WNIOSEK

….................................., dnia........................
DANE WNIOSKODAWCY:
…...............................................................................
/imię i nazwisko osoby składającej podanie/
…................................................................................
/adres zamieszkania/
…................................................................................
…................................................................................
/telefon kontaktowy/
URZĄD STANU CYWILNEGO
W SZUBINIE
PODANIE O WYDANIE ODPISU
aktu urodzenia: skróconego*, zupełnego*, skróconego wielojęzycznego*
/imię i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, data urodzenia/
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
aktu małżeństwa: skróconego*, zupełnego* skróconego wielojęzycznego*
/imiona i nazwiska osób zawierających związek małżeński, data zawarcia związku małżeńskiego/
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................................................
aktu zgonu: skróconego*, zupełnego*, skróconego wielojęzycznego*
/imię i nazwisko osoby zmarłej, data zgonu/
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
Odpisy przeznaczone są do sprawy: prywatnej*, alimentacyjnej*, zasiłek rodzinny*, ZUS*, KRUS*,
dowód osobisty*, paszport*, szkoła*, praca*, spadkowej*, PZU lub inne towarzystwo ubezpieczeniowe*,
zawarcia związku małżeńskiego*, inne .............................................................................................................
Odpis dotyczy: mojej osoby*, córki*, syna*, matki*, ojca*, teścia*, teściowej*, wnuka*, wnuczki*,
siostry*, brata*, współmałżonka*, …...................................................................................................................
.................................................................
/czytelny podpis osoby składającej wniosek/
*właściwe podkreślić
Opłata skarbowa:
-odpis skrócony- 22 zł
-odpis zupełny – 33 zł
Prosimy, aby nie dokonywać wpłat przed odszukaniem aktu.
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż:
administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Szubin ul. Kcyńska 12, 89-200 Szubin, Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków określonych
w przepisach prawa, Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawiania,podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2014r. poz. 1741 ze zm.).
….................................., dnia........................
DANE WNIOSKODAWCY:
…...............................................................................
/imię i nazwisko osoby składającej podanie/
…................................................................................
/adres zamieszkania/
…................................................................................
…................................................................................
/telefon kontaktowy/
URZĄD STANU CYWILNEGO
W SZUBINIE
PODANIE O ZLECENIE MIGRACJI AKTU
aktu urodzenia: skróconego*, zupełnego*, skróconego wielojęzycznego*
/imię i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, data urodzenia/
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
aktu małżeństwa: skróconego*, zupełnego* skróconego wielojęzycznego*
/imiona i nazwiska osób zawierających związek małżeński, data zawarcia związku małżeńskiego/
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................................................
aktu zgonu: skróconego*, zupełnego*, skróconego wielojęzycznego*
/imię i nazwisko osoby zmarłej, data zgonu/
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
Odpisy przeznaczone są do sprawy: prywatnej*, alimentacyjnej*, zasiłek rodzinny*, ZUS*, KRUS*,
dowód osobisty*, paszport*, szkoła*, praca*, spadkowej*, PZU lub inne towarzystwo ubezpieczeniowe*,
zawarcia związku małżeńskiego*, inne .............................................................................................................
Odpis dotyczy: mojej osoby*, córki*, syna*, matki*, ojca*, teścia*, teściowej*, wnuka*, wnuczki*,
siostry*, brata*, współmałżonka*, …...................................................................................................................
.................................................................
/czytelny podpis osoby składającej wniosek/
*właściwe podkreślić
Opłata skarbowa:
-odpis skrócony- 22 zł
-odpis zupełny – 33 zł
Prosimy, aby nie dokonywać wpłat przed odszukaniem aktu.
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż:
administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Szubin ul. Kcyńska 12, 89-200 Szubin, Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków określonych
w przepisach prawa, Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawiania,podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2014r. poz. 1741 ze zm.).