Paris torebka Evolution

PRACE POGLĄDOWE
Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 121–125
ISSN 1644−387X
© Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław
and Polish Stomatological Association
PIOTR DOMINIAK1, EWA KALECIŃSKA2, MARZENA DOMINIAK3,
HONORATA KRAWCZYKOWSKA4
Obiektywna ocena zakresu ruchomości żuchwy
na podstawie pomiarów linijnych
– zasady pomiarów i interpretacja
Objective Evaluation of the Range of the Mandible Mobility Based
on the Linear Measurements
– the Rules of the Measurements and Interpretation
1
2
3
4
Katedra Klinicznych Podstaw Fizjoterapii AWF we Wrocławiu
Zakład Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego Katedry Protetyki Stomatologicznej
AM we Wrocławiu
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu
Katedra Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu
Streszczenie
Badanie zakresu czynnej i biernej ruchomości żuchwy jest prostym i obiektywnym wskaźnikiem oceny czynności
mięśni narządu żucia i stawów skroniowo−żuchwowych. Pozwala na szybkie umiejscowienie i ocenę rodzaju oraz
stopnia zaburzeń. Powinno być wykonywane podczas każdego rutynowego klinicznego badania narządu żucia. Ta
metoda pomiaru, przy prawidłowym wykonaniu i interpretacji wyników, może wnieść dużo informacji na temat
stanu czynnościowego narządu żucia, różnicowania etiologii zaburzeń czynności i oceny wyników postępowania
terapeutycznego. Podczas oceny pomiarów należy uwzględnić osobnicze różnice w wielkościach zakresów ruchów
żuchwy. Nieznaczne odchylenie od wartości fizjologicznych u niektórych pacjentów nie zawsze musi być objawem
zaburzenia czynności, należy więc oprzeć się na relacji pomiaru zakresu odwodzenia w stosunku do ruchomości
żuchwy w płaszczyźnie horyzontalnej, określonej indywidualnie dla każdego pacjenta. Autorzy, na podstawie piś−
miennictwa, podjęli próbę przedstawienia interpretacji wyników pomiarów linijnych wolnych ruchów żuchwy na
podstawie diagramu Farrara i wskaźnika Rozencwaiga (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 121–125).
Słowa kluczowe: zakres ruchomości czynnej stawów skroniowo−żuchwowych, diagram Farrara, wskaźnik Rozen−
cwaiga.
Abstract
The examination of the range of active and passive mandible movements is the common and objective way in eval−
uation of the mastication muscles function and the temporomandibular joints. This measurement is helpful in quick
location and estimation of degree of dysfunction. It should be done during every routine clinical examination of
the masticatory system. This method of measurement, if correctly examined and rendered, can deliver a lot of infor−
mation about the condition of the stomatognathic system, evaluation of the etiology of dysfunction, as well as eval−
uation of the results of therapeutic proceeding. During the evaluation of measurements, one ought to consider indi−
vidual ranges of mandible movements. The small deviation from physiological values in some cases is not always
a manifestation of the dysfunction. Therefore, one needs to be based on the relation between the range of the abduc−
tion and the mandible movements in the horizontal plane designed specially for individual patient. Authors, on the
ground of the literature, tried to present the interpretation of the results of linear measurement of free mandible
movements basing on the Farrar’s diagram and the Rozencwaig’s index (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 121–125).
Key words: range of active temporomandibular joints mobility, Farrar’s diagram, Rozencwaig’s index.
122
Badanie zakresu ruchomości czynnej i biernej
żuchwy jest prostym i obiektywnym wskaźnikiem
oceny czynności mięśni narządu żucia i stawu skro−
niowo−żuchwowego (s.s.ż.). Badanie ruchomości
czynnej żuchwy wymaga współpracy ze strony pa−
cjenta, prawidłowego działania ośrodkowego i ob−
wodowego układu nerwowego, a także prawidłowej
funkcji stawów s.ż. i mięśni żucia. Daje ono szybki
obraz rodzaju, umiejscowienia i stopnia zaburzeń
czynności. Z punktu widzenia mechaniki wszystkie
ruchy czynne są ruchami rotacyjnymi. Ruchy bierne
służą do oceny stawów oraz tkanek miękkich, nie te−
stują czynnej pracy mięśni. Wykonywane są przez
badającego bez współudziału badanego przy maksy−
malnie rozluźnionych mięśniach. Są identyczne
z ruchami czynnymi, ale zakres ruchu biernego jest
nieznacznie większy niż ruchu czynnego [1, 2].
