Zg oszenie na Chrze cija ski Obóz J zykowy
Transkrypt
Zg oszenie na Chrze cija ski Obóz J zykowy
Zg oszenie na Chrze cija ski Obóz J zykowy www.ff-obozy.pl Termin obozu: (w a ciwe zakre li ) 27.06-09.07.16 Imi i nazwisko dziecka: .................................................................................... Dok adny adres: ....................................................................................... Telefon domowy: ................................. Data urodzenia: ................................... Pesel dziecka: ....................................... Imi i nazwisko matki/ojca/opiekuna prawnego: ............................................... Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego……………………………………………. Przebyte choroby zaka ne: ..................................................................................... Szczepienia……………………………………………………………………….. Obecne choroby (alergie, specjalna dieta):............................................................. ................................................................................................................................. Informacje o zainteresowaniach, usposobieniu i zachowaniu dziecka: ................................................................................................................................. Uwagi: .................................................................................................................... Na ile oceniacie Pa stwo znajomo j. angielskiego Waszego dziecka. Prosz podkre li w a ciwe: wcale, s abo, dostatecznie, dobrze, bardzo dobrze Przedp at w wysoko ci min. 400,00 (czterysta) z mo na wp aci na konto po 1 kwietnia PKO 17 1240 4706 1111 0000 5162 7838 PDP Arrow ul. Przemyska 2/7 31-036 Kraków Przyjmuj do wiadomo ci, e na obóz przyj ta b dzie tylko ograniczona liczba osób. W przypadku, gdy moje zg oszenie przekroczy t liczb , przedp at prosz zwróci na adres: ....................................................................... ............................................................................................. W innych przypadkach przedp aty nie b d zwracane. Jest to obóz chrze cija ski, z zasadami i programem ustalonym przez organizatorów. Przyjazd i rozjazd uczestników we w asnym zakresie. O wiadczam, e: - znam i akceptuj warunki uczestnictwa w obozie - w razie zagro enia ycia zgadzam si na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje - poda em/am wszystkie znane mi informacje, które mog pomóc w zapewnieniu w a ciwej opieki w czasie trwania obozu - b d (syn/córka b dzie) przestrzega regulaminu obozu - zobowi zuj si do poniesienia odpowiedzialno ci za ewentualne szkody wyrz dzone przez moje dziecko - zobowi zuj si do odebrania dziecka po zako czeniu imprezy osobi cie lub przez osobe upowa niona w formir pisemnej. - Wyra am zgode na publikacj zdj mojego dziecka w informacjach o obozie Wyra am zgod na przetwarzanie powy szych danych osobowych do celów zapisów i marketingu szko y (zgodnie z ustaw z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowychdz. U. nr 133 poz.883). - tak - nie w a ciwe zakre li ........................................................................... data ............................................................ Podpis rodzica/ prawnego opiekuna W przypadku zg osze przesy anych drog elektroniczn podpis zostanie uzupe niony w dniu rozpocz cia obozu.