wzor oswiadczenia zwrot ekwiwalentu pienieznego za utracone
Transkrypt
wzor oswiadczenia zwrot ekwiwalentu pienieznego za utracone
.............................................. Gdynia dnia ………………… Imię i nazwisko …………………………………….…... Adres zamieszkania(kod, miasto) ……………………………………...…. (ulica) …………………………………………. …………………………………………. Nazwa zakładu pracy OŚWIADCZENIE Ja …….…………………………….……….…… ,w związku z wezwaniem w sprawie powszechnego obowiązku obrony RP seria ….... numer……………………………. świadomy odpowiedzialności wynikającej z art.286 §1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 roku Kodeks Karny ,,kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” (Dz. U. Nr 88, poz.553 z póź. zm.) oświadczam co następuje: Nie pobierałem wynagrodzenia w zakładzie pracy za dzień …………………………. Proszę o wypłacenie ekwiwalentu pieniężnego za utracony czas pracy. Załączam zaświadczenie z zakładu pracy. Należną sumę z tytułu utraconego wynagrodzenia proszę przesłać na konto (przekazem pocztowym): ………………………………………………………………………………………..………… …………………….…………. czytelny podpis składającego oświadczenie ZATWIERDZAM DO WYPŁATY KOMENDANT ……....…………………………… Wypełniając oświadczenie należy: - swoje dane wpisać czytelnym pismem (drukowanym) - wpisać imię, nazwisko i miejsce zamieszkania - nazwa i adres miejsca pracy - do oświadczenia dołączyć Wezwanie w sprawie Powszechnego obowiązku obrony RP - do oświadczenia dołączyć Zaświadczenie od pracodawcy o utraconym zarobku - niepotrzebne skreślić - w celu łatwiejszego kontaktu w razie nieścisłości podać nr telefonu kontaktowego Nr Tel. …………………………………………..