KWESTIONARIUSZ OSOBOWY STUDENTA

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY STUDENTA
uczestniczącego w Projekcie
INNOWACYJNY NAUCZYCIEL W SZKOLE XXI WIEKU
Szanowni Paostwo
Prosimy o wypełnienie niniejszego kwestionariusza osobowego. Uzupełnienie go jest jednym z
wymogów niezbędnych do zakwalifikowania Pani/Pana do udziału w Projekcie.
Zakres danych
Dane osobowe
Dane
kontaktowe
Dane
dotyczące
obranych
studiów
Lp.
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Pesel
Płed
Opieka nad dziedmi do lat 7 lub opieka
nad osoba zależną
Adres zameldowania
Kod pocztowy, miejscowośd
Ulica /nr domu/ nr lokalu
Województwo
Adres do korespondencji (wpisad, jeśli
jest inny niż zameldowania)
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
Rok rozpoczęcia studiów
Nr albumu
Rok studiów
Specjalnośd nauczycielska:
º K
O TAK
o
o
o
o
º M
O NIE
Filologia polska
Filologia angielska
Filologia germaoska
Kształcenie zintegrowane
Oświadczam, że:
1. Dane umieszczone w kwestionariuszu są aktualne i prawdziwe oraz odpowiadają stanowi faktycznemu.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
2. Zostałam/łem poinformowana/y o prawie dostępu do swoich danych i możliwości ich poprawiania.
Zobowiązuję się do przekazywania w Biurze Projektu informacji o wszelkich zmianach dotyczących
przedstawionych danych, a zaistniałych w czasie realizacji Projektu.
3. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez
Paostwową Wyższą Szkołę Zawodową w Elblągu dla potrzeb rekrutacji, realizacji, monitorowania i
ewaluacji projektu pt. INNOWACYJNY NAUCZYCIEL W SZKOLE XXI WIEKU.
4. Moje dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w
celu realizacji zadao związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach POKL.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
………………………………
miejscowośd i data
………………………………………….
czytelny podpis studenta