowego pobytu
(wypełnić w przypadku braku Nr PESEL) Kryteria uprawnienia do ubezpieczenia n umowa o pracę n kontrakt managerski n umowa zlecenie n inne
Adres korespondencyjny:
Ulica Nr domu
Miejscowość
Nr mieszkania
Państwo
Nr telefonu
komórkowego
E-mail
Data zawarcia związku z ubezpieczonym (dotyczy Małżonka/Partnera)
Kod pocztowy
Data zatrudnienia
Kontynuacja ochrony ubezpieczeniowej udzielanej przez inny zakład ubezpieczeń n TAK n NIE
Dane Ubezpieczonego obok, którego przystępuje Współubezpieczony
Nazwisko
Imiona PESEL
Dodatkowe informacje o Ubezpieczonym/Współubezpieczonym oraz o jego stanie zdrowia
Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania poprzez wstawienie „X” w rubryce „NIE” albo „TAK” oraz gdy odpowiedź brzmi „TAK” – podanie
szczegółowych informacji:
Część I
wzrost cm waga Pytania
kg
Nie
1. Używki
a) papierosy: czy palił/a Pan/Pani w ciągu ostatnich 12 miesięcy papierosy lub n
inne produkty tytoniowe?
b) alkohol: czy pił/a lub pije Pan/Pani alkohol
n
Tak
Szczegółowe informacje
n
a) Średnio dziennie (w sztukach):
n
, cygara
, fajkę
, inne
b) Rodzaj/ ilość alkoholu miesięcznie (w litrach):
18.12.2015
papierosy
piwo
, wino
, mocne alkohole
Strona 1 z 5
Pytania
2. Choroby
Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/Pani jakąkolwiek chorobę, w szczególności
chorobę serca, udar mózgu, nowotwór złośliwy, wirusowe zapalenie wątroby
typu B lub C, dodatni wynik testu w kierunku HIV?
Nie
Tak
Szczegółowe informacje
Prosimy o podanie następujących informacji:
nazwa choroby n
n
data diagnozy
oraz przekazanie Przedstawicielowi kopii dokumentacji medycznej.
3. Diagnostyka
Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub miał/a Pan/Pani zlecone
lub wykonane badania w kierunku:
a) cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, podwyższonego poziomu cholesterolu
n
we krwi, padaczki, choroby jelit, nerek, wątroby, układu oddechowego,
stwardnienia rozsianego, choroby psychicznej, tarczycy?
b) nowotworu, guza, podejrzanych znamion, niedowładu, utraty przytomności, n
zaburzeń widzenia, choroby alkoholowej?
Prosimy o podanie przyczyny prowadzonej diagnostyki:
n
a)
n
b)
oraz przekazanie Przedstawicielowi kopii dokumentacji medycznej.
4. Porady lekarskie
Czy w ciągu ostatnich 2 lat zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej z powodów innych,
niż krótkotrwałe i przejściowe schorzenia (np. przeziębienie) lub zamierza Pan/Pani
zasięgnąć takiej porady w najbliższej przyszłości?
Prosimy o podanie następujących informacji:
przyczyna konsultacji n
n
podjęte leczenie lub zlecone badania oraz przekazanie Przedstawicielowi kopii dokumentacji medycznej.
5. Leczenie/ zwolnienia lekarskie/ niezdolność do pracy/
pobyty w szpitalu/ operacje:
a) czy w ciągu ostatnich 2 lat lub obecnie przyjmuje Pan/ Pani jakiekolwiek
leki przez okres dłuższy niż 14 kolejnych dni?
Prosimy o podanie następujących informacji:
n
b) czy w ciągu ostatnich 2 lat przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim
dłużej niż 14 dni lub czy występuje u Pana/Pani jakiekolwiek ograniczenie
zdolności do wykonywania pracy?
n
c) czy w ciągu ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/Pani na leczeniu w szpitalu,
był/a operowany/a lub czy zalecono Panu/Pani leczenie
szpitalne/operację1?
n
n
n
n
a) przyczyna leczenia nazwa leku: dawka: b) od
do
nazwa choroby stopień niepełnosprawności c) rok i miesiąc leczenia przyczyna oraz o dołączenie kopii karty wypisu ze szpitala wraz z wynikiem badania histopatologicznego (jeżeli było wykonywane), oraz innej posiadanej dokumentacji medycznej.
6. Choroby w rodzinie
Czy u kogokolwiek spośród Pana/Pani rodziców, braci, sióstr do 60. roku życia
włącznie stwierdzono występowanie chorób serca, udaru mózgu, nowotworu
n
złośliwego, stwardnienia rozsianego, choroby (pląsawicy) Huntingtona, choroby
Parkinsona, choroby Alzheimera, zwyrodnienia torbielowatego (wielotorbielowatości)
nerek, polipowatości jelita grubego lub innej choroby dziedzicznej?
