“Wymiana 2 kotłów węglowych na 1 kocioł gazowy kondensacyjny

Załącznik nr 4b – wzór oświadczenia o uprawnieniach osób uczestniczących w wykonywaniu
zamówienia
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
“Wymiana 2 kotłów węglowych na 1 kocioł gazowy kondensacyjny na os. XXX-lecia
PRL w Miechowie – Pawilon handlowy – w ramach programu KAWKA 2”.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego
ZP.271.6.16
1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miechów
Urząd Gminy i Miasta Miechów
ul. Sienkiewicza 25
32-200 Miechów
WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
1
2
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Stosownie do treści art. 22 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień
publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 poz. 2164) w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego na wykonanie zadania pn.:
“Wymiana 2 kotłów węglowych na 1 kocioł gazowy kondensacyjny na os. XXX-lecia PRL w Miechowie –
Pawilon handlowy – w ramach programu KAWKA 2”.
w charakterze Kluczowych Specjalistów w wykonywaniu zamówienia uczestniczyć będą osoby
posidające wymagane w części IV SIWZ pkt.3 uprawnienia .
Podpis(y):
l.p.
1.
2.
Nazwa(y)
Wykonawcy
(ów)
Nazwisko i imię
Podpis(y)
osoby (osób)
osoby(osób)
upoważnionej(ych) upoważnionej(ych)
do podpisania
do podpisania
niniejszej Oferty
niniejszej Oferty
w imieniu
w imieniu
Wykonawcy(ów)
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy
(ów)
Miejscowość
i data