Zgłoszenie wypadku przy pracy

Zgłoszenie wypadku przy pracy
w celu uzyskania odszkodowania w myśl Ustawy o wypadkach przy pracy
Dane poszkodowanego:
Imię
Nazwisko
Adres
Kod pocztowy
Data i godzina wypadku
Nazwa stanowiska pracy/rodzaj wykonywanej pracy w czasie, w którym nastąpił wypadek
Nr CPR
Gmina
Data zatrudnienia poszkodowanego w przedsiębiorstwie
Okres spodziewanej niezdolności do pracy (w dniach)
Jeśli nie podano numeru CPR, należy określić:
Płeć
Wiek
Obywatelstwo
Poszkodowany jest:
1. Pracownikiem najemnym
2. Osobą wykonującą działalność gospodarczą w ramach spółki akcyjnej (A/S) lub z o.o. (ApS)
3. Selvstændig i øvrigt
4. Osobą kształcącą się
5. Współpracującym współmałżonkiem osoby prowadzącej działalność gospodarczą
6. Inne
Pracodawca poszkodowanego w czasie, w którym nastąpił wypadek:
Nazwa pracodawcy
Nr CVR/nr P
Branża
Adres
Kod pocztowy
Ubezpieczyciel pracodawcy, o ile zawarł on obowiązkowe ubezpieczenie od wypadków
przy pracy, oraz numer polisy
Opis wypadku, jego przebiegu i miejsca.
Tu opisz jak najdokładniej, w jaki sposób doszło do wypadku:
Informacje o uszkodzeniu ciała i jego następstwach.
Tu opisz jak najdokładniej rodzaj uszkodzenia ciała, a także jego położenie – część i ew. stronę ciała:
Na przykład: Złamanie kości lewego przedramienia lub zwichnięcie prawej kostki.
Informacje o zgłaszającym:
Podpis zgłaszającego
1. Poszkodowany
2. Lekarz/stomatolog
Data
3. Pracodawca
Podpis
4. Inne
Imię i nazwisko lub nazwa i numer CPR lub CVR zgłaszającego, o ile nie zostały podane powyżej
Wniosek pracodawcy o zwolnienie z obowiązku zgłoszenia drogą elektroniczną
Wypełnić tylko jeśli zgłaszającym jest pracodawca
Proszę o zwolnienie z obowiązku zgłoszenia wypadku przy pracy drogą elektroniczną, ponieważ:
a) Nie mam komputera albo dostępu do komputera w moim przedsiębiorstwie ____ (zakreślić
krzyżykiem)
___
b) Moje przedsiębiorstwo nie posiada numeru CVR ____(zakreślić
krzyżykiem)
___
Oświadczenie pod przysięgą
Niżej podpisany pracodawca oświadcza, że nie ma dostępu do komputera lub Internetu,
bądź jego przedsiębiorstwo nie posiada numeru CVR:
dnia
miejsce
Podpis
data
Nazwa pracodawcy i ewentualnie numer CVR
Zgłoszenie elektroniczne za pomocą EASY na www.ask.dk
Pracodawca ma obowiązek zgłaszania wypadków przy pracy drogą elektroniczną. Zwolnienie z tego
obowiązku może być udzielone tylko na wniosek pracodawcy, wyłącznie w przypadkach, w których
pracodawca ten nie ma dostępu do komputera lub Internetu, bądź jego przedsiębiorstwo nie posiada
numeru CVR.