Prosimy o podanie następujących informacji:
nazwa choroby n
wiek osoby chorującej w momencie rozpoznania
Część II należy wypełnić, gdy jest spełniony przynajmniej jeden z warunków:
• Ubezpieczony ukończył 50. rok życia,
• suma ubezpieczenia ze wszystkich umów głównych albo podstawowych zawartych z Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
(dalej Ubezpieczyciel) na rzecz Ubezpieczonego w ciągu ostatnich 2 lat wynosi 300 000 zł albo więcej,
• łączna suma ubezpieczenia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących poważnego zachorowania zawartych z Ubezpieczycielem na rzecz
Ubezpieczonego w ciągu ostatnich 2 lat wynosi 300 000 zł albo więcej,
• łączna suma ubezpieczenia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących niezdolności do samodzielnego życia lub pracy zawartych
z Ubezpieczycielem na rzecz Ubezpieczonego w ciągu ostatnich 2 lat wynosi 300 000 zł albo więcej,
• w zakresie ubezpieczenia została wybrana umowa dodatkowa związana z ochroną na wypadek nowotworu ubezpieczonego.
Pytania
Nie
Tak
Szczegółowe informacje
Prosimy o podanie następujących informacji:
7. Czy przyjmuje lub przyjmował/a Pan/Pani narkotyki lub inne niedozwolone
środki odurzające np. kokaina, heroina, ekstazy?
18.12.2015
8. Czy w ciągu ostatnich 5 lat wykonywał/a Pan/Pani lub miał/a zlecone
jakiekolwiek badania specjalistyczne, w szczególności np. rezonans
magnetyczny, tomografia komputerowa, endoskopia, angiografia, biopsja,
EKG wysiłkowe, USG, mammografia?
n
n
rodzaj: okres przyjmowania od
do
Prosimy o podanie przyczyny badań:
n
n
oraz dołączenie kopii wyników badań.
Strona 2 z 5
1
z wyłączeniem pobytów w szpitalu z powodu porodów
Pytania
Nie
Tak
9. Czy kiedykolwiek wystąpiły/występują u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub
chorował/a lub choruje Pan/Pani na:
a) choroby układu krążenia w tym chorobę wieńcową, bóle w klatce
piersiowej, zawał serca, wadę serca, zaburzenia rytmu serca, udar mózgu,
krwawienie śródczaszkowe, przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)
lub inne?
n
n
b) choroby układu oddechowego w tym, krwioplucie, astmę, przewlekłe
zapalenie oskrzeli, rozedmę płuc, sarkoidozę, gruźlicę lub inne?
n
n
c) choroby przewodu pokarmowego w tym wrzodziejące zapalenie jelit,
chorobę Crohna, chorobę żołądka lub dwunastnicy, dróg żółciowych,
wątroby, trzustki, żółtaczki, przepukliny lub inne?
n
n
d) choroby układu moczowego w tym kamicę nerkową, wielotorbielowatość
nerek lub inne?
n
n
e) choroby układu nerwowego w tym omdlenia, zawroty głowy,
występowanie nieskoordynowanych ruchów, chroniczne przemęczenie?
n
n
f) choroby psychiczne w tym nerwice, depresje, anoreksja, próby samobójcze? n
n
g) choroby kręgosłupa w tym dyskopatia, choroby mięśni i stawów lub inne?
n
n
h) choroby układu krwiotwórczego w tym białaczka, hemofilia,
niedokrwistość lub inne?
n
n
i) wszelkie inne nieprawidłowości w badaniach krwi i moczu lub zaburzenia
hormonalne nie wymienione powyżej lub guzy, torbiele, polipy, które
wymagały porady lekarskiej, postępowania diagnostycznego lub leczenia?
n
n
Szczegółowe informacje
Prosimy o podanie szczegółowych informacji:
Informacje dodatkowe
Potwierdzam, że wszelkie podane dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jednocześnie zobowiązuję się poinformować Ubezpieczyciela o okolicznościach
powodujących zmianę informacji zawartych w tej ankiecie, jeżeli okoliczności te zaistnieją przed dniem określonym w dokumencie ubezpieczenia jako
dzień rozpoczęcia odpowiedzialności. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Ubezpieczyciel wolny jest od odpowiedzialności zgodnie
z odpowiednimi przepisami prawa.
