potwierdzenie odbioru sprzętu

Wydział Radia i Telewizji
Uniwersytetu Śląskiego
Dział Produkcji i Techniki
Katowice dn. ………………………………
POTWIERDZENIE ODBIORU SPRZĘTU
Imię i nazwisko wypożyczającego
numer telefonu komórkowego
rok i kierunek
dotyczy
termin wypożyczenia od
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
…………………………………………………………………..
.......................................................................
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
……………………………. do …………………………….
rodzaj sprzętu
ilość
nr fabryczny
Potwierdzenie zasadności zamówienia sprzętu
………………………………………………………………..
podpis opiekuna artystycznego/ pracownika działu produkcji
Nie wnoszę zastrzeżeń co do stanu technicznego pobieranego przeze mnie sprzętu i
zobowiązuję się zwrócić go w ustalonym terminie.
Przyjmuję całkowitą odpowiedzialność materialną w przypadku zniszczenia lub utraty
wypożyczonego sprzętu.
………………………………………………..
podpis pobierającego sprzęt
Sprzęt zwrócono w dniu ……………………...............
…………………………………………………….
podpis pracownika wydającego sprzęt
…………………………………………………….
podpis pracownika przyjmującego sprzęt
Uwagi dotyczące stanu technicznego ........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………… oświadczam, iż w przypadku
kradzieży powierzonego mi sprzętu zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Policji
i dostarczenia na Wydział Radia i Telewizji protokołu zgłoszenia w/w zdarzenia.
W przypadku uszkodzenia powierzonego mi mienia zobowiązuję się do naprawienia szkody.
Oświadczam również, że nie będę wypożyczał sprzętu osobom trzecim oraz biorę za ten
sprzęt pełną odpowiedzialność materialną.
Katowice dn. …………………………………………….
…………………………………………………………
podpis pobierającego sprzęt