Załącznik nr 7 - Deklaracja uczestnika

Załącznik nr 7
Nr Kandydata: …………...…/POKL/6.1.1
Projekt Powrót do zatrudnienia jest współfinansowany ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego, realizowany przez Wojewódzki Urząd Pracy w Opolu na podstawie
Uchwały 3620/2013 Zarządu Województwa Opolskiego z dnia 29 kwietnia 2013 r.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, (imię i nazwisko) …………………………………….………………………………., deklaruję
uczestnictwo w Projekcie systemowym pn. Powrót do zatrudnienia realizowanym przez
Wojewódzki Urząd Pracy w Opolu w ramach Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla
wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności
zawodowej w regionie Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na
regionalnym rynku pracy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013.
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
oświadczam, że:
TAK
NIE
Wszystkie dane, które podałem/am są zgodne z prawdą.
TAK
NIE
Zamieszkuję teren województwa opolskiego (w rozumieniu Kodeksu
Cywilnego).
TAK
NIE
W dniu przystąpienia do projektu jestem w przedziale wiekowym 18 - 64 lat.
TAK
NIE
Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia (w tym zarejestrowaną
w powiatowym urzędzie pracy w województwie opolskim).
TAK
NIE
Jestem zainteresowany/-a nabyciem nowych, uzupełnieniem lub
podwyższeniem posiadanych kwalifikacji i umiejętności w zawodzie
opiekuna/opiekunki dziennej dzieci do lat 3 lub opiekuna/opiekunki w żłobku
lub klubie dziecięcym.
TAK
NIE
Wezmę udział w wybranym przeze mnie szkoleniu.
Spełniam warunki określone w Ustawie z dnia 4 lutego 2011r. o opiece nad dziećmi
w wieku do lat 3 (tekst jedn. Dz. U. 2013 Poz. 1457), a mianowicie:
Nie jestem i nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej oraz władza
TAK NIE
rodzicielska nie została mi zawieszona.
Wypełniam obowiązek alimentacyjny, w przypadku gdy taki obowiązek został
TAK NIE nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego
przez sąd.
Nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne.
TAK NIE
TAK
TAK
NIE
Posiadam warunki lokalowe zapewniające bezpieczną opiekę nad dzieckiem do
lat 3.
NIE
Nie pozostaję Uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania
6.1.1 Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013 i nie jestem objęty/a
formami wsparcia takimi samymi jak w Projekcie Powrót do zatrudnienia.
Jednocześnie zobowiązuję się do:
 przestrzegania zasad uczestnictwa w projekcie,
 dostarczenia do Realizatora Projektu wymaganych
w określonym przez Realizatora Projektu terminie.
…………………………………….
(data)
oświadczeń/dokumentów,
…………………………………….
(czytelny podpis Kandydata)
Załączniki:
1. Załącznik nr 1 do Deklaracji uczestnictwa w projekcie: Oświadczenie Uczestnika
Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
2. Załącznik nr 2 do Deklaracji uczestnictwa w projekcie: Dane Uczestnika Projektu,
który otrzymuje wsparcie w ramach EFS.
Załącznik nr 2 do Deklaracji uczestnictwa w projekcie.
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU, KTÓRY OTRZYMUJE WSPARCIE W RAMACH EFS
Lp.
Nazwa
1.
Imię
2.
Nazwisko
3.
Płeć
Kobieta
Zaznacz X w odpowiedniej
rubryce.
4.
Mężczyzna
Wiek w chwili przystępowania do projektu
Należy podać wiek uczestnika na dzień podpisania
Deklaracji uczestnictwa w projekcie.
5.
PESEL
6.
Wykształcenie
Brak
Zaznacz X w odpowiedniej
rubryce.
Brak formalnego wykształcenia.
Podstawowe
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
podstawowej.
DANE UCZESTNIKA
Gimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie
szkoły gimnazjalnej.
Ponadgimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie
szkoły średniej (wykształcenie średnie lub
zasadnicze zawodowe).
Pomaturalne
Kształcenie ukończone na poziomie
wyższym niż kształcenie na poziomie
szkoły średniej, które jednocześnie nie
jest wykształceniem wyższym.
Wyższe
Pełne i ukończone wykształcenie na
poziomie wyższym.
7.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka
nad osobą zależną
Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania
przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7
lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą
w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
Zaznacz X w odpowiedniej rubryce.
8.
Ulica
9.
Nr domu
Tak
Nie
10. Nr lokalu
11. Miejscowość
12. Kod pocztowy
13. Powiat
14. Województwo
15. Obszar
Obszar (teren) miejski
Zaznacz X w odpowiedniej rubryce.
Obszar (teren) wiejski
16. Telefon stacjonarny
17. Telefon komórkowy
18. Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
19. Status osoby na rynku pracy Osoba bezrobotna
w chwili przystąpienia do
(zarejestrowana we właściwym
Projektu
urzędzie pracy)
Zaznacz X w odpowiedniej rubryce.
Nieaktywna zawodowo
DANE DODATKOWE
(osoba pozostająca bez
zatrudnienia –niezarejestrowana
w urzędzie pracy)
- w tym osoba W trybie dziennym
ucząca się lub
W trybie
kształcąca się zaocznym/
wieczorowym
Nie dotyczy
Wypełnia pracownik Biura Projektu1
20. Rodzaj przyznanego wsparcia
Szkolenie zawodowe
Subsydiowane zatrudnienie
21. Data rozpoczęcia udziału
w projekcie
22. Data zakończenia udziału
w projekcie
Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą.
1
…………………………………….
…………………………………….
(data)
(czytelny podpis Kandydata)
Pola zaznaczone na szaro wypełnia pracownik Biura Projektu.
Załącznik nr 1 do Deklaracji uczestnictwa w projekcie.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Powrót do zatrudnienia realizowanym w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt
2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe
są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu Powrót do zatrudnienia, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa
Opolskiego ul. Piastowska 14, 46-020 Opole, beneficjentowi realizującemu projekt Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Opolu ul. Głogowska 25c, 45-315 Opole, oraz
podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje
dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej lub beneficjenta, badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub
Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej, kontrole w ramach PO KL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………….
(data)
…………………………………….
(czytelny podpis Kandydata)