Wyznaczam następujących Uposażonych (osoby którym wypłacone zostanie świadczenie w przypadkach określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia)
Imię
Nazwisko
PESEL
Adres korespondencyjny
Udział
%
%
%
%
100%
18.12.2015
Niniejszym zgłaszam swoje przystąpienie do ubezpieczenia i oświadczam, że
• w dniu podpisania niniejszego wniosku przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu,hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie
niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu,
Strona 3 z 5
Niniejszym zgłaszam swoje przystąpienie do ubezpieczenia i oświadczam, że:
•
•
•
•
•
•
wyrażam wolę skorzystania z zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w umowie ubezpieczenia oraz akceptuję wysokość sumy ubezpieczenia wskazaną
w tej umowie,
wszelkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
(dalej „Ubezpieczyciel”) wolne jest od odpowiedzialności zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa,
otrzymałam(łem) i zapoznałam(łem) się z treścią Ogólnych warunków ubezpieczenia przed wyrażeniem zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej oraz przed wyrażeniem zgody na
finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, i są mi znane wszelkie prawa i obowiązki wynikające z objęcia mnie Ubezpieczeniem,
zostałam(em) poinformowany, że administratorem danych osobowych jest Ubezpieczyciel oraz zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i o ich przekazywaniu
zakładom reasekuracji kraju i za granicą wyłącznie w celu wykonywania umowy ubezpieczenia jak również o tym, że obowiązek podania tych danych wynika z art. 815 Kodeksu Cywilnego,
zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych (dane o stanie zdrowia i nałogach) w celach
marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art.23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych oraz o możliwości wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
moich danych osobowych w celach marketingowych a także możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych ze względu na szczególna
sytuację,
oświadczam w imieniu Małżonka, Rodzica, Rodzica Małżonka, Dziecka, w tym pełnoletniego, że każda z tych osób wyraziła wolę skorzystania z zastrzeżonej na jej rzecz ochrony ubezpieczeniowej,
jak również, że została poinformowana o wysokości sumy ubezpieczeniowej.
Wyrażam zgodę na:
• przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach, w celu dokonania
oceny ryzyka ubezpieczeniowego, objęcia mnie Ubezpieczeniem oraz w celu jego właściwej obsługi. W przypadku nie objęcia mnie Ubezpieczeniem, mojego wystąpienia z Ubezpieczenia,
rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy Ubezpieczenia albo wypłaty świadczenia, zgadzam się na przetwarzanie moich danych w celach archiwalnych. Zgoda obejmuje także przetwarzanie moich
danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zmieni się cel przetwarzania,
• przekazywanie moich danych osobowych związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem (w tym danych o stanie zdrowia i nałogach) zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach
dotyczących umowy ubezpieczenia Ubezpieczycielowi, za pośrednictwem Ubezpieczającego,
• występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów leczniczych, o których mowa w art.4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.), które udzielały
mi świadczeń zdrowotnych z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego w tym również do występowania o kopię dokumentacji medycznej
w celu weryfikacji podanych przeze mnie informacji o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z tytułu zawartej umowy grupowego ubezpieczenia na życie i wysokości tego
świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych
Ubezpieczenie Teleopieki Kardiologicznej
Niniejszym oświadczam, że:
• przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Regulaminem Programu Teleopieki Kardiologicznej oraz Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia Teleopieki
Kardiologicznej.
• przystępuję do Programu Assistance i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia Teleopieki Kardiologicznej zawartej pomiędzy
Nationale-Nederlanden Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A. a AGA International S.A. Oddział w Polsce.
Wyrażam zgodę na:
• przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA International S.A. Oddział w Polsce, jako administratorów danych oraz
Mondial Assistance sp. z o.o. jako organizatora usług i świadczeń, moich danych osobowych, w tym obejmujących informacje o stanie zdrowia i nałogach, w celach związanych z udziałem
w Programie Teleopieki Kardiologicznej. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.”
• przetwarzanie moich danych osobowych przez TELEMEDYCYNĘ POLSKĄ S.A., ul. Modelarska 12, 40-142 Katowice, administratora moich danych osobowych, w celu świadczenia usługi Teleopieki
Kardiologicznej w tym danych nt. mojego stanu zdrowia, o której mowa w treści Ogólnych Warunków Świadczenia Teleopieki Kardiologicznej. Zgoda jest dobrowolna, jednak niezbędna do realizacji
Usługi.
Wyrażam zgodę na:
• przetwarzanie moich danych osobowych przez TELEMEDYCYNĘ POLSKĄ S.A., ul. Modelarska 12, 40-142 Katowice, administratora moich danych osobowych, w celu marketingu usług własnych.