Do przeprowadzenia diagnostyki różnicującej
Cyriax [1] proponuje, aby porównać ze sobą ruchy
czynne i bierne. W tym celu należy je wykonać
bezpośrednio po sobie w tych samych kierunkach.
Jeśli ruchy czynne i bierne są ograniczone i/albo
wywołują jednocześnie bolesność podczas ruchu
w tym samym kierunku, wskazuje to na uszkodze−
nie struktur niekurczliwych (kości, torebki stawo−
wej, więzadeł). Jeśli ruchy czynne i bierne są ogra−
niczone i/lub bolesne w przeciwnych kierunkach,
to wskazuje na uszkodzenie struktur kurczliwych
(mięśni, ścięgien oraz miejsc ich przyczepów).
Podczas badania dokonuje się ilościowej i jako−
ściowej oceny ruchu.
Jakościową ocenę ruchomości przeprowadza się
w dwóch fazach, tj. od rozpoczęcia ruchu do pierw−
szego oporu i od pierwszego oporu do oporu końco−
wego, wykonując czynny i bierny ruch. W czasie te−
go badania, według Cyriaxa [1, 2], może pojawić się
tzw. łuk bolesny, który świadczy o ściskaniu delikat−
nej struktury przez tkanki twarde. Wiąże się z wystą−
pieniem bólu w dowolnym przedziale podczas wy−
konywania ruchu czynnego lub biernego, który po
jego przejściu zanika. Mogą temu towarzyszyć rów−
nież trzaski w s.s.ż. [3–5]. Aby dokonać oceny jako−
ściowej ruchu od jego rozpoczęcia do pierwszego
oporu, badanie ruchomości czynnej poprzedza bada−
nie ruchomości biernej. Podczas ruchu czynnego
z pozycji zerowej badający obserwuje rozpoczęcie
ruchu oraz tor prowadzenia żuchwy. Podczas ruchu
biernego z pozycji zerowej badający wyczuwa
zmiany, tj. opór przed wystąpieniem pierwszego za−
trzymania. Oceny jakościowej ruchu od pierwszego
oporu do oporu końcowego dokonuje się przez bier−
ny ruch od pierwszego zatrzymania do zatrzymania
końcowego, wyczuwając fizjologiczny i patologicz−
ny opór końcowy [3].
Ilościowej oceny zakresu ruchomości dokonu−
je się za pomocą linijki, z pozycji spoczynkowej
stawu, przy głowie ustabilizowanej przez podłoże
P. DOMINIAK et al.
w pozycji siedzącej. Ważne jest, aby ustawienie
głowy było w linii pośrodkowej ciała, równolegle
do podłoża w płaszczyźnie horyzontalnej; kąt za−
warty między tułowiem a płaszczyzną horyzontal−
ną powinien wynosić 60–70° [4]. Ma to na celu
wyeliminowanie ewentualnej kompensacji pocho−
dzącej z kręgosłupa szyjnego.
Ocenę ilościową ruchomości stawu skroniowo−
−żuchwowego rozpoczyna się od badania zakresu
ruchu odwodzenia żuchwy. Pomiaru dokonuje się
między brzegami siecznymi przyśrodkowych zę−
bów siecznych górnych i dolnych w linii środkowej
przy maksymalnym odwiedzeniu żuchwy (pomiar
względny) (ryc. 1). Aby dokonać pomiaru bez−
względnego, do otrzymanej wartości dodaje się wy−
sokość nagryzu pionowego zębów siecznych.
