WN. O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO
Transkrypt
WN. O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO
WNIOSKODAWCA ...................................dnia............................ Nazwisko i Imię / Jednostka: ........................................................................... Adres: ............................................................................................................... Telefon: ................................................. E-mail: ................................................... Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim ul. Jana Głogowskiego 3/5 WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE Na podstawie art. 8 i 12 ust. 1 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko z dnia 3 października 2008 r. (Dz. U. z 2016 r., poz. 353) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: ................................................................................................................................................................ szczegółowy zakres Ŝądanych danych ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ okres, który Ŝądane dane winny obejmować ................................................................................................................................................................ dodatkowe informacje, które umoŜliwią identyfikację Ŝądanych danych ................................................................................................................................................................ SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:* KSEROKOPIA INNE (JAKIE.......................................................................................................) FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:* Przesłanie informacji pocztą na adres** ......................................................................... ........................................................................................................................................... ODBIÓR OSOBIŚCIE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ WYRAśAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Z DNIA 29.08.1997 R. (DZ. U. NR 133, POZ. 883 Z PÓŹNIEJSZYMI ZMIANAMI). ...................................................... PODPIS WNIOSKODAWCY * PROSZĘ ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE POLE ** Wypełnić jeśli adres jest inny niŜ podany wcześniej UWAGI: 1. Za wyszukiwanie, przekształcanie informacji, sporządzanie kopii dokumentów lub danych oraz ich przesłanie, organ administracji pobiera opłaty zgodnie ze stawkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za udostępnianie informacji o środowisku (Dz. U. z 2010 r., nr 215, poz. 1415). 2. Udostępnienie informacji następuje bez zbędnej zwłoki, nie później niŜ w ciągu miesiąca od dnia otrzymania wniosku. Dopuszcza się przedłuŜenie tego terminu do dwóch miesięcy ze względu na stopień skomplikowania sprawy. 3. Organ administracji moŜe odmówić udostępnienia informacji o środowisku i jego ochronie, jeŜeli: wymagałoby to dostarczenia dokumentów lub danych będących w trakcie opracowywania; wymagałoby to dostarczenia dokumentów lub danych przeznaczonych do wewnętrznego komunikowania się; wniosek jest w sposób oczywisty niemoŜliwy do zrealizowania; wniosek jest sformułowany w sposób zbyt ogólny. WŚ-4-III