Załącznik nr 3 z dnia

Wypełnić drukowanymi literami czytelnie
.............................................................
Wypełnić drukowanymi literami czytelnie
.............................................................
Data wystawienia
Data wystawienia
ZLECENIE NA BADANIA
ZLECENIE NA BADANIA
Nazwisko i imię badanego.............................................................................................. M K
Nazwisko i imię badanego.............................................................................................. M K
PESEL i data urodzenia.................................................................................................................
PESEL i data urodzenia.................................................................................................................
Adres: ul.........................................................................................nr domu...................................
Adres: ul.........................................................................................nr domu...................................
kod ..................miejscowość..............................................................tel.........................................
kod ..................miejscowość..............................................................tel.........................................
Materiał pobrany od:
- chorego
- ozdrowieńca
- osoby ze styczności
- nosiciela
- zdrowego
Materiał pobrany od:
- chorego
- ozdrowieńca
- osoby ze styczności
- nosiciela
- zdrowego





Rodzaj materiału:
kał

Dzień choroby:
krew

Które badanie:
pmr

wymaz z ……………...
inny …………………..





Rodzaj materiału:
kał

Dzień choroby:
krew

Które badanie:
pmr

wymaz z ……………...
inny …………………..
Istotne dane kliniczne pacjenta ……………………………………………………………………………..
Istotne dane kliniczne pacjenta ……………………………………………………………………………..
Data i godzina pobrania materiału ………………………………………………………………………….
Data i godzina pobrania materiału ………………………………………………………………………….
Dane osoby pobierającej materiał …………………………………………………………………………..
Dane osoby pobierającej materiał …………………………………………………………………………..
ZAKRES BADAŃ DO WYKONANIA:
ZAKRES BADAŃ DO WYKONANIA:
1. ...............................................................................................
1. ...............................................................................................
Wykonanie antybiogramu:
 tak
Tryb wykonywania badania:
 cito
Miejsce przesłania sprawozdania z badania lub dane osoby upoważnionej do odbioru
…………………..……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Wykonanie antybiogramu:
 tak
Tryb wykonywania badania:  cito
Miejsce przesłania sprawozdania z badania lub dane osoby upoważnionej do odbioru
…………………..……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Zlecenie to jest równoznaczne ze zobowiązaniem finansowym do pokrycia kosztów badania.
Klient zgadza się na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zlecenia zgodnie
z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926)
Zlecenie to jest równoznaczne ze zobowiązaniem finansowym do pokrycia kosztów badania.
Klient zgadza się na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zlecenia zgodnie
z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926)
......................................................................
(Pieczątka firmowa Klienta /jeśli dotyczy)
….……………………………................................
(Podpis lub/i pieczątka klienta lub osoby upoważnionej
do zlecenia badania – lekarza kierującego)
Data i godzina dostarczenia próbki do Oddziału ChZZ...................................................................................
numer klienta/numer próbki/kod próbki
......................................................................
(Pieczątka firmowa Klienta /jeśli dotyczy)
….……………………………................................
(Podpis lub/i pieczątka klienta lub osoby upoważnionej
do zlecenia badania – lekarza kierującego)
Data i godzina dostarczenia próbki do Oddziału ChZZ...................................................................................
numer klienta/numer próbki/kod próbki
1. ChZZ ................../................./......................../2016
1. ChZZ ................../................./......................../2016
2. ChZZ ................../................./......................../2016
2. ChZZ ................../................./......................../2016
3. ChZZ ................../................./......................../2016
3. ChZZ ................../................./......................../2016
Uwagi pracownika przyjmującego próbki:................................................................................................................................................
Uwagi pracownika przyjmującego próbki:................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………
…………………………………………
Podpis pracownika przyjmującego próbki
 - zaznaczyć właściwy lub uzupełnić dane
Podpis pracownika przyjmującego próbki
 - zaznaczyć właściwy lub uzupełnić dane