W przypadkach, w których linie pośrodkowe mię−
dzy centralnymi zębami siecznymi górnymi i dol−
nymi nie pokrywają się ze sobą, przed dokonaniem
pomiaru rysuje się linię środkową tak, aby tworzy−
ła ona na powierzchniach wargowych zębów siecz−
nych górnych i dolnych linię ciągłą, zgodną z prze−
biegiem linii środkowej twarzy. Przy braku zębów
siecznych górnych zakres odwodzenia żuchwy jest
mierzony od brodawki przysiecznej lub wędzidełka
wargi górnej. Wykreślenie linii pośrodkowej służy
również do oceny zbaczania żuchwy w czasie jej
odwodzenia. Linia ta umożliwia ponadto pomiary
zakresu ruchów bocznych w prawo i w lewo oraz
ocenę zbaczania żuchwy podczas ruchu wysuwania
[2, 3, 6, 7]. Zakres ruchu odwodzenia w warunkach
prawidłowych przy pomiarze bezwzględnym wy−
nosi 44–54 mm [8, 9]. Zmniejszenie tej wartości do
44–35 mm sugeruje etiologię mięśniową zaburze−
nia czynności s.s.ż. lub ewentualnie zaburzenia po−
łożenia krążka stawowego. Jeśli zakres ruchu wy−
nosi 21–35 mm, należy brać pod uwagę ostre zablo−
kowanie krążka. Poniżej 21 mm może występować
ankyloza stawu s.ż. lub szczękościsk [8]. Zakres
odwodzenia powyżej 54 mm natomiast świadczy
o hipermobilności s.s.ż., co może prowadzić do
wtórnych ograniczeń ruchomości stawu s.ż. Zakres
60–70 mm świadczy o wrodzonej nadruchomości
konstytucjonalnej pacjenta [6, 9]. Zbaczanie żuchwy
w czasie tego ruchu dochodzące do 2 mm uważa się
za mieszczące się w granicach normy [5, 8, 9].
Zakres ruchów bocznych mierzy się linijką
w ten sposób, że określa się odległość między linią
środkową szczęki i żuchwy przy maksymalnym
bocznym przemieszczeniu żuchwy, bez kontaktu
zębów z pozycji spoczynkowej żuchwy (ryc. 2).
Fizjologiczny zakres tego ruchu w prawo i lewo
wynosi 10 mm. Dopuszczalna fizjologiczna różni−
ca między zakresem przesunięcia bocznego pra−
wo− i lewostronnego wynosi 2 mm [5, 8, 9].
Wysuwanie żuchwy określa się, mierząc odle−
głość między wargową powierzchnią zębów siecz−
123
Pomiary linijne zakresu ruchomości żuchwy
Tabela 1. Średnie wartości ruchomości czynnej s.s.ż.
u dorosłych bez patologii według Cornu i Dechoux [12]
Table 1. Mean values of active movements of the TMJ in
the group of adult without the pathology according to
Cornu and Dechoux
Ryc. 1. Przykład pomiaru względnego podczas maksy−
malnego czynnego ruchu odwodzenia żuchwy
Fig. 1. The example of the relative measurement du−
ring the maximum active abduction movement of the
mandible
Ryc. 2. Zakres ruchu bocznego podczas bocznego
przemieszczenia żuchwy
Fig. 2. The range of the lateral movement of the man−
dible
Ryc. 3. Ruch doprzedni przy minimalnej odległości
między zębami górnymi a dolnymi
Fig. 3. The range of the protrusive movement at the
minimum distance between upper and lower teeth
nych górnych i językową powierzchnią zębów
siecznych dolnych przy maksymalnym wysunięciu
żuchwy, przy minimalnej odległości między zębami
górnymi i dolnymi (ryc. 3). Fizjologiczny zakres ru−
chu wynosi 7–8 mm [5, 9–11]. W tabeli 1. przedsta−
Rodzaj ruchu
(Kind of move−
ment)
Wszyscy
(All)
N = 3697
M (M)
N = 1644
K (F)
N = 2053
Odwodzenie
(Abduction)
50,2 ± 6,5
51,7 ± 6,7
49,0 ± 6,0
Ruch doprzedni
(Protrusion)
7,3 ± 2,6
7,7 ± 2,6
7,1 ± 2,5
Ruch boczny
w prawo
(Right latero−
trusion)
9,1 ± 2,8
9,2 ± 2,7
9,0 ± 2,8
Ruch boczny
w lewo
(Left latero−
trusion)
9,9 ± 3,0
10,1 ± 3,0
9,7 ± 3,0
M – mężczyźni, K – kobiety.
