Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

Wzór opracowany przez Radcę Prawnego Jowitę Mulawę-Krause
Gdańsk, 31 stycznia 2008r.
Sąd Rejonowy
Wydział I Cywilny
ul. Nowe Ogrody 30/34
80-803 Gdańsk
Powód:
Ewa Kowalska
zam. Gdańsk, ul. Pilotów 2
Pozwany:
Towarzystwo Deweloperskie Spółka Akcyjna
z siedzibą w Gdańsku
przy ulicy Heweliusza 11
sygn. akt: I C 146/08
PISMO PROCESOWE POWÓDKI
W wykonaniu wezwania Sądu z dnia 23.01.2008r. doręczonego w dniu 25.01.2008r.
do uiszczenia opłaty sądowej w wysokości 4.525 zł. wnoszę o zwolnienie z opłat
sądowych.
UZASADNIENIE
Wniosek powódki o zwolnienie z kosztów spowodowany jest tym, iż powódka –
rencistka I grupy nie jest w stanie – bez uszczerbku finansowego – uiścić kwoty
wpisu sądowego. Jako rencistka otrzymuje miesięcznie netto kwotę 842,44 zł, która
stanowi jedyne źródło jej utrzymania. Powódka pozostaje pod stałą opieką lekarską z
powodu choroby serca.
Dowód: 1. odcinek renty
2. kopia zaświadczenia lekarskiego
Pobrano z portalu www.wieszjak.pl
Wzór opracowany przez Radcę Prawnego Jowitę Mulawę-Krause
W związku z powyższym z renty, powódka wydaje miesięcznie kwotę od 200,00 do
300,00 zł na leki. Do tego dochodzą koszty eksploatacyjne mieszkania. Powódka
jako wdowa, sama musi ponosić ciężar swego utrzymania.
Konieczność uiszczenia przez powódkę wpisu sądowego, przy poziomie osiąganego
miesięcznie dochodu, praktycznie uniemożliwi jej możliwość dochodzenia należnych
jej praw przed Sądem.
Z tego też względu wniosek powódki jest uzasadniony i zasługuje na uwzględnienie.
Ewa Kowalska
Załączniki:
1. oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania
2. odcinek renty
3. kopia zaświadczenia lekarskiego
Pobrano z portalu www.wieszjak.pl
Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
z dnia 31 stycznia 2006 r. (poz........).
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA
POUCZENIE
1)
2)
Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek;
Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych
wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia
oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po
bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od
kosztów sądowych;
3)
Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na
dodatkowej karcie;
Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na podstawie świadomego podania
nieprawdziwych okoliczności, sąd, cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do 1.000
złotych. Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane
opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od
kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku,
dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do
2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych
(Dz. U. Nr 167, poz. 1398).
4)
1. Sąd, do którego składane jest oświadczenie
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)
Adres Sądu
sygnatura sprawy
(nie wpisuje się, gdy oświadczenie składa się równocześnie z pozwem lub wnioskiem)
2. Dane osoby składającej wniosek
Imię i nazwisko
3. Stan rodzinny
(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby
pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia
lub pod opieką wnioskodawcy)
Stopień pokrewieństwa
Imię i nazwisko
Data urodzenia
(lub rodzaj stosunku łączącego osobę z
wnioskodawcą)
4. Majątek
(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł władania (własność, użytkowanie wieczyste, itp.)
Nieruchomości
2
dom (wielkość w m )
nieruchomość rolna (liczba hektarów)
2
inne nieruchomości (wielkość w m )
2
Mieszkanie (wielkość w m )
Posiadane zasoby
pieniężne
(oszczędności, papiery wartościowe, itp. – należy wpisać wartość nominalną)
przedmioty wartościowe
(należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 10.000 zł
5. Dochody i źródła utrzymania
(należy wpisać wszystkie dochody i żródła utrzymania wnioskodawcy)
z jakiego tytułu
wysokość lub wartość (rodzaj)
świadczenia
uwagi
6. Inne dane o majątku, dochodach i źródłach utrzymania wnioskodawcy
(przykładowo należy wpisać wysokość i rodzaj zobowiązań oraz wierzytelności, koszty ponoszone z tytułu leczenia, utrzymania
mieszkania, itp.)
7. Miejscowość i data
8. Podpis wnioskodawcy