List brokerski - Hurtownia Ubezpieczeń
Transkrypt
List brokerski - Hurtownia Ubezpieczeń
Radom,…………………………………… Zleceniodawca: reprezentowany przez: 1. 2. wystawia niniejszym List brokerski - pełnomocnictwo Upoważniający Zleceniobiorcę: Hurtownia Ubezpieczeń Paweł Łyczak z siedzibą w Radomiu, ul. 25 Czerwca 11, Brokera ubezpieczeniowego, NIP: 948-219-17-23 reprezentowaną przez Pawła Łyczak Do reprezentowania interesów Zleceniodawcy w zakresie wszystkich rodzajów ubezpieczeń wobec zakładów ubezpieczeń, a w szczególności do: 1.ustalenia najkorzystniejszych dla Zleceniodawcy warunków ubezpieczenia i negocjowania wysokości składek ubezpieczeniowych, 2.pośredniczenia przy zawieraniu umów ubezpieczenia na rzecz ubezpieczającego (Zleceniodawcy), 3.występowania do ubezpieczycieli o wszelkie informacje będące w ich posiadaniu, dotyczące zawartych przez Zleceniodawcę ubezpieczeń, włącznie z informacjami o wysokości wypłaconych szkód i świadczeń, 4.reprezentowania interesów Zleceniodawcy przy likwidacji szkód i wypłacie świadczeń. Niniejsze pełnomocnictwo nie obejmuje prawa Brokera do zaciągania zobowiązań w imieniu Zleceniodawcy ani też nie stanowi podstawy do jego wynagrodzenia. Pełnomocnictwo ważne jest bezterminowo i może być odwołane przez każdą ze stron z zachowaniem dwunastomiesięcznego okresu wypowiedzenia. Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia do reprezentowania interesów Zleceniodawcy na zasadzie wyłączności w zakresie wszystkich ubezpieczeń wobec zakładów ubezpieczeń Wszelkie informacje o Zleceniodawcy i jego działalności, pozyskane w toku współpracy, Broker zobowiązuje się zachować w tajemnicy, nie przekazywać ich innym podmiotom, z wyjątkiem zakładów ubezpieczeń zaangażowanych w opracowanie ofert, oraz wykorzystania ich wyłącznie do działań ściśle związanych z realizacją zadań określonych niniejszym listem brokerskim. Broker ma prawo przeniesienia praw i obowiązków wynikających z niniejszego pełnomocnictwa na inną osobę pod warunkiem posiadania przez tą osobę uprawnień do wykonywania działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń. Niniejsze pełnomocnictwo odwołuje pełnomocnictwa innych pośredników. Niniejsze pełnomocnictwo nie upoważnia Brokera do odbioru pism, zaświadczeń lub oświadczeń woli od Ubezpieczyciela, skutkujących zmianą lub wypowiedzeniem warunków zawartej umowy ubezpieczenia – tego rodzaju korespondencja musi być doręczana przez Ubezpieczyciela bezpośrednio na adres Zleceniodawcy, z kopią do wiadomości Brokera, pod rygorem bezskuteczności doręczenia. Zleceniodawca: ……………………