podanie - Szkoła Mistrzostwa Sportowego CERTUS

Data wpływu: ...................
Nr:
...................
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do klasy …………………………… o profilu piłka nożna,
Gimnazjum Mistrzostwa Sportowego w Głogowie
1. Nazwisko: ...................................... Imiona: ...........................................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień ...... miesiąc .......................................... rok ..................
w
........................................... woj. .......................................... kraj ........................
3. Imię i nazwisko matki (opiekuna prawnego) ……………....................................................
4. Imię i nazwisko ojca (opiekuna prawnego) ……………......................................................
5. Adres stałego zameldowania: kod pocztowy ............. miejscowość ......................................
ulica
................................................................. nr domu ............ nr mieszkania .............
gmina
...................................................... powiat ......................................................
województwo
tel. kom.
............................................................ tel. stacjonarny ..............................
............................... e-mail ...........................................................................
6. Adres stałego zameldowania rodziców (opiekunów): kod pocztowy .....................
miejscowość
..........................................., ulica ............................................................
nr domu
............ nr mieszkania ............. tel. stacjonarny …....................................................
tel. kom.
…............................................. e-mail ...........................................................
Gimnazjum rejonowe (adekwatne do adresu zameldowania ucznia):
Nr ……………………….… ul. ……………………. kod …-…… Miasto………….......................
7. Numer ewidencyjny (PESEL): ...................................................................................
8. Wzrost ucznia (do ubioru sportowego) ……………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez SMS CERTUS w
celach rekrutacyjnych. (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz.883).
………………………………………………….
czytelny podpis rodzica
………………………………………………….
czytelny podpis ucznia