dddddddddddd - Gimnazjum Nasielsk

.................................……….dnia………………2011
………………………………………………………………
Imiona i nazwisko ucznia
………………………………………..
Pieczęć podłużna szkoły podstawowej
PODANIE O PRZYJĘCIE
DO PUBLICZNEGO GIMNAZJUM Nr 1
IM. KONSTYTUCJI 3 MAJA
ul. Staszica 1
05-190 Nasielsk
Data i miejsce urodzenia ucznia……………………………………………………………………………………………….
(zgodne z wyciągiem aktu urodzenia)
PESEL ucznia
000000000000
Adres zamieszkania ucznia…………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania ucznia……………………………………………………………………………………
Imiona i nazwisko matki (prawnej opiekunki)………………………………………………………………
Adres zamieszkania matki (prawnej opiekunki)…………………………………………………………….
Telefon kontaktowy matki (prawnej opiekunki)…………………………………………………………….
Miejsce pracy matki (prawnej opiekunki)……………………………………………………………………
(nazwa i adres)
Imiona i nazwisko ojca (prawnego opiekuna) ……………………………………………………………….
Adres zamieszkania ojca (prawnego opiekuna) ……………………………………………………………..
Telefon kontaktowy ojca (prawnego opiekuna)……………………………………………………………..
Miejsce pracy ojca (prawnego opiekuna)……………………………………………………………………
(nazwa i adres)
Rejonowym gimnazjum dla ucznia jest Gimnazjum (podać adres)……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
• Czy uczeń/uczennica posiada orzeczenie i opinie Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej?
0 -TAK
0 - NIE
• Czy uczeń/uczennica posiada orzeczenie ustalające stopień niepełnosprawności wydany przez Powiatowy lub
Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności?
0 -TAK
0 - NIE
•
Wybór języków do realizacji w Gimnazjum - zaznacz jeden
język angielski - obowiązkowy
język rosyjski
0
język francuski
0
język niemiecki
0
• Czy uczeń/uczennica chciałby/chciałaby uczęszczać do klasy sportowej?
0-TAK
0- N I E
…………………………………………..
Podpis rodziców (prawnych opiekunów)
……...……………………………………
Podpis kandydata
Wypełnia szkoła podstawowa:
Dyrektor Szkoły Podstawowej w ……………………………………………………………………….………….stwierdza,
że w roku szk. 2010/2011…………………………………………………………………………….jest uczniem/uczennicą
klasy VI.
Uczeń/uczennica otrzymał/a w szkole podstawowej następujące wyróżnienia: dyplomy, nagrody, jest laureatem, finalistą
konkursów wojewódzkich (podać przedmiot):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uczeń/uczennica otrzymał/a w kl. VI następujące oceny za I semestr w roku szk. 2010/2011
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Przedmiot
Ocena
Religia
Język polski
Język angielski
Język ..........
Przyroda
Matematyka
Historia
Plastyka
Muzyka
Wychowanie fizyczne
Zachowanie
Predyspozycje, uzdolnienia, zainteresowania:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..………………………………
Podpis wychowawcy klasy
…..………..………………………..
Podpis dyrektora szkoły
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Publicznego Gimnazjum Nr 1 w Nasielsku z przeznaczeniem do
wykorzystania ich wyłącznie w celach związanych z pracą szkoły oraz ich przetwarzanie zgodnie z treścią Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133? poz. 883 ) z późn. zmianami.
Załączniki:
a) świadectwo ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenie ze sprawdzianu klas VI
b) 1 fotografia (legitymacja szkolna).
ZAŁĄCZNIK DO PODANIA
1. Chciałbym uczęszczać do klasy o profilu:
ogólnym
lingwistycznym z elementami kulturowo-multimedialnymi,
ze zwiększoną liczbą godzin z języka angielskiego i francuskiego
teatralnym ze zwiększoną liczbą godzin języka polskiego
sportowym ( ze zwiększoną do 10 godz. liczbą realizowanych zajęć sportowym)
- piłka nożna
- siatkówka
specjalnym zgodnie z potrzebami edukacyjnymi uczniów;
wyrównawczym ( z dodatkowymi zajęciami wyrównawczymi z przedmiotów
objętych egzaminem gimnazjalnym)
2. Wychowanie fizyczne - zajęcia pozalekcyjne do wyboru:
piłka nożna
piłka ręczna
piłka siatkowa
lekka atletyka
3. Będę uczęszczać na zajęcia:
z religii
z etyki
4. Chciałbym realizować zajęcia praktyczno-techniczne
kulinarne
krawieckie
modelarskie
fotograficzne
wychowanie komunikacyjne
5. Chciałbym realizować zajęcia artystyczne:
zajęcia wokalne
zajęcia plastyczne – malarskie
zajęcia graficzne
zajęcia dekoracyjne
chór