formularz dane pełnomocnika/zastawu w ramach

FORMULARZ DANE PEŁNOMOCNIKA/ZASTAWU W RAMACH RACHUNKU PKO IKE
FORMULARZ DANE PEŁNOMOCNIKA/ZASTAWU (PKOIKE/3)
Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach
wstawić znak „X”.
Pola obowiązkowe.
DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
ImięNazwisko
–
PESELNumer rachunku IKE
–IK
E–
DYSPOZYCJA DOTYCZĄCA IMIENNEGO WSKAZANIA PEŁNOMOCNIKA DO RACHUNKU IKE (PEŁNOMOCNICTWO PEŁNE) (wybór dyspozycji następuje poprzez
wstawienie znaku „X” tylko w jednym z poniższych kwadratów; wstawienie znaków „X” w dwóch kwadratach będzie równoznaczne z niezłożeniem dyspozycji)
świadczam, że wskazuję jako pełnomocnika poniższą osobę (w przypadku, gdy Oszczędzający złożył w tym zakresie wcześniej jakąkolwiek dyspozycję,
O
powyższym oświadczeniem zostaje ona odwołana)
Oświadczam, że odwołuję poprzednio złożone dyspozycje nadania pełnomocnictwa i nie wskazuję nowego pełnomocnika
Dodanie pełnomocnika zawierającego umowę IKE w imieniu Oszczędzającego1
Dane Pełnomocnika
Pierwsza osoba
ImięNazwisko
D D – M M – R R R R r. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
PESELData urodzenia(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
UlicaNr domuNr lokalu
–
Kod pocztowyMiejscowość
Kraj
Druga osoba
ImięNazwisko
D D – M M – R R R R r. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
PESELData urodzenia(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
UlicaNr domuNr lokalu
–
Kod pocztowyMiejscowość
Kraj
DYSPOZYCJA USTANOWIENIA/ZNIESIENIA ZASTAWU
(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
Ustanowienie zastawu (blokada całego rachunku IKE)
Zniesienie zastawu
Dane Wierzyciela
Imię i Nazwisko/Nazwa
PESEL/REGON
Adres
Nr umowy zastawu
1
Wymagane przedłożenie dokumentu potwierdzającego prawo do reprezentowania Oszczędzającego.
EGZEMPLARZ DLA FUNDUSZU
PKOIKE/3
strona 1 / 6
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DYSPOZYCJĘ (jeśli dyspozycja jest składana przez Oszczędzającego wypełnianie tej części jest nieobowiązkowe)
Oszczędzający
Przedstawiciel Oszczędzającego2
(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
ImięNazwisko
D D – M M – R R R R r. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
PESELData urodzenia(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
Rodzaj dokumentu tożsamości
Dowód osobisty
Paszport
Inny
(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)Seria
i nr dokumentu tożsamości
UlicaNr domuNr lokalu
–
Kod pocztowyMiejscowość
Kraj
1. Administratorem danych osobowych Oszczędzającego w związku z zawarciem Umowy IKE, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych jest PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą
w Warszawie (kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52.
2. Dane osobowe Oszczędzającego będą przetwarzane przez Fundusz w celu realizacji Umowy IKE. Oszczędzającemu przysługuje prawo wglądu do danych oraz ich
poprawiania. Dane osobowe zbierane są na podstawie art. 89 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 roku o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych.
3. Oświadczam, że treść Statutu Funduszu, prospektu informacyjnego Funduszu oraz Regulaminu prowadzenia PKO Indywidualnego Konta Emerytalnego jest mi znana.
4. PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą w Warszawie
(kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52, jako Administrator danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych, informuje, że w zbiorze danych będą przetwarzane dane osobowe Pełnomocników i Wierzycieli wskazanych w niniejszym formularzu, w celu realizacji
Umowy IKE.
5. Oszczędzający oświadcza, że poinformował Pełnomocników i Wierzycieli, o przekazaniu danych osobowych PKO Dobrowolnemu Funduszowi Emerytalnemu, jako
administratorowi danych osobowych, celu i zakresie zbierania danych osobowych, źródle danych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych osobowych zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych.
6. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na to, że w przypadku, gdy złożona przeze mnie dyspozycja okaże się wadliwa (np. będzie niekompletna lub
będzie zawierać braki formalne lub nie zostaną do niej załączone wymagane dokumenty), a przyczyna wadliwości tej dyspozycji nie zostanie usunięta w terminie
45 dni od dnia jej złożenia, dyspozycja ta zostanie przez Fundusz odrzucona i wówczas konieczne będzie złożenie nowej, niewadliwej dyspozycji.
D D – M M – R R R R r.
Data przyjęcia dyspozycjiPodpis osoby składającej dyspozycję
Imię i Nazwisko Przedstawiciela Funduszu przyjmującego dyspozycjęPESEL Przedstawiciela Funduszu
Nr POKCzytelny podpis Przedstawiciela Funduszu
2
Wymagane przedłożenie dokumentu potwierdzającego prawo do reprezentowania Oszczędzającego.
EGZEMPLARZ DLA FUNDUSZU
PKOIKE/3
strona 2 / 6
FORMULARZ DANE PEŁNOMOCNIKA/ZASTAWU (PKOIKE/3)
Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach
wstawić znak „X”.
Pola obowiązkowe.
DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
ImięNazwisko
–
PESELNumer rachunku IKE
–IK
E–
DYSPOZYCJA DOTYCZĄCA IMIENNEGO WSKAZANIA PEŁNOMOCNIKA DO RACHUNKU IKE (PEŁNOMOCNICTWO PEŁNE) (wybór dyspozycji następuje poprzez
wstawienie znaku „X” tylko w jednym z poniższych kwadratów; wstawienie znaków „X” w dwóch kwadratach będzie równoznaczne z niezłożeniem dyspozycji)
świadczam, że wskazuję jako pełnomocnika poniższą osobę (w przypadku, gdy Oszczędzający złożył w tym zakresie wcześniej jakąkolwiek dyspozycję,
O
powyższym oświadczeniem zostaje ona odwołana)
Oświadczam, że odwołuję poprzednio złożone dyspozycje nadania pełnomocnictwa i nie wskazuję nowego pełnomocnika
Dodanie pełnomocnika zawierającego umowę IKE w imieniu Oszczędzającego1
Dane Pełnomocnika
Pierwsza osoba
ImięNazwisko
D D – M M – R R R R r. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
PESELData urodzenia(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
UlicaNr domuNr lokalu
–
Kod pocztowyMiejscowość
Kraj
Druga osoba
ImięNazwisko
D D – M M – R R R R r. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
PESELData urodzenia(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
UlicaNr domuNr lokalu
–
Kod pocztowyMiejscowość
Kraj
DYSPOZYCJA USTANOWIENIA/ZNIESIENIA ZASTAWU
(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
Ustanowienie zastawu (blokada całego rachunku IKE)
Zniesienie zastawu
Dane Wierzyciela
Imię i Nazwisko/Nazwa
PESEL/REGON
Adres
Nr umowy zastawu
1
Wymagane przedłożenie dokumentu potwierdzającego prawo do reprezentowania Oszczędzającego.
EGZEMPLARZ DLA OSZCZĘDZAJĄCEGO
PKOIKE/3
strona 3 / 6
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DYSPOZYCJĘ (jeśli dyspozycja jest składana przez Oszczędzającego wypełnianie tej części jest nieobowiązkowe)
Oszczędzający
Przedstawiciel Oszczędzającego2
(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
ImięNazwisko
D D – M M – R R R R r. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
PESELData urodzenia(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)
Rodzaj dokumentu tożsamości
Dowód osobisty
Paszport
Inny
(należy wstawić „X” w jednym z kwadratów)Seria
i nr dokumentu tożsamości
UlicaNr domuNr lokalu
–
Kod pocztowyMiejscowość
Kraj
1. Administratorem danych osobowych Oszczędzającego w związku z zawarciem Umowy IKE, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych jest PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą
w Warszawie (kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52.
2. Dane osobowe Oszczędzającego będą przetwarzane przez Fundusz w celu realizacji Umowy IKE. Oszczędzającemu przysługuje prawo wglądu do danych oraz ich
poprawiania. Dane osobowe zbierane są na podstawie art. 89 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 roku o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych.
3. Oświadczam, że treść Statutu Funduszu, prospektu informacyjnego Funduszu oraz Regulaminu prowadzenia PKO Indywidualnego Konta Emerytalnego jest mi znana.
4. PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą w Warszawie
(kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52, jako Administrator danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych, informuje, że w zbiorze danych będą przetwarzane dane osobowe Pełnomocników i Wierzycieli wskazanych w niniejszym formularzu, w celu realizacji
Umowy IKE.
5. Oszczędzający oświadcza, że poinformował Pełnomocników i Wierzycieli, o przekazaniu danych osobowych PKO Dobrowolnemu Funduszowi Emerytalnemu, jako
administratorowi danych osobowych, celu i zakresie zbierania danych osobowych, źródle danych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych osobowych zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych.
6. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na to, że w przypadku, gdy złożona przeze mnie dyspozycja okaże się wadliwa (np. będzie niekompletna lub
będzie zawierać braki formalne lub nie zostaną do niej załączone wymagane dokumenty), a przyczyna wadliwości tej dyspozycji nie zostanie usunięta w terminie
45 dni od dnia jej złożenia, dyspozycja ta zostanie przez Fundusz odrzucona i wówczas konieczne będzie złożenie nowej, niewadliwej dyspozycji.
D D – M M – R R R R r.
Data przyjęcia dyspozycjiPodpis osoby składającej dyspozycję
Imię i Nazwisko Przedstawiciela Funduszu przyjmującego dyspozycjęPESEL Przedstawiciela Funduszu
Nr POKCzytelny podpis Przedstawiciela Funduszu
2
Wymagane przedłożenie dokumentu potwierdzającego prawo do reprezentowania Oszczędzającego.
EGZEMPLARZ DLA OSZCZĘDZAJĄCEGO
PKOIKE/3
strona 4 / 6
Infolinia:
801 10 10 10
+48 22 539 23 23
Opłaty zgodne z taryfą operatora.
Informacja:
www.pkopte.pl