wzór zawiadomienia - Prokuratura Okręgowa Warszawa

W ars za wa , d n ia …… … … … … … … … .
………………………………
………………………………
………………………………
(imię i nazwisko,
adres zamies zkania,
adres do korespondencji,
kontakt telefonic zny)
P r ok ur a tur a Re jonow a
lub
Kom e nda Re jonow a P ol ic ji
w … … … … … … … …… … … … … .
( prokuratura lub jednostka Policji
na terenie której popełniono
pr zestępstwo)
Zaw i a dom ie ni e o pr z e s tę ps tw ie
Nin ie js z ym za wia d a m iam o d o ko n an iu n a m o ją s zk o d ę p rze s t ę p s t wa
(n p . k ra d zie Ŝ, o s z u s t wo , in n e ).
W nos zę
o
ws zc zę c ie
i
p rze p ro wa d ze n ie
w
n in i e js ze j
s p ra wie
p o s t ęp o wa n ia k a rne go .
Uz a s a dni e nie
(S zc ze g ó ło w y
w s zy s t k ic h
o p is ,
zn a n y c h
ja k ie g o
p r ze s t ę p s tw a
o k o lic zn o ś c i
–
d a t y,
d o k on an o
mie js c a ,
z
p o d a n ie m
s p o s o bu
je go
p o pe łn ie n ia, ś w iad k ów , ew e nt u a ln yc h s p ra w ców . Do za w ia d o mie n ia
mo Ŝn a d o łą c zy ć p o s ia d an e d ow od y za is t n ie n ia p r ze s t ę p s t wa ).
…………………………………………..
(podpis składającego zawiadomienie)