doc12-14 Osteovit jako materiał augmentacyjny – alternatywa dla kości
download 
Reklamacja Transkrypt
12-14 Osteovit jako materiał augmentacyjny – alternatywa dla kości
Chirurgia ortognatyczna _ MateriaΔy ko∂ciozast™pcze Osteovit jako materiał augmentacyjny – alternatywa dla kości autogennej Autor _ Maciej Jagielak Ryc. 1 _Dzięki wprowadzeniu nowoczesnych biomateriałówi rozwojowi technik chirurgicznych, w chirurgii rekonstrukcyjnej (odtwórczej) pojawiły się niemal nieograniczone możliwości w zakresie leczenia deformacji szkieletu szczękowotwarzowego. Chirurgia ortognatyczna, zajmująca się deformacjami szkieletu czaszkowo-twarzowego, związanymi przede wszystkim z zaburzeniami zgryzowymi zajmuje się rekonstrukcją prawidłowych warunków zwarciowych. Jeszcze do niedawna były to operacje przywracające prawidłowy zgryz, efekt estetyczny był mniej ważny. Obecnie chirurg szczękowy, podejmujący tak trudne leczenie, przywiązuje dużą wagę do tego, jak pacjent będzie wyglądał w przyszłości. Oczywiście, korekta zaburzeń zwarciowych jest bar- Ryc. 2 Ryc. 3 12 implants 2_ 2012 Ryc. 4 dzo ważna, ale dominują aspekty estetyczne. Dzięki wprowadzeniu nowoczesnych biomateriałów, w przypadkach dużych zaburzeń i deformacji szkieletu czaszkowo-twarzowego zabiegi rekonstrukcyjne stały się możliwe, bardziej radykalne i znacznie poprawiające rysy twarzy. W niniejszym artykule zaprezentowano zastosowanie nowoczesnej techniki i biomateriałów, które pozwalają na rekonstrukcję oraz poprawę rysów twarzy w deformacjach, w których występuje ewidentny niedobór tkanek twardych. Jedną z takich deformacji jest mikrogenia, tzn. niedorozwój żuchwy, a ściślej: okolicy bródki. Do niedawna takie stany leczone były ekstrakcjami i aparatami ortodontycznymi, obecnie biomateriały stwarzają nowe możliwości rekonstrukcyjne. Takim materiałem jest Osteovit, który stosuję z powodzeniem od 4 lat w chirurgii ortognatycznej w przypadkach ewidentnych ubytków tkanki kostnej związanych z procesem chorobowym lub wadą rozwojową. Zabieg genioplastyki jest zabiegiem spektakularnym. Zaledwie godzina pracy chirurga daje natychmiastowy efekt w postaci znacznej poprawy rysów twarzy, a tego właśnie oczekuje pacjent. Obrzęk po zabiegu utrzymuje się ok. 7 dni, potem się zmniejsza. Piła piezoelektryczna umożliwia niemal atraumatyczne cięcie tkanek, pozwalając na uniknięcie uszkodzenia ważnych struktur, w tym przypadku nerwu zębodołowego dolnego. Wysunięcie całej dolnej krawędzi pozwala na wysunięcie kości gnykowej, podczepionej na mięśniach do żuchwy, a także nasady języka, poszerzając jednocześnie przestrzeń oddechową, np. genioplastyka kostna z osteotomią stosowana jest jako jedna z metod w leczeniu bezdechu nocnego u pacjentów, którzy muszą spać w maskach tlenowych. Po takim zabiegu objawy są znacznie złagodzone albo w ogóle ustępują. Chirurgia ortognatyczna _ MateriaΔy ko∂ciozast™pcze Technika genioplastyki znana jest od lat 40. XX w., początkowo wykonywano ją zewnątrzustnie. Chirurdzy plastycy wszczepiają materiały allogenne, silikonowe, poprawiając estetykę twarzy, ale stosowanie materiałów obcych dla ludzkiego organizmu wiąże się z występowaniem powikłań, których skala jest znaczna. W przypadku osteotomii i użycia materiału własnego liczba powikłań jest znacznie mniejsza. Osteotomia z zastosowaniem płytek i uzupełnieniem powstałych braków materiałami kościozastępczymi daje bardzo duże i nowe możliwości w chirurgii rekonstrukcyjnej szkieletu czaszkowo-twarzowego. _Opis przypadku 22-letnia pacjentka była leczona zachowawczo z powodu niedorozwoju żuchwy. Początkowo w terapii zastosowano ekstrakcje i aparat ortodontyczny, osiągnięto niewielką poprawę warunków zwarciowych, nie uzyskano jednak poprawy rysów twarzy. Pacjentka wymagała rozległego zabiegu obejmującego żuchwę, szczękę i bródkę. Przeprowadzenie takiego zabiegu wymagało przygotowania w postaci długoletniego leczenia ortodontycznego aparatem stałym. Jako wstęp do rozpoczęcia leczenia wykonano zabieg osteotomii całej dolnej krawędzi żuchwy z wysunięciem tej krawędzi. Takie zabiegi jeszcze niedawno były trudne do przeprowadzenia ze względu na niedoskonałość sprzętu stosowanego do odcięcia krawędzi żuchwy. Było to niemożliwe albo niezwykle trudne bez uszkodzenia ważnych struktur, jakimi są naczynia i nerwy biegnące w kanale żuchwy. Z braku innych możliwości chirurdzy posiłkowali się przeszczepami kości autogennej, najczęściej z talerza biodrowego. Od wielu lat poszukiwałem materiału, który mógłby zastąpić kość autogenną. Jest ona, co prawda, najlepszym materiałem, ale pobranie kości z talerza biodrowego znacznie poszerza obszar zabiegowy, podwyższając ryzyko powikłań. Materiałem, który nie tyle ułatwia przeprowadzenie zabiegu, co czyni go bezpieczniejszym i mniej obciążającym dla pacjenta okazał się Osteovit. Samo odcięcie dolnej krawędzi żuchwy w celu jej wysunięcia wraz z tzw. przeponą jamy ustnej, czyli mięśniem gnykowo-bródkowym, językowo-bródkowym i żuchwowo-gnykowym stało się możliwe dzięki zastosowaniu piły piezoelektrycznej, która umożliwia wewnątrzustne odcięcie całej dolnej krawędzi żuchwy bez ryzyka albo z minimalnym ryzykiem uszkodzenia struktur leżących w kanale żuchwy. W opisywanym przypadku tylko duże wysunięcie (powyżej 12-14 mm) umożliwiało po- Przed Po Ryc. 5a Przed Ryc. 5b Po Ryc. 6a Ryc. 6b prawę rysów twarzy pacjentki. Po uruchomieniu całej dolnej krawędzi żuchwy i stabilizacji w nowym położeniu specjalnie przygotowanymi płytkami tytanowymi, powstał ubytek pomiędzy trzonem żuchwy a jej dolną krawędzią. Przestrzeń tą wypełniono preparatem Osteovit, uzyskując ciągłość tkanki. Moje obserwacje w grupie 40 pacjentów, u których zastosowałem ten materiał potwierdzają, że preparat ten posiada właściwości osteokondukcyjne i już w czasie 4 tygodni ulega znacznej przebudowie w zbitą tkankę włóknistą, a z czasem przemienia się w mocną tkankę kostną zapewniającą ciągłość struktur między trzonem żuchwy a uruchomioną dolną, wysuniętą do przodu krawędzią. Osteovit stosuję od ponad 4 lat w różnych przypadkach i dotychczas w żadnym z nich nie wystąpiły stany zapalne ani ropne, z którymi miałem do czynienia w sytuacjach umieszczania kości autogennej za guzem szczęki, nawet przy użyciu kości pobranej z talerza biodrowego. Dodatkowo, aby przyspieszyć proces gojenia i wzmocnić właściwości osteokondukcyjne preparatu, zawsze stosuję osocze bogatopłytkowe (PRP). Po odwirowaniu struktura błony, którą umieszczam na preparacie daje poczucie bezpieczeństwa i pewność oddzielenia pozą błoną śluzową od środowiska jamy ustnej. Stanowi to dobrą i bezpieczną formę wspomagania procesu wgajania autogennym materiałem, jakim jest PRP. implants 2 _ 2012 13 Chirurgia ortognatyczna _ MateriaΔy ko∂ciozast™pcze Przed Po Ryc. 7a Ryc. 7b Przed Po kłań, pacjenci skarżą się jedynie na przejściowe odrętwienie okolicy bródki. Uzyskane efekty estetyczne przeważają nad przejściowymi dolegliwościami związanymi z zabiegiem operacyjnym. Poza natychmiastowym efektem estetycznym, wykonana po zabiegu kontrola radiologiczna pokazuje ustawienie odłamów. Uzyskany wynik kontroluję, wykonując zdjęcia cefalometryczne w projekcji bocznej – w ten sposób najlepiej widać przebieg gojenia i powstawanie nowej mocnej kości między odłamami w miejscu, gdzie umieszczono materiał kościozastępczy. Dodatkowo u niektórych pacjentów, po 6 miesiącach po zabiegu przeprowadzam badanie tomograficzne, które potwierdza powstanie prawidłowej tkanki kostnej. _Wnioski Ryc. 8a Ryc. 9b _Zabieg W opisywanym przypadku zabieg wykonywany był w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez nos. Dostęp do kości uzyskano przez okrężne cięcie w dnie przedsionka jamy ustnej od pierwszego przedtrzonowa z jednej strony do pierwszego przedtrzonowa z drugiej. Preparacja odbywa się przez zejście do dolnej części żuchwy, bez całkowitej jej preparacji z zachowaniem ostrożności przy nerwie i otworze bródkowym. Po odsłonięciu kości odcięto ją piłą piezoelektryczną. Piłę ustawia się pod kątem ok. 45° do powierzchni żuchwy. Odcięcie całej dolnej krawędzi twa ok. 15 minut. Przed zakończeniem osteotomii wkręcono 2 śruby, aby na nich na czas zabiegu umocować popręg z drutu stalowego. Umożliwia to duże wysunięcie dolnej krawędzi i manipulację w przypadku zaburzeń symetrii. Aby zachować ciągłość tkanki, w powstały ubytek włożono biomateriał (Osteovit), który z bloczku przycięto piłą piezoelektryczną. Materiał, nasiąkając krwią, staje się miękki i dobrze klinuje się w powstałym ubytku między odłamami kostnymi. Całość stabilizowano specjalnie przygotowaną płytką w kształcie litery Z, która daje możliwość szybkiej i dobrej pełnej stabilizacji odłamów. Szwy na ranę zakłada się warstwowo. Gojenie odbywa się zwykle bez powi- 14 implants 2_ 2012 Genioplastyka jako zabieg zewnątrzustny, stosunkowo technicznie prosty, daje możliwości istotnych zmian w rysach twarzy, jednocześnie nie będąc dużym obciążeniem dla operowanego pacjenta. Jest też zabiegiem bardzo przewidywalnym. Genioplastyka kostna, wykonywana wewnątrzustnie w doświadczeniu chirurga szczękowego wydaje się być skuteczniejsza od genioplastyki augmentacyjnej materiałem alloplastycznym, zwykle zakładanym z dostępu zewnątrzustnego. Klasyczne piły do cięcia kości, ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwów i naczyń, ograniczają linię osteotomii, a tym samym możliwości powiększenia żuchwy w 3 wymiarach. Zastosowanie piły piezoelektrycznej, minimalizując ryzyko uszkodzenia pęczka, stwarza nowe możliwości znacznego, trójwymiarowego powiększenia żuchwy._ _autor implants Dr n. med. Maciej Jagielak – specjalista chirurgii szcz´kowej, chirurg, ortopeda, traumatolog. Jest Prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Jamy Ustnej, prowadzi praktyk´ w Raszynie koło Warszawy. Z dr. Jagielakiem mo˝na si´ skontaktowaç, piszàc na adres e-mail: [email protected]
