Załącznik nr 1

Załącznik nr 1
....................................., dnia ...... - ...... – 20..... r.
(miejscowość)
Komisarz wyborczy
w/we ………………….
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców
zamierzającego zgłaszać kandydatów tylko w jednej gminie
niebędącej miastem na prawach powiatu
Jako pełnomocnik wyborczy zawiadamiam, że w dniu ....... - ....... - 20.....r., niżej wymienieni
obywatele mający prawo wybierania utworzyli Komitet Wyborczy Wyborców w celu zgłaszania
kandydatów w wyborach do rady gminy (miejskiej, miasta), zarządzonych na dzień 16 listopada
2014 r.
Nazwa komitetu
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców zawiera wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców” oraz nazwę komitetu wyborczego lub skrót jego
nazwy odróżniające się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów wyborczych. Nazwa i skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców muszą
być różne od nazw lub skrótu nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru, prowadzonych przez właściwy
organ.
Skrót nazwy komitetu
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może zawierać wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców” i skrót
nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego lub litery „KWW” i nazwę lub skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego. Skrót nazwy może
składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może być taki sam jak nazwa tego
komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje.
Wykaz osób wchodzących w skład komitetu wyborczego
Drugie imię
Nazwisko
1. Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
2.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Ulica
Powiat
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL*
Drugie imię
Województwo
Nazwisko
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Numer ewidencyjny PESEL*
Strona nr ...
3.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Drugie imię
Województwo
4.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Numer ewidencyjny PESEL*
Nazwisko
Powiat
Województwo
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL*
Nazwisko
Powiat
Gmina
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Nr
lokalu
Drugie imię
Ulica
...
Poczta
-
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Gmina
Drugie imię
Ulica
5.
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
Nazwisko
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL*
Drugie imię
Województwo
Powiat
Gmina
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
Nazwisko
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL*
Adres siedziby komitetu wyborczego
Województwo
Powiat
Ulica
Nr
domu
Miejscowość
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Adres e-mail
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Numer
telefaksu
Spośród osób wchodzących w skład komitetu wyborczego
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano
Imię
Adres
zamieszkania:
Drugie imię
Powiat
Ulica
Nazwisko
Miejscowość
Gmina
Nr
domu
Nr
lokalu
Poczta
Kod
pocztowy
Numer ewidencyjny
PESEL*
Numer
telefonu
Adres e-mail
Numer
telefaksu
-
Strona nr ...
Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydatów do Rady ……………………………………
(nazwa organu)
Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki:
oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego,
oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz o spełnieniu przez niego wymogów, o których mowa
w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,
Pełnomocnik Wyborczy
Komitetu Wyborczego Wyborców
.........................................................
(podpis)
........................., dnia ......- .......- 2014 r.
* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego
dokumentu stwierdzającego tożsamość
Strona nr ...