Wniosek o wprowadzenie zmian w danych osobowych

WN IO SEK
o wprowadzenie zmian w danych osobowych
Proszę o wprowadzenie zmian w moich danych osobowych podanych wcześniej we wniosku na:
Patent strzelecki
Nr
Licencję zawodniczą
Nr
Licencję trenerską
Nr
Licencję sędziowską
Nr
Aktualne dane:
PESEL
Numer telefonu
Nazwisko
Imię pierwsze
Imię drugie
Data urodzenia (dd–mm-rrrr)
-
Miejsce urodzenia
-
Adres zameldowania: ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Miejscowość
Poczta
Adre s kore spondencyjny (wpisać wyłącznie gdy licencja ma być wysłana na inny adres niż adres zameldowania): ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Miejscowość
Poczta
Do wniosku załączam kopię dowodu wpłaty za wydanie licencji z aktualnymi danymi.
………………………………………………………..
miejscowość, data
………………………………………………………….
podpis wniosk odawc y
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oświadczenie kierownika klubu
Oświadczam, że zgodnie z art. 38 ustawy o sporcie z dnia 25 czerwca 2010 roku, wnioskodawca jest objęty
ubezpieczeniem od następstw nieszczęśliwych wypadków.
Zgodnie z regulaminem przyznawania i pozbawiania licencji uprawniającej do udziału we współzawodnictwie
w sporcie strzeleckim, stwierdzam, że wnioskodawca jest członkiem klubu
Numer licencji k lubowej
………………………………………………………..
miejscowość, data
pieczęć k lubu
od dnia
-
-
………………………………………………………….
podpis i pieczęć k ierownik a k lubu