wzór odpisu zupełnego

……...………………………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………………
miejsce zamieszkania
………………………………………………………
………………………………………………………
nr dowodu osobistego i przez kogo wydany
URZĄD STANU CYWILNEGO
w SZTABINIE
Uprzejmie proszę o wydanie:
1)-........... egz. odpisu zupełnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* dotyczącego
………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia, pokrewieństwo)
2)..........egz. odpisu zupełnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* dotyczącego
………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, data i miejsce zdarzenia, pokrewieństwo)
3)..........egz. odpisu zupełnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* dotyczącego
………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia, pokrewieństwo)
4).....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie ..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
*) Właściwe podkreślić
Data wpływu:
...................................................................................................
data i podpis wnioskodawcy
Nr sprawy : USC.
Miejsce na opłatę skarbową:
W/w odpis aktu nr ......................................................
Otrzymałam/ otrzymałem dnia..................................
Podanie - 5 zł
Odpis skrócony aktu - 25 zł
…………………..................................................
podpis osoby odbierającej akt
………...………………………………………………
podpis pracownika przyjmującego wniosek