wniosek - Gmina Stara Błotnica

WNIOSEK
o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów
zawierających azbest z terenu Gminy Stara Błotnica
w ramach programu
„Usuwanie i unieszkodliwianie azbestu na terenie województwa mazowieckiego”
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Warszawie w 2015 roku
1. Wnioskodawca:
……………………….……..........................................................................................................
(imię i nazwisko)
Adres zamieszkania:
………….......................................................................................................................................
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu)
numer telefonu:
.......................................................................................................................................................
2. Miejsce występowania wyrobów zawierających azbest:
…...................................................................................................................................................
(nazwa miejscowości, nr domu)
nr ewidencyjny działki
.......................................................................................................................................................
tytuł prawny do nieruchomości:
.......................................................................................................................................................
(własność, współwłasność, najem, użyczenie, inny)
3. Rodzaj dofinansowania obejmuje następujący zakres prac:
Odbiór składowanych wyrobów zawierających azbest, transport na składowisko
odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie
ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):.....................................................................
rodzaj odpadów.................................................................................................................
(płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad)
Demontaż wyrobów zawierających azbest z budynku, odbiór, transport na
składowisko odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie
rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest............................................................
(mieszkalny, gospodarczy, inny)
ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):.......................................................................
rodzaj odpadów................................................................................................................
(płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad)
planowany termin demontażu płyt azbestowych z dachu.................................................
5. Oświadczam, że:
a) jestem osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej,
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
b) wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem(am) zgodnie z prawdą.
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
c) posiadam prawo do dysponowania nieruchomością.
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
d) Przedłożyłem wymaganą przepisami prawa budowlanego dokumentację związaną z
zakresem wykonywanych prac (zgłoszenie robót budowlanych w Wydziale Budownictwa
Starostwa Powiatowego w Białobrzegach ul. Żeromskiego 84).
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
e) wyrażam zgodę na realizację zadania wynikającego z uczestnictwa w Programie
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie
dotyczącym działań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania azbestu na terenie województwa
mazowieckiego1)
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
f) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę
Stara Błotnica w celu:
podjęcia przez
gminę niezbędnych działań związanych
z przygotowaniem oraz realizacją wniosku o udzielenie dofinansowania przez Wojewódzki
Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie w zakresie usuwania
wyrobów zawierających azbest.
Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/am
poinformowany/a o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie ustawy o ochronie
danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.
Dane osobowe będą zbierane i przetwarzane jedynie w zakresie niezbędnym dla
przygotowania oraz realizacji wniosku o dofinansowanie odbioru i utylizacji wyrobów
zawierających azbest. Nie zostaną udostępnione innym podmiotom niż Wojewódzki Fundusz
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na co Oświadczający wraża zgodę.
Oświadczający ma prawo wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania.
Dane osobowe będą gromadzone i przetwarzane w siedzibie Gminy – 26-806 Stara Błotnica
46, której dane zostały udostępnione.
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu
2. Oświadczenie
współwłaścicieli
o
wyrażeniu
zgody
na
realizację
zadania
(w przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób.)
3. Informacja o wyrobach zawierających azbest (na podstawie załącznika nr 3 do rozporządzenia
Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania
wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których
były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest /Dz. U. z 2011r. Nr 8, poz. 31 /).
4. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest
(na podstawie Załącznika do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. (poz. 1089)
5. Potwierdzona przez Starostwo Powiatowe w Białobrzegach kopia zgłoszenia robót
budowlanych lub Oświadczenie o demontażu wyrobów azbestowych (dla osób
ubiegających się tylko o odbiór składowanych wyrobów)
Załącznik nr 2
……………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a ..……..........................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały …..............................................................................................................................
(dokładny adres)
legitymujący się dowodem osobistym..........................................................................................
(seria i numer)
Oświadczam, że jestem współwłaścicielem nieruchomości………………...............................
....................................................................................................................................
(dokładny adres)
i wyrażam zgodę na usunięcie wyrobów zawierających azbest.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 w związku z § 6 Kodeksu
karnego za składanie nieprawdziwych informacji, zatajenie prawdy zagrożone karą
pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze
stanem faktycznym i prawnym.
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 3
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1)
(na podstawie załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010r. w sprawie
wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania
instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest /Dz. U. z 2011r. Nr 8,
poz. 31/).
1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2):
.................................................................................................................................................
2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. Rodzaj zabudowy3): ................................................................................................................
4. Numer działki ewidencyjnej4): ...............................................................................................
5. Numer obrębu ewidencyjnego4): ............................................................................................
6. Nazwa, rodzaj wyrobu5): ........................................................................................................
7. Ilość posiadanych wyrobów6)..................................................................................................
8. Stopień pilności7).....................................................................................................................
9. Przewidywany termin usunięcia wyrobów: ...........................................................................
10. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6):
.................................................................................................................................................
…………………………………………
(data i podpis)
Objaśnienia:
1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1% lub więcej azbestu.
2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie:
województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.
3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy,
budynek mieszkalno-gospodarczy, inny.
4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca
występowania azbestu.
5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
- płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
- rury i złącza azbestowo-cementowe,
- rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
- szczeliwa azbestowe,
-
taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
papier, tektura,
drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z
dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu
przed emisją włókien azbestu),
- drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca
1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją
włókien azbestu,
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.
6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2,
m3, m.b., km).
7) Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej
w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r.
w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest
(Dz.U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010r. Nr 162, poz. 1089)
Załącznik nr 4
OCENA
S T A N U I M O ŻL I W O Ś C I B E ZP I E C ZN E G O U Ż Y T K O WA N I A W Y R O B Ó W Z A W I E R A J Ą C Y C H
A ZB E S T
Nazwa i adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Rodzaj zabudowy1): .......................................................................................
Numer działki ewidencyjnej2):.......................................................................
Numer obrębu ewidencyjnego2): ...................................................................
Nazwa, rodzaj wyrobu3): ...............................................................................
4)
Ilość wyrobów :...........................................................................................
Data sporządzenia poprzedniej oceny 5):.........................................................
WYRÓB - RODZAJ
GR./NR
PUNKTACJA
I.
1.
POWIERZCHNIA POKRYTA MASĄ NATRYSKOWĄ Z AZBESTEM (TORKRET)
30
2.
TYNK ZAWIERAJĄCY AZBEST
30
3.
LEKKIE PŁYTY IZOLACYJNE Z AZBESTEM (CIĘŻAR OBJ. < 1.000 KG/M 3)
25
4.
POZOSTAŁE WYROBY Z AZBESTEM (NP. POKRYCIA DACHOWE, ELEWACYJNE)
S T R U K T U R A P O W I E R Z C H N I W Y R O B U Z A ZB E S T E M
10
II.
5.
6.
7.
8.
III.
OCENA
S P O S Ó B Z A S T O S O W A N I A A ZB E S T U
DUŻE USZKODZENIA POWIERZCHNI, NARUSZONA STRUKTURA WŁÓKIEN
60
NIEWIELKIE USZKODZENIA POWIERZCHNI (RYSY, ODPRYSKI, ZAŁAMANIA),
30
NARUSZONA STRUKTURA WŁÓKIEN
ŚCISŁA STRUKTURA WŁÓKIEN PRZY BRAKU WARSTWY ZABEZPIECZAJĄCEJ LUB JEJ
15
DUŻYCH UBYTKÓW
WARSTWA ZABEZPIECZAJĄCA BEZ USZKODZEŃ
0
M O Ż L I W O Ś Ć U S ZK O D Z E N I A P O W I E R ZC H N I W Y R O B U Z A ZB E S T E M
9.
WYRÓB JEST PRZEDMIOTEM JAKICHŚ PRAC
30
10.
WYRÓB PRZEZ BEZPOŚREDNIĄ DOSTĘPNOŚĆ (DO WYSOKOŚCI 2 M)
15
11.
WYRÓB NARAŻONY NA USZKODZENIA MECHANICZNE
10
12.
WYRÓB NARAŻONY NA WSTRZĄSY I DRGANIA LUB CZYNNIKÓW ATMOSFERYCZNYCH
10
13.
I V.
14.
WYRÓB NIE JEST NARAŻONY NA WPŁYWY ZEWNĘTRZNE
0
MIEJSCE USYTUOWANIA WYROBÓW W STOSUNKU DO POMIESZCZEŃ UŻYTKOWYCH
BEZPOŚREDNIO W POMIESZCZENIU
30
15.
ZA ZAWIESZONYM, NIESZCZELNYM SUFITEM LUB INNYM POKRYCIEM
25
16.
W SYSTEMIE WYWIETRZANIA POMIESZCZENIA (KANAŁY WENTYLACYJNE)
25
17.
NA ZEWNĄTRZ OBIEKTU (NP. TYNK)
20
18.
V.
21.
ELEMENTY OBIEKTU (NP. OSŁONY BALKONOWE, FILARKI MIĘDZYOKIENNE)
10
ZA ZAWIESZONYM SZCZELNYM SUFITEM LUB INNYM POKRYCIEM, PONAD
5
PYŁOSZCZELNĄ POWIERZCHNIĄ LUB POZA SZCZELNYM KANAŁEM WENTYLACYJNYM
BEZ KONTAKTU Z POMIESZCZENIEM (NP. NA DACHU ODIZOLWANYM OD
0
POMIESZCZEŃ MIESZKALNYCH)
WYKORZYSTANIE MIEJSCA/OBIEKTU/URZĄDZENIA BUDOWLANEGO/ INSTALACJI
REGULARNIE PRZEZ DZIECI, MŁODZIEŻ LUB SPORTOWCÓW
40
22.
STAŁE LUB CZĘSTE (NP. ZAMIESZKANIE, MIEJSCE PRACY)
30
23.
CZASOWO (NP. DOMKI REKREACYJNE)
15
24.
RZADKO (NP. STRYCHY, PIWNICE, KOMÓRKI)
NIEUŻYTKOWANIE
(NP.
OPUSZCZONE
ZABUDOWANIA
MIESZKALNE
GOSPODARSKIE, WYŁĄCZONE Z UŻYTKOWANI OBIEKTY LUB INSTALACJE)
SUMA PUNKTÓW OCENY
STOPIEŃ PILNOŚCI
19.
20.
25
5
LUB
0
UWAGA: W KAŻDEJ Z PIĘCIU GRUP ARKUSZA NALEŻY WSKAZAĆ CO NAJMNIEJ JEDNĄ
POZYCJĘ. JEŚLI W GRUPIE ZOSTANIE WSKAZANA WIĘCEJ NIŻ JEDNA POZYCJA, SUMUJĄC
PUNKTY Z POSZCZEGÓLNYCH GRUP, NALEŻY UWZGLĘDNIĆ TYLKO POZYCJĘ O NAJWYŻSZEJ
PUNKTACJI W DANEJ GRUPIE. SUMARYCZNA LICZBA PUNKTÓW POZWALA OKREŚLIĆ STOPIEŃ
PILNOŚCI:
Stopień pilności I
od ≤120 punktów
wymagane pilne usunięcie (wymiana na wyrób
bezazbestowy) lub zabezpieczenie
Stopień pilności II
od 95 do 120 punktów
ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku
Stopień pilności III
do 90 punktów
ponowna ocena w terminie do 5 lat
OCENIAJĄCY
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
(Nazwisko i imię, adres)
…………………………………….
(data, podpis)
WŁAŚCICIEL/ ZARZADCA
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
(Nazwisko i imię, adres)
…………………………………….
(data, podpis)
Objaśnienia:
1) Należy podać rodzaje zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy,
inny.
2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca
występowania azbestu.
3) Przy określeniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
- płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
- rury i złącza płyty azbestowo-cementowe,
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
- wyroby cierne azbestowe-kauczukowe,
- przędza specjalne, w tym włókna azbestowe obrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
- papier, tektura,
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione.
4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla
danego wyrobu (m2, m3, mb).
5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać
„pierwsza ocena”.
Załącznik nr 5
……………………………………
(miejscowość, data)
Oświadczenie
o demontażu wyrobów azbestowych
Oświadczam, że płyty azbestowo – cementowe znajdujące się na
mojej nieruchomości
położonej
w
……………………………………………………………………………………………..
zostały zdemontowane i obecnie są składowane w obrębie mojej nieruchomości.
1* Demontaż nastąpił w okresie kiedy nie było wymagane zgłoszenie robót związanych z
usuwaniem wyrobów zawierających azbest (do 2004r.)
2* Wyrób zawierający azbest składowany na mojej nieruchomości został zakupiony przed
wprowadzeniem zakaz obrotu wyrobami azbestowymi i do chwili obecnej nie został
wykorzystany.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 w związku z § 6 Kodeksu
karnego za składanie nieprawdziwych informacji, zatajenie prawdy zagrożone karą
pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze
stanem faktycznym i prawnym.
…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
*właściwe podkreślić