Zostałem/zostałam poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawienia. Jestem świadomy/świadoma iż moja zgoda jest dobrowolna i może być odwołana
w każdym czasie.
n Tak n Nie
Assistance na wypadek nowotworu
Niniejszym oświadczam, że:
• przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Regulaminem Programu Assistance do Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Ubezpieczonego
(CCB14) / Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Małżonka (SCCB14) oraz Ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia Assistance do Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu
Ubezpieczonego / Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Małżonka,
• przystępuję do Programu Assistance i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia Assistance zawartej pomiędzy
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. a AGA International S.A. Oddział w Polsce.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA International S.A. Oddział w Polsce, jako
administratorów danych oraz Mondial Assistance sp. z o.o. jako organizatora usług i świadczeń, moich danych osobowych, w tym obejmujących informacje o stanie zdrowia i nałogach, w celach
związanych z udziałem w Programie Assistance. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Program Assistance
Wybieram wariant ubezpieczenia: n light n top
Niniejszym oświadczam, że:
• przystępuję do Programu Assistance i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia Assistance zawartej pomiędzy Nationale-Nederlanden
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. a ACE European Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce,
• wszelkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą,
• zapoznałam(em) się z treścią Ogólnych warunków ubezpieczenia Assistance dla uczestników Programu Assistance organizowanego przez Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
i są mi znane wszelkie prawa i obowiązki wynikające z objęcia mnie ubezpieczeniem,
• przyjmuję do wiadomości, iż Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz ACE European Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce przetwarzać będą moje
dane osobowe jako administratorzy danych osobowych w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, ze zm.) w celu wykonania
Umowy Ubezpieczenia oraz obowiązków wynikających z Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r, nr 11, poz. 66, ze zm) i Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r.
o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r., nr 46, poz. 276, ze zm.) oraz że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania,
• zostałem poinformowany przez Ubezpieczyciela, że wszelkie skargi, zażalenia i roszczenia wynikające z Umowy Ubezpieczenia winny być przesłane na adres siedziby Ubezpieczyciela,
• przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nieuznania skargi przez Ubezpieczyciela mam prawo dochodzić swoich roszczeń przed sądem powszechnym lub złożyć skargę do Rzecznika Ubezpieczonych.
Niniejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Ubezpieczyciela drogą elektroniczną przy użyciu udostępnionego przeze mnie numeru telefonu oraz adresu e-mail:
• informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w ramach której zostałem objęty ochroną,
•
n Tak n Nie
oraz informacji handlowych dotyczących produktów Ubezpieczyciela.
n Tak n Nie
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółki powiązane z ACE European Group LTD w Londynie w celu promocji i marketingu oferowanych przez
nie produktów i usług
18.12.2015
n Tak n Nie
Strona 4 z 5
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale‑Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale‑Nederlanden UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres
zamieszkania, numery telefonów, PESEL, stan cywilny, e-mail, w celach marketingowych (w tym również na przekazywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail materiałów reklamowych).
Współubezpieczony
n TAK n NIE
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Nationale‑Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale‑Nederlanden UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres
zamieszkania, numery telefonów, PESEL, stan cywilny, e-mail, w celu przetwarzania tych danych przez polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec Nationale‑Nederlanden Usługi
Finansowe S.A., a w szczególności Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. (w tym również na przekazywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail materiałów reklamowych), aby
mogły zaprezentować mi swoją ofertę marketingową.
Współubezpieczony
n TAK n NIE
Administratorem danych osobowych jest Nationale‑Nederlanden Usługi Finansowe S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Pana/Panią dane będą przetwarzane w celu
przedłożenia Panu/Pani oferty marketingowej polskich podmiotów zależnych od podmiotu dominującego wobec Nationale‑Nederlanden Usługi Finansowe S.A. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do
treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie.
Oświadczenie pracodawcy
Poświadczam, że Pracownik przystępujący do ubezpieczenia jest zatrudniony w firmie, którą reprezentuję.
Poświadczam, że Pracownik przystępujący do ubezpieczenia posiadał wcześniej Ubezpieczenie Grupowe w firmie Data rozpoczęcia Data zakończenia ochrony Ubezpieczający/Uprawniony przez Pracodawcę
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Ubezpieczony
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Pieczęć Ubezpieczającego
Wzór podpisu1
Data
Data
dotyczy Ubezpieczającego, 2 dotyczy Ubezpieczonego, podpisu tego należy używać we wszystkich dokumentach kierowanych do Nationale‑Nederlanden Usługi Finansowe S.A. (,,Nationale‑Nederlanden UF”)
18.12.2015
1
Wzór podpisu2
Strona 5 z 5
Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości