Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

SG-2-F1
Dane Wnioskodawcy
……………………………..
(Imię i nazwisko)
…………………………………..
( Adres)
Nr telefonu ………………….
Wójt
Gminy Stromiec
ul. Piaski 4
26-804 Stromiec
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art.2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia
6 września 2001 r. (Dz.U. z 2014 r , poz.782 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o
udostępnienie informacji w następującym zakresie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Sposób i forma udostępnienia informacji:*
dostęp do przeglądania informacji w Urzędzie.
kserokopie,
wydruk komputerowy
wersja elektroniczna na płycie CD-ROM
telefonicznie , pod nr telefonu ……………………………………….
Forma przekazania informacji:
przesłanie informacji pocztą (adres)**
…...................................................................................................................................
przesłanie informacji do skrzynki poczty elektronicznej na adres:
…………………………………………………………………………………………
odbiór osobiście przez wnioskodawcę
inny (jaki?, wpisać poniŜej)
…………………………………………………………………………………………
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. , poz.1182 z późn. zm.)
…………………………….
(data)
…………………………………….
( podpis wnioskodawcy)
* zakreślić właściwe pole znakiem „x”
** wypełnić jeŜeli adres jest inny niŜ podany wcześniej
Uwaga: Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionej zgodnie z art. 15 ustawy
o dostępie do informacji publicznej.