M – men, F – women.
wiono średnie wartości ruchomości czynnej s.s.ż.
u dorosłych bez patologii według Cornu i Dechoux
[12].
Celowe jest uwzględnienie w analizie ruchów
czynnych żuchwy również stosunku zakresu ru−
chów bocznych do odwodzenia. Określenie wartości
tej proporcji jest pomocne w różnicowaniu
zaburzeń czynności s.s.ż. na etiologię mięśniową
i stawową. Według Farrara [13, 14] stosunek fizjo−
logiczny wynosi 1 : 4 (ryc. 4). Oblicza się go, dzie−
ląc wartość bezwzględną zakresu odwodzenia żuch−
wy przez mniejszą uzyskaną wartość ruchu boczne−
go prawo− lub lewostronnego żuchwy. Graficzne
przedstawienie diagramu Farrara daje informacje
o jakościowej ocenie ruchomości czynnej żuchwy
w zakresie odwodzenia i ruchów bocznych. W opi−
sie graficznym tory powinny być harmonijne, pro−
stolinijne i symetryczne. W przypadku występowa−
nia patologii ruchomości żuchwy istnieje możli−
wość naniesienia na diagramie kierunku
przesunięcia bocznego toru odwodzenia żuchwy.
Na diagramie ponadto można zaznaczyć moment
wystąpienia trzasku powrotnego na początku,
w środku lub na końcu ruchu, ze wskazaniem stro−
ny, z której pochodzi. Dodatkowo podczas ruchów
bocznych istnieje możliwość zaznaczenia występo−
wania trzasków po stronie pracującej lub balansują−
cej dla kłykcia w stawie, którego dotyczy trzask po−
wrotny podczas odwodzenia żuchwy. W celu zobra−
zowania tej sytuacji wydaje się celowe przytoczenie
konkretnej sytuacji klinicznej. Pojawiającemu się
trzaskowi powrotnemu po stronie prawej podczas
odwodzenia (świadczy to o doprzednim przemiesz−
czeniu krążka po prawej stronie) towarzyszy trzask
124
P. DOMINIAK et al.
10 mm
10 mm
11 mm
30 mm
40 mm
Ryc. 4. Przykład pra−
widłowego diagramu
Farrara
Fig. 4. The example of
the normal Farrar’s dia−
gram
12 mm
9 mm
45 mm
4 mm
9 mm
6 mm
10 mm
Ryc. 5. Przykład diagramu
Farrara obrazujący zaburze−
nie czynności narządu żu−
cia o etiologii mięśniowej
według Dupas
Fig. 5. The muscular etio−
logy dysfunction of the ma−
sticatory system illustrated
with the Farrar’s diagram
according to Dupas
Ryc. 6. Przykład diagramu
Farrara obrazujący zaburze−
nie czynności narządu żucia
świadczący o nieprawidło−
wości stawowej według
Dupas
Fig. 6. The example of dys−
function of the masticatory
system explains the articu−
lar disturbances illustrated
with Farrar’s diagram ac−
cording to Dupas
10 mm
10 mm
11 mm
podczas ruchu bocznego w stronę lewą po stronie
pracującej. Występowanie tego trzasku będzie
świadczyło doprzednio−przyśrodkowym przemiesz−
czeniu krążka strony prawej. Odwrotna sytuacja na−
tomiast świadczy o zablokowaniu doprzednio−od−
środkowym krążka po stronie prawej [6].
Zmniejszenie stosunku wartości do 1 : 3
i mniej przy symetrycznych ruchach bocznych
w granicach norm fizjologicznych, ze zbaczaniem
lub bez podczas odwodzenia, wskazuje na podłoże
mięśniowe zaburzeń czynności (ryc. 5) [6, 11]. Je−
żeli stosunek jest większy i wynosi 1 : 5 lub więcej,
może to świadczyć o etiologii stawowej zaburzeń
czynności (ryc. 6). Podczas długofalowej obserwa−
cji pacjenta wskaźnik ten może zmniejszyć się, co
nie musi świadczyć o normalizacji stosunków we−
wnątrzstawowych (ryc. 7) [6, 8]. Należy to zwery−
fikować za pomocą badań dodatkowych, np. aksjo−
grafii lub NMR. Dodatkowo, w przypadkach pro−
cesu zapalnego obejmującego tylną część torebki
stawu s.s.ż. (etiologia stawowa) stosunek Farrara
może wynosić 1 : 3 z dewiacją końcową żuchwy
w kierunku stawu zdrowego jako wynik reakcji re−
flektorycznej na ból (ryc. 8) [11].
