Zgody i dyspozycje dotyczące opłacania składki

Zgody i dyspozycje dotyczące opłacania
składki ubezpieczeniowej drogą elektroniczną
1. Dane Ubezpieczającego (prosimy o wpisanie wszystkich poniższych danych)
Numer PESEL
KRS / REGON*
Numer dowodu
osobistego / paszportu
Data ważności
dowodu osobistego / paszportu
D
D
M
M
R
R
R
R
Nazwisko i imię /
Nazwa osoby prawnej
Aktualny adres
korespondencyjny
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr mieszkania
* Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą prawną.
2. Dane kontaktowe
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
3. Numery Wniosków / Umów*
* Prosimy wpisać numery Wniosków / Umów z MetLife TUnŻiR S.A., których dotyczą niniejsze zgody.
4. Opłacanie składki ubezpieczeniowej drogą elektroniczną
Wyrażam zgodę na świadczenie usług drogą elektroniczną przez MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna
(MetLife TUnŻiR S.A.) przy użyciu udostępnionego przeze mnie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej, na zasadach określonych
w Regulaminie świadczenia usług Telefonicznego Systemu Informacyjnego oraz Portalu Internetowego e-klient, oraz w Regulaminie płatności
elektronicznych MetLife, za pośrednictwem telefonu i systemu IVR oraz przy użyciu Internetu:
a) w zakresie informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem łączących mnie z Towarzystwem umów ubezpieczenia
Wyrażam zgodę
Tak
b) w zakresie informacji handlowych oraz informacji marketingowych
Wyrażam zgodę
Tak
Wyrażam zgodę na opłacanie składek ubezpieczeniowych za ubezpieczenie zawarte z MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji
Spółka Akcyjna (MetLife TUnŻiR S.A.) drogą elektroniczną.
Przyjmuję do wiadomości, iż w takim przypadku nie będę otrzymywać od MetLife TUnŻiR S.A. papierowego blankietu na wpłatę składki,
a jedynie wiadomość e-mail z informacją, iż płatności można autoryzować na stronie internetowej MetLife.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku gdy płatności będą regulowane drogą elektroniczną, wezwania do zapłaty składki będę
otrzymywać drogą elektroniczną.
Niniejsza zgoda może zostać cofnięta poprzez złożenie odpowiedniej dyspozycji: drogą telefoniczną w Telefonicznym Centrum Informacji
MetLife, poprzez autoryzację numerem PIN lub pocztą, poprzez wysłanie informacji na adres: MetLife TUnŻiR S.A., Departament Obsługi Klienta,
ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa. Zgoda dotyczy wyłącznie umów wskazanych w punkcie 3 niniejszego formularza i nie dotyczy innych
umów zawartych z MetLife TUnŻiR S.A.
Wyrażam zgodę
Tak
Wyrażam zgodę
Tak
Wyrażam zgodę na cykliczne obciążanie mojej karty płatniczej kwotą składki na rzecz MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji
Spółka Akcyjna (MetLife TUnŻiR S.A.) w datach kolejnych terminów płatności składki, zgodnych z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, którego
dotyczy dana płatność. Przyjmuję do wiadomości, iż w takim przypadku moja karta płatnicza zostanie obciążona kwotą składki
ubezpieczeniowej. Niniejsza zgoda może zostać cofnięta drogą telefoniczną w MetLife TUnŻiR S.A. lub pisemnie poprzez wysłanie informacji na
adres Towarzystwa – MetLife TUnŻiR S.A., Departament Obsługi Klienta, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa. Zgoda dotyczy wyłącznie
umów wskazanych w punkcie 3 niniejszego formularza i nie dotyczy innych umów zawartych z MetLife TUnŻiR S.A.
5. Odwołanie zgody na opłacanie składek drogą elektroniczną i/lub na cykliczne obciążanie karty płatniczej
kwotą składki
Odwołuję zgodę na opłacanie składek ubezpieczeniowych za ubezpieczenie zawarte z MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji
Spółka Akcyjna (MetLife TUnŻiR S.A.) drogą elektroniczną.
Odwołuję zgodę
Odwołuję zgodę na cykliczne obciążanie mojej karty płatniczej kwotą składki na rzecz MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji
Spółka Akcyjna (MetLife TUnŻiR S.A.) w datach kolejnych terminów płatności składki, zgodnych z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, którego
dotyczy dana płatność.
Odwołuję zgodę
Przyjmuję do wiadomości, iż zasady dokonywania płatności elektronicznych zawarte są w Regulaminie płatności elektronicznych, który jest dostępny na stronie internetowej
Towarzystwa.
Podpis Ubezpieczającego
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr. KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlife.pl
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
© MetLife TUnŻiR S.A., 2015 PEANUTS © 2015 Peanuts Worldwide
WS64-B15
Miejscowość i data