PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ

Przed wypełnieniem przeczytać całość
Uwagi: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się rodziców
(opiekunów) i dzieci oraz inne osoby objęte obowiązkiem alimentacyjnym, o ile pozostają na wyłącznym
lub częściowym utrzymaniu tych rodziców.
Snappy tel: 792483674, 505534868
mail: [email protected]
Karta zgłoszenia dziecka na obóz taneczny
Proszę o przyjęcie ………………………………………………………… ur. dn. ……………………… r.
(imię i nazwisko dziecka)
PESEL ………………… ………………………………………
Dane o sytuacji rodzinnej dziecka
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ………………………………………………………………
……………………………………………………………………… tel. ………………………………
Matka dziecka (opiekunka) pracuje w ………………………………………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
w godz. ……………… tel. …………………………………
Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w …………………………………………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
w godz. ……………… tel. …………………………………………………………………………………
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie wg uznania rodziców, np.: stała choroba, wady rozwojowe
dziecka, kalectwo:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Czy wyrażają Państwo zgodę na podanie dziecku w sytuacji wystąpienia temp i stanów bólowych
paracetamolu ……………………………………………………………..
Grupa krwi dziecka ………………………………………………………………………………………
Lekarz rodzinny……………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest alergikiem………………………………………………………………………………
Uczulenia
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zalecenia związane z dietą
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Osoby upoważnione do odebrania dziecka z obozu …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zobowiązuję się do uregulowania opłaty za obóz taneczny na konto SNAPPY w banku mBank nr
konta 13 1140 2004 0000 3902 7575 4780 lub osobiście do organizatora.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia
w celu realizacji bazy danych obozu tanecznego SNAPPY
……………… dn. ……………………………
………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna dziecka)