Do określenia predyspozycji i oceny rozwoju
bólowych zaburzeń narządu żucia, stopnia jej na−
silenia oraz ewolucji zmian w czasie leczenia sta−
wu skroniowo−żuchwowego Rozencwaig opraco−
wał wskaźnik dyskinetyczny [9, 11]. Jest to stosu−
nek zakresu ruchu odwodzenia do sumy zakresów
ruchów laterotruzyjnych i protruzji:
R=
27 mm
35 mm
46 mm
Ryc. 7. Normalizacja diagramu Farrara w czasie trwa−
nia dolegliwości związanych z zablokowaniem krążka
stawowego nie zawsze świadczy o poprawie warun−
ków wewnątrzstawowych według Rozencwaiga
Fig. 7. The normalization of the Farrar’s diagram du−
ring dysfunction process caused by blocked articular
disc is not always a proof of the inter−articular condi−
tions normalization according to Rozencwaig
8 mm
4 mm
8 mm
6 mm
15 mm
21 mm
Ryc. 8. Przykłady diagramu Farrara obrazujące
zaburzenie czynności narządu żucia o etiologii stawo−
wej, o podłożu zapalnym według Rozencwaiga
Fig. 8. The articular etiology dysfunction based on the
inflammatory process illustrated with Farrar’s diagram
according to Rozencwaig
0
, gdzie:
P + LL + LP
R – wskaźnik Rozencwaiga, O – odwodzenie, P –
protruzja, LL – laterotruzja lewostronna, LP – la−
terotruzja prawostronna.
Wartość wskaźnika dyskinetycznego wskazu−
je na stopień nasilenia zaburzeń czynności: R ≤ 1,9
– stopień dyskinezy 0 (prawidłowy), R ≤ 2,00 sto−
pień dyskinezy 1 (wstępny), R ≤ 2,10 – stopień
dyskinezy 2 (średni), R ≤ 2,20 – stopień dyskine−
zy 3 (znaczny). Pozwala on także na różnicowanie
etiologii mięśniowej i stawowej zaburzeń czyn−
ności s.s.ż., co przedstawiono w tabeli 2.
Przyjęte normy zakresów pomiarów linijnych
są informacjami o średnich wartościach uzyska−
nych pomiarów w badanej populacji. W ocenie Ro−
zencwaiga [9] należy jednak uwzględnić osobnicze
różnice w wielkościach zakresów ruchów żuchwy.
Nieznaczne odchylenie od wartości fizjologicz−
nych u niektórych pacjentów nie zawsze musi być
objawem dysfunkcji. Należy więc oprzeć się na re−
lacji pomiaru zakresu odwodzenia w stosunku do
ruchomości żuchwy w płaszczyźnie horyzontalnej
określonej indywidualnie dla każdego pacjenta.
Stwierdzenie to stało się podstawą do opracowania
125
Pomiary linijne zakresu ruchomości żuchwy
Tabela 2. Różnicowanie etiologii zaburzeń czynności stawów skroniowo−żuchwowych według Rozencwaiga [9]
Table 2. The differentiation of the etiology of TMJ dysfunction according to Rozencwaig [9]
Etiologia mięśniowa
(Muscle etiology)
Etiologia stawowa
(Joint etiology)
Zakres ruchu odwodzenia w normie
(Normal range of abduction movement)
zakres ruchu odwodzenia ograniczony
(limited range of abduction movement)
Obustronnie ograniczone ruchy boczne
(Bilaterally limited laterotrusion)
obustronnie ograniczone ruchy boczne
(bilaterally limited laterotrusion)
Zakres ruchu biernego większy o 2 mm od ruchu czynnego
(Range of passive movement 2 mm bigger than active
movement)
ruchomość boczna ograniczona znamiennie po stronie
zaburzenia czynności
(significantly limited laterotrusion range on dysfunction side)
Zakres odwodzenia zwiększa się po poizometrycznej
relaksacji mięśni
(Range of abduction increased after postzometric
muscle relaxation)
zakres ruchu biernego równy zakresowi ruchu czynnego
(range of passive movement equal to range of active
movement)
zbaczanie końcowe podczas ruchu odwodzenia w stronę chorą
(final deviation during abduction movement on sore side)
wskaźnika Rozencwaiga, podkreślającego dominu−
jącą rolę ruchu odwodzenia, który powinien być
sumą ruchu laterotruzji i protruzji pomnożonej
przez współczynnik wynoszący 1,90 [9].
