Kraków, dnia, I_I_I I_I_I I_I_I_I_I r

Kraków, dnia I_I_I
I_I_I I_I_I_I_I r.
ZLECENIE ŚWIADCZENIA USŁUGI MAILINGOWEJ
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z
dnia 29 sierpnia 1997 r. tekst jednolity z dnia 26 czerwca 2014 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182
ze zmianami), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Stowarzyszenie KRD Dyliniarnia w celach informowania mnie na bieżąco o istniejących
akcjach prowadzonych w ramach działalności statutowej Korczakowskiej Republiki
Dziecięcej Dyliniarnia oraz zgodnie z Ustawą z 18 lipca 2002 r. o Świadczeniu Usług Drogą
Elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 z późniejszymi zmianami), proszę o przesyłanie
informacji
reklamowych
Dyliniarni
na
podaną
przeze
..............................................................................................
mnie
oraz
skrzynkę
telefon
e-mail*
komórkowy*
................................................ którego jestem Użytkownikiem. Telefon obsługiwany jest
przez Operatora sieci ...................................,. Jednocześnie zostałem/łam poinformowany/a
o konieczności włączenia usługi „SMS z INTERNETU” w przypadku zlecenia usługi
powiadamiania na telefon komórkowy, celem wyrażenia zgody na przesyłanie komunikatów
Dyliniarni u mojego Operatora, jak i przysługującym mi prawie do poprawiania moich danych
osobowych lub całkowitej rezygnacji z dalszego przetwarzania moich danych osobowych w
każdym czasie, co wiąże się ze skreśleniem mojego adresu e-mail oraz numeru telefonu z
listy mailingowej. Również zostałem/łam poinformowany/a, że KRD Dyliniarnia ma prawo
samoistnie wykreślić moje dane z listy mailingowej w przypadku nie korzystania przeze mnie
z usług Dyliniarni przez okres dłuższy niż 1 rok czasu lub całkowitej likwidacji usługi
powiadamiania.
wnioskodawca: (czytelne imię i nazwisko)
adres zamieszkania:
I_I_I-I_I_I_I
kod pocztowy i Miasto
UWAGA!
Wypełniony formularz należy osobiście złożyć w BOK w siedzibie KRD Dyliniarnia
* - niepotrzebne skreślić