kosmetologia

Wypełnia WSIiZ:
Data wpływu
podania
Data ślubowania
dowód osobisty
ślubowanie
zdjęcia
nr rejestru
świadectwo
dojrzałości
nr albumu
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie „ Rozwój i wzmocnienie
potencjału WSIiZ w Warszawie”, którego podstawą są studia
pierwszego stopnia na kierunku kosmetologia współfinansowane
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego (EDYCJA DRUGA
DRUGA))
Dane uczestnika projektu:
1.
Nazwisko……………………………………………………………. 2. Imiona………………………………………………………….
3.
Płeć
5.
PESEL
6.
Wykształcenie : Ponadgimnazjalne (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe),
7.
Kobieta
Mężczyzna
4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu……………………
Seria i numer dowodu
osobistego
Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej)
Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
TAK
NIE
Dane kontaktowe:
kontaktowe:
1. Województwo……………………………………………………….. 2. Kod pocztowy …………………………………………………
3. Miejscowość …………………………………………………………. 4. Obszar
miejski
wiejski
5. Powiat………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Ulica………………………………………………………………… 7. Nr domu…………………. 8. Nr lokalu ………………………
ADRES DO KORESPONDENCJI ……………………………………………………………………………………………………………...…
9. Telefon stacjonarny……………………………………………………10. Telefon komórkowy……………………………………………..
11. Adres poczty elektronicznej………………………………………………………………………………………………………………….
12. Data urodzenia: rok – miesiąc – dzień …………………………….miejsce urodzenia ………………………………………………….
13. Kraj……………………………………………………………………obywatelstwo ………………………………………………………
14. Imiona rodziców : ojca………………………………………………matki………………………………………………………………..
15. Podstawowe źródło utrzymania kandydata na studia:
praca
na utrzymaniu rodziców
inne
16. Ukończyłem(am) szkołę ponadgimnazjalną:
•
nazwa szkoły .....................................................................................................................................................
•
miejscowość..........................................woj……......................................rok ukończenia .......................................
17. Nie posiadam / posiadam* ustalony stopień niepełnosprawności:
lekki / umiarkowany / znaczny* stopień niepełnosprawności (rodzaj: …………………………………………………………),
Dołączam następujący dokument potwierdzający stopień niepełnosprawności: …………………………………………………..
Dane dodatkowe:
1.
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
Bezrobotny
w tym osoba długotrwale bezrobotna
Nieaktywny zawodowo
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
Zatrudniony
w tym rolnik
samozatrudniony ( 1 osobowa działalność gospodarcza)
zatrudniony w administracji publicznej
zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników)
zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie ( od 50 do 249 pracowników)
zatrudniony w małym przedsiębiorstwie ( od10 do 49 pracowników)
zatrudniony mikroprzedsiębiorstwie ( od 2 do 9 pracowników)
zatrudniony w organizacji pozarządowej
pracownik w gorszym położeniu
2. Data rozpoczęcia udziału w projekcie – rok – miesiąc – dzień…………………………………………………………………………
3. Data zakończenia udziału w projekcie – rok – miesiąc – dzień…………………………………………………………………………
4. Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia podjęcie nauki, podjęcie zatrudnienia, inne.
Prawidłowość danych w podaniu
potwierdzam własnoręcznym podpisem
Warszawa, dnia ...................................2011 r.
…....................................................
(podpis uczestnika projektu)
REZYGNACJA Z PROJEKTU
Do podania zostały załączone dokumenty:
Lp.
spis dokumentów
1.
świadectwo dojrzałości
2.
4 fotografie zgodne z wymaganiami stosowanymi przy
wydawaniu dowodów osobistych
3.
kserokopia dowodu osobistego
potwierdzenie odbioru dokumentów
Rezygnuję z podjęcia studiów z powodu
……………………………………………
…………………………………………….
Potwierdzam odbiór dokumentów
w dniu ……………………
…………………………….
podpis
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Rozwój i wzmocnienie potencjału WSIiZ w Warszawie” realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb realizacji projektu, w ramach którego będzie prowadzony proces kształcenia w WSIiZ.
Warszawa, dnia ...................................2011 r.
………………………………………..
(podpis uczestnika projektu)
Oświadczam także, iż przyjąłem do wiadomości, że:
•
•
•
•
•
•
•
będę przestrzegał(a) wszelkich obecnie obowiązujących oraz wydawanych w toku studiów regulaminów,
zarządzeń itp. wydawanych przez władze uczelni,
będę przestrzegał(a) obecnie obowiązujących oraz wydawanych w toku studiów zarządzeń i regulaminów
władz uczelni dotyczących wnoszenia opłat wynikających z toku studiów (czesne, wpisy warunkowe itd.). Nadto
oświadczam, że zobowiązuję się, że wszelkie opłaty określone zarządzeniami wnosić będę w określonych
terminach w przypadku opóźnienia we wnoszeniu tych opłat zobowiązuję się do zapłaty odsetek, osoby
uchylające się od zapłaty czesnego na wniosek Kanclerza będą skreślane z listy studentów,
nie wyrażam/wyrażam*
wyrażam/wyrażam zgodę na udzielanie informacji związanych z tokiem studiów, opłatami itp. rodzicom
bądź współmałżonkom,
zobowiązuję się do pisemnego powiadamiania dziekanatu uczelni o każdorazowej zmianie danych
adresowych, przyjmuje do wiadomości, że w przypadku nie poinformowania o zmianie danych adresowych, w
tym adresu poczty elektronicznej, korespondencję wysłaną na podany uprzednio adres uważa się za doręczoną,
aby kierunek studiów został utworzony musi zostać przyjętych minimum 40 osób,
zajęcia (wykłady) na studiach niestacjonarnych mogą odbywać się w niektóre piątki przed zjazdami, po godz.
17:00,
wszelkie zarządzenia władz uczelni oraz informacje związane z tokiem studiów są publikowane w gablocie
informacyjnej.
Warszawa, dnia ...................................2011 r.
………………………………
(podpis uczestnika projektu)
* odpowiednie podkreślić
ANKIETA
Skąd dowiedziałeś(aś) się o Wyższej Szkole Infrastruktury i Zarządzania?
prezentacja w szkole
Internet
reklama w radiu……………………
bezpośrednio ze strony uczelni
targi edukacyjne (gdzie………………)
www.google.pl
ulotka
portal edukacyjny
informator
……………………………………
znajomi
inne..............................................
WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA PROJEKTU
pieczęć szkoły
Protokół
z postępowania rekrutacyjnego
na I rok studiów
Na podstawie złożonych dokumentów.
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Projektu:
........ przyjąć na I rok studiów stacjonarnych/niestacjonarnych
........ nie przyjąć na ……. rok studiów
Podpisy członków Komisji
1. .....................................
2. .....................................
..............................................................
(przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej Projektu)
Warszawa, dnia ............................ 2011 r.