Pomiary linijne, które są obiektywną metodą
oceny ruchomości żuchwy, powinny być wykony−
wane podczas każdego badania klinicznego narządu
żucia. Pomimo że są one prostą metodą badawczą,
przy prawidłowej interpretacji są w stanie wnieść du−
żo informacji na temat stanu czynnościowego narzą−
du żucia, różnicowania etiologii zaburzeń czynności
i oceny wyników postępowania terapeutycznego.
Piśmiennictwo
[1] CYRIAX J.: Textbooks of orthopaedick medecine. Cassell, London 1982, 303–372.
[2] KALTENBORN F. M.: Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1997, 44–52.
[3] KLEINROK M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniem czynności układu ruchowego narządu żucia
oraz zasady rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń. Terapia 2004, 10, 19–27.
[4] KALETA E., PALUSZKIEWICZ M., BIESKE R. H.: Znaczenie pozycji pacjenta w badaniu czynnościowym i niektórych
zabiegach leczniczych narządu żucia. Poz. Stomat. 1979, 199–201.
[5] KLEINROK M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. BSP, Warszawa 1992, 39–45.
[6] DUPAS P.−H.: Examen dentomaxillaire. Dans: Diagnostique et traitement des dysfonctions craniomandibulaires.
CdP. Paris 2000, 51–73.
[7] TOUBOL J−P.: L’Examen clinique. Dans: L’Occlision au Quotidien MASSON. Paris 1996, 41–54.
[8] CARDONNET M., CLAUZADE M.: Diagnostic differentiel des dysfonctions de l’A.T.M. Les Cahiers de Prothese,
1987, 58, 125–169.
[9] ROZENCWAIG D.: Etudes semiologiques dans le S.A.D.A.M. la prevue par quatre. J. Paradontol. 1982, 1, 3, 263–283.
[10] KARASIŃSKI A., BARON S., KUBACKA−BRZEZINKA A.: Choroby stawów skroniowo−żuchwowych (s.s.ż.). Diagnos−
tyka. Magazyn Stomat. 1999, 9, 1, 13–18.
[11] ROZENCWAIG D.: Examen de la motilite mandibulaire. Dans: Algies et Dysfonctionnements de l’Appareil Mandu−
cateur. CdP, Paris 1994, 119–133.
[12] CORNU F., DECHOUX C.: Etude comparative des possibilites de mobilisation de la mandibule dans les trois plans
de l’espace, effectue a partir d’une population examine au centre de Medecine Preventive de Vandoeuvre. These
de Doctorat en Chirurgie Dentaire, Nancy 1982.
[13] FARRAR W. B.: Craniomandibular practice: The state of art, definition and diagnosis. J. Craniomandib. Pract.1983,
1, 1, 5–25.
[14] FARRAR W. B.: Perturbations du menisque articulaire et occlusion dentaire. Evolution des concepts. Rev. Int. Pa−
rod. Dent. Rest.1985, 5, 35–47.
Adres do korespondencji:
Piotr Dominiak
Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu AWF
ul. Rzeźbiarska 4
51−629 Wrocław
tel.: 0602 192 688
e−mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 26.10.2005 r.
Po recenzji: 27.02.2006 r.
Zaakceptowano do druku: 8.03.2006 r.
Received: 26.10.2005
Revised: 27.02.2006
Accepted: